2016年1月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

1、2016年1月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件高血壓腦出血的護理常規(guī) 主講：一、病因有些誘因可導(dǎo)致血壓突然升高，如：劇烈運動、情緒波動、咳嗽排便等，也可無明顯誘因而在休息、睡眠等安靜狀態(tài)下發(fā)病。部分病人可有一定的先兆。起病突然，進展迅速，多數(shù)是劇烈頭痛、嘔吐，很快出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多數(shù)有意識障礙，輕者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癲癇發(fā)病或大小便失禁為首發(fā)癥狀。常有對側(cè)偏癱和偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球出血可有失語。如病程進展快，發(fā)生腦疝，會出現(xiàn)肌張力增高，病理征陽性等相應(yīng)表現(xiàn)。眼底可有視網(wǎng)膜出血或視盤水腫，瞳孔可不等大，雙側(cè)縮小或散大，呼吸深大，節(jié)律不規(guī)則，脈搏徐緩有力，血壓升高，體溫

2、升高，部分病人可有急性消化道出血嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物。按出血部位不同，可有不同的臨床特點。二、臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)出血 是腦出血最常見部位，主要臨床表現(xiàn)除了頭痛嘔吐、意識障礙等一般障礙外，因內(nèi)囊受壓或破壞出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，即所謂的“三偏”征象。優(yōu)勢半球出血可有失語表現(xiàn)。2、丘腦出血 約占腦出血的10%-15%。丘腦出血的源動脈為供應(yīng)丘腦的穿動脈。當(dāng)血腫較小且局限在丘腦本身時，可出現(xiàn)嗜睡及表情淡漠，對側(cè)偏身感覺障礙，如病變累及腦干背側(cè)，可出現(xiàn)雙眼向上凝視、瞳孔大小不等。累及內(nèi)囊可有不同程度“三偏”，下丘腦出血可出現(xiàn)高熱、昏迷、脈搏加快、血壓升高級內(nèi)環(huán)境紊亂等。3、腦干出血 腦橋出

3、血約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當(dāng)危重，臨床表現(xiàn)為起病急驟，突發(fā)劇烈頭痛嘔吐，可立即出現(xiàn)意識障礙，迅速深昏迷狀態(tài)，針尖樣瞳孔是橋腦出血的特征性改變?？沙霈F(xiàn)四肢癱瘓，還可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)中樞性頑固高熱和呼吸節(jié)律紊亂等，預(yù)后極差。4、小腦出血 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈嘔吐、枕部疼痛，眩暈及因共濟失調(diào)而摔倒，查體可有頸項強直，眼球震顫及構(gòu)音不清。出血量大，可致四腦室受壓或出血破入四腦室導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，可使顱內(nèi)壓迅速增高，導(dǎo)致枕骨大孔疝，嚴(yán)重者迅速死亡。5、腦室出血 主要臨床表現(xiàn)為腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)受阻引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，以及出血部位腦組織損傷或受壓引

4、起的神經(jīng)功能障礙。癥狀輕重與出血量關(guān)系密切。輕者可只有頭痛嘔吐，重者除劇烈頭痛、頻繁嘔吐外，還有昏迷、抽搐、高熱、瞳孔變化等表現(xiàn)。三、護理評估1.詢問病人起病的情況。2.觀察神志、瞳孔及生命體征的情況。3.評估有無神經(jīng)功能受損。4.了解既往史及用藥情況。5.評估病人的心理狀態(tài)。6.了解實驗室檢查情況。四、病情觀察1. 意識狀態(tài)及瞳孔的觀察 意識反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，是判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)。意識狀態(tài)可按清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的傳統(tǒng)方法判斷，如病人昏迷程度逐漸加深，或轉(zhuǎn)清過程中意識障礙突然加重，需警惕再出血的可能。觀察瞳孔變化是腦出血病人病情觀察的又一重要手段。通過觀察瞳

5、孔大小、形狀是否對稱、對光反射情況來判定腦損傷程度和可能存在的問題。一般1 h2 h觀察1次，危重者15 min30 min觀察1次，并做好記錄。如瞳孔進行性散大、呼吸不規(guī)則、脈搏微弱、血壓不穩(wěn)定時，均提示預(yù)后不良。如出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍或消失，眼球位置異常，說明血腫使該側(cè)動眼神經(jīng)受壓迫，引起腦疝側(cè)瞳孔散大，這也提示病人病情危重，出血量較大，應(yīng)立即與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予相應(yīng)處理。2. 生命體征觀察 密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。腦出血病人的高熱為中樞熱，這是由于丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致。體溫高達39 以上，甚至達40 41 。軀干體溫高，四肢體溫低，汗腺分泌減少或無汗，藥物

6、降溫效果差，主要靠物理降溫，采用頭部冰枕、乙醇擦浴、冰帽、冰毯等，必要時采用亞冬眠或冬眠療法，其目的在于阻止高熱對腦細胞及機體其他臟器的進一步損傷。密切觀察脈搏變化，如脈搏緩慢或突然增快，有再出血的可能，要立即向醫(yī)生報告，及時進行處理。觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度。腦出血病人的血壓一般比平時高，這是因為顱內(nèi)壓增高時為了保障腦組織供血的代償反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也下降，因此一般不使用降壓藥物。但持續(xù)的高血壓可使腦水腫惡化，收縮壓超過200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物。維持血壓在一定穩(wěn)定水平，過高可能引起再出血，過低則大腦供血供氧不足導(dǎo)

7、致腦水腫。因此病人出現(xiàn)血壓驟升或驟降、心率過快或過低、呼吸頻率、節(jié)律異常等腦疝先兆，及時通知醫(yī)生對癥處理。3. 腦疝的觀察 腦出血后，由于腦實質(zhì)內(nèi)突然出現(xiàn)了血腫的占位效應(yīng)，可使腦室受壓，結(jié)構(gòu)移位，顱內(nèi)壓增高，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔改變、意識障礙加重，這是腦疝的前驅(qū)癥狀，護士應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用脫水藥物20%甘露醇200 mL靜脈輸注，30 min內(nèi)滴完。輸入后觀察病人尿量，如4 h內(nèi)尿量少于200 mL要慎用或停用。可將甘露醇減量與呋塞米或甘油果糖交替使用。為防止嘔吐物誤吸造成窒息，頭應(yīng)偏向一側(cè)。五、護理措施1.

8、維持或穩(wěn)定病人生命功能、防止顱內(nèi)再出血及腦疝發(fā)生（出血性腦血管?。┗蜻M一步改善腦部缺血區(qū)的血液供應(yīng)（缺血性腦血管病）。對神志清醒病人做好心理護理，減輕病人焦慮、悲觀的情緒。2.密切觀察生命體征、意識及瞳孔的變化，觀察腦出血病人是否有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，或腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫，進而顱內(nèi)壓增高的癥狀。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈快速滴人甘露醇等脫水劑以降低顱內(nèi)壓，避免腦疝的形成。3.腦出血病人應(yīng)絕對臥床休息，發(fā)病2448小時內(nèi)避免搬動病人，病人側(cè)臥位，頭部稍抬高，防止顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床4周，限制探視，一切護理操作均應(yīng)輕柔，并頭置冰袋，可防止繼

9、續(xù)腦出血。腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低均應(yīng)及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行治療。4.補充營養(yǎng) 急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食，24小時后如病情平穩(wěn)可行鼻飼流質(zhì)飲食。每次鼻飼前應(yīng)抽吸胃液觀察有無顏色改變，如發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，應(yīng)高度重視并及時通知醫(yī)生進行處理。同時鼻飼液體溫度以不超過30為宜，每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據(jù)尿量調(diào)整液體及電解質(zhì)，保持體液及電解質(zhì)平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。意識清醒后如無吞咽困難，可撤掉胃管，酌情給予易吞咽軟食。注意口腔衛(wèi)生，防止感染。進食時病人取坐位或高側(cè)臥位（健側(cè)在下），進食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。5.生活護理 由于肢體癱瘓、臥床等原因，病人自理能力缺陷，應(yīng)協(xié)助病人進食洗漱，防止嗆咳，做好大小便護理，預(yù)防便秘。6.促進病人肢體功能恢復(fù) 急性期應(yīng)絕對臥床休息，每2小時翻身1次，以避免局部皮膚受壓。癱瘓肢體保持功能位置，進行關(guān)節(jié)按摩及被動運動以免肢體廢用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就應(yīng)進行