一例PICC導(dǎo)管體外斷裂后進(jìn)入肺動(dòng)脈的急救處理及護(hù)理

1、一例 PICC 導(dǎo)管體外斷裂后進(jìn)入肺動(dòng)脈的急救處理及護(hù)理 摘要 對(duì) 1 例經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)斷裂移位至肺動(dòng)脈內(nèi)的患者行右側(cè)股靜脈穿刺， 置入 5F- PIG導(dǎo)管及導(dǎo)絲， 先將 PICC 的一端拉入下腔靜脈內(nèi)， 再置入鵝頸抓撲器抓取 PICC導(dǎo)管， 自血管鞘拉出體外。PICC 成功取出， 穿刺點(diǎn)局部加壓、包扎，穿刺處無(wú)出血、 感染等并發(fā)癥。 關(guān)鍵詞 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管; 導(dǎo)管斷裂; 肺動(dòng)脈；急救處理經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted central catheters，PICC)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在 PICC 置入和維

2、護(hù)過(guò)程中，可能發(fā)生一些并發(fā)癥，其中導(dǎo)管斷裂滑脫入靜脈內(nèi)是 PICC 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，斷裂的發(fā)生率為 0 67% 3 5% 1 。斷裂的導(dǎo)管可變成栓子漂移至心臟或肺動(dòng)脈系統(tǒng)，出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速等癥狀。如得不到及時(shí)、有效的治療，病死率高達(dá) 50% 2 ， 嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本文報(bào)道 1 例導(dǎo)管斷裂后進(jìn)入肺動(dòng)脈的病例， 經(jīng)急救處理后， 患者痊愈出院， 現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1 臨床資料患者， 女性， 32 歲， 確診脾T細(xì)胞淋巴瘤2年余，返院化療。患者于 2014年 3 月 10日從右手肘正中靜脈置入導(dǎo)管。選用美國(guó)巴德公司的 Gros-hong PICC(三向瓣膜式導(dǎo)管)， 體內(nèi)

3、留置 44cm， X 線攝片顯示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下 1/3 處。置管后進(jìn)行過(guò)4次化療，2014年 10月 21日該患者返院導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，揭開(kāi)輔料發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，體外斷端約有3厘米，導(dǎo)管植入口已閉合，立即囑患者臥床休息， 穿刺側(cè)上肢腋部扎止血帶， 并囑患肢制動(dòng);患者意識(shí)清楚， 自訴今日多次出現(xiàn)咳嗽，胸部不適癥狀。用平車(chē)將患者推至放射科行胸部 X 線攝片， 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管殘端一端在左肺動(dòng)脈另一端在右肺動(dòng)脈，中間盤(pán)繞。導(dǎo)管隨時(shí)可能隨血流漂流堵塞肺動(dòng)脈， 誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞， 導(dǎo)致窒息或猝死， 遂急診至介入手術(shù)室行肺動(dòng)脈內(nèi)異物取出術(shù)。操作方法:通過(guò)右心房、 右心室至肺動(dòng)脈造影， 明確導(dǎo)管滑落位置;采用 5F-

4、 PIG 導(dǎo)管將 PICC 勾繞， 移出心臟;緩慢拉至下腔靜脈下端，用直徑 20 mm 的 EV3“鵝頸” 式抓捕器套件(AmplatzGoose Neck Snare and Kit， 美國(guó))固定 PICC 一側(cè)， 將抓捕器與 PICC 緩慢拉出;取出 PICC(圖 1)。術(shù)后患者意識(shí)清楚， 心率70 80 次/min， 穿刺點(diǎn)無(wú)出血、 感染等并發(fā)癥。注: A 斷裂的 PICC 移位至肺動(dòng)脈; B 用 5F- PIG 導(dǎo)管將 PICC 導(dǎo)管勾繞， 移出心臟; C 用 EV3 抓捕器將 PICC 從下腔靜脈取出; 用 EV3抓捕器取出 PICC。圖 1 取出 PICC 的操作過(guò)程2 護(hù)理導(dǎo)管斷

5、裂滑脫是 PICC 置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管自體外斷裂后， 護(hù)士長(zhǎng)立即上報(bào)科主任，逐漸上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部立即組織心內(nèi)科及血管外科專家會(huì)診，將患者推至介入導(dǎo)管室進(jìn)行導(dǎo)管取出術(shù)。2.1 心理護(hù)理 PICC導(dǎo)管斷裂是一種較少見(jiàn)的并發(fā)癥,病人因恐慌而產(chǎn)生焦慮,責(zé)任護(hù)士在與病人接觸過(guò)程中,本著關(guān)心、真誠(chéng)的態(tài)度,多與病人交談,鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的想法;責(zé)任護(hù)士陪伴在其身邊,針對(duì)病人的疑問(wèn),采用通俗易懂的語(yǔ)言給予解答;責(zé)任護(hù)士向其介紹需采取的手術(shù)方法以及需配合的要點(diǎn)等。2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)用物準(zhǔn)備:準(zhǔn)備手術(shù)中所需導(dǎo)管及用物,如穿刺鞘、導(dǎo)管絲等;搶救物品準(zhǔn)備:常規(guī)備齊各種搶救藥品,檢查各種搶救設(shè)備使之處于

6、良好狀態(tài);病人準(zhǔn)備:急診介入手術(shù)需檢查心電圖、出凝血時(shí)間和病人雙側(cè)腹股溝備皮。2.3 術(shù)中護(hù)理 提供術(shù)中所需各種導(dǎo)管及用物。密切觀察病人意識(shí)及生命體征變化。2.4 術(shù)后護(hù)理 生命體征的監(jiān)測(cè):心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓等。血管并發(fā)癥的預(yù)防和觀察:預(yù)防傷口局部出血、血腫及血管栓塞。術(shù)后傷口加壓包扎6h8h,解除壓力后可在床上翻身,術(shù)后24h后方可下床活動(dòng)。加壓期間術(shù)側(cè)肢體保持伸直位,大小便及咳嗽時(shí)用手壓住傷口,以防出血。密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)狀況及有無(wú)肢體疼痛、麻木、腫脹等血管栓塞現(xiàn)象。飲食及用藥指導(dǎo):病人術(shù)畢回病房后,生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)少量半流質(zhì)飲食,但不宜過(guò)飽。遵醫(yī)囑使用肝素抗凝血

7、和抗生素治療。3 體會(huì)本病例斷裂導(dǎo)管脫落到肺動(dòng)脈雖被成功取出,但同時(shí)提示我們?nèi)粘?dǎo)管的維護(hù)和對(duì)病人及家屬健康教育中還需要進(jìn)一步重視。下面從置管及維護(hù)、護(hù)理、健康教育等方面討論如何預(yù)防和避免斷管發(fā)生。導(dǎo)管質(zhì)量:在靜脈穿刺前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管質(zhì)量,包括長(zhǎng)度、脆性、有無(wú)漏孔,用生理鹽水做導(dǎo)管通暢試驗(yàn),盡快、盡早發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)管破損的征兆,采取積極措施,預(yù)防和避免導(dǎo)管斷裂情況發(fā)生。置管:穿刺過(guò)程中如果穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利損傷導(dǎo)管、撤導(dǎo)絲時(shí)損傷導(dǎo)管、送管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管、插管不當(dāng)使導(dǎo)管扭曲打折等都可導(dǎo)致導(dǎo)管因病人肢體活動(dòng)過(guò)度而斷裂。插管過(guò)程中如果使用75%乙醇可使導(dǎo)管脆性增加,加速導(dǎo)管老化,增加斷管的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在臨床給

8、病人穿刺點(diǎn)局部消毒、換藥時(shí)多采用5%聚維酮碘溶液(含有效碘0.5%)。固定:膠布不正確固定(如有膠帶纏繞導(dǎo)管)或換藥不當(dāng)?shù)?用膠布固定導(dǎo)管時(shí),過(guò)多的膠布撕扯會(huì)導(dǎo)致?lián)Q藥時(shí)牽拉導(dǎo)管外移,甚至采用銳器幫助去除膠布,可能會(huì)引起導(dǎo)管出現(xiàn)微小裂口,極可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂移位至心臟。固定時(shí),要求透明敷貼覆蓋整個(gè)體外的導(dǎo)管,體外導(dǎo)管呈“S”型,尤其是導(dǎo)管連接器處不打折、扭曲,更換敷貼時(shí)需改變導(dǎo)管原固定形狀呈相反方向,以減少導(dǎo)管斷裂。沖管:每次輸完藥液,尤其是輸注一些刺激性強(qiáng)、高黏滯性的藥物,如50%葡萄糖、脂肪乳、長(zhǎng)春新堿等化療藥后應(yīng)用6mL8mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,正壓封管。臨床操作時(shí)必須采用10mL以上注

9、射器,如果沖管時(shí)阻力過(guò)大,應(yīng)及時(shí)查找原因,切不可強(qiáng)行推注。因?yàn)楦邏毫ψ⑸洳僮髦率┘釉诠鼙诘膲毫^(guò)大易致導(dǎo)管斷裂,所以行輔助檢查如CT注射顯影劑時(shí)切勿從PICC管注入,使用輸液泵施加壓力時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明來(lái)調(diào)整輸液泵的壓力 3 。健康宣教:置管前必須向病人及家屬解釋整個(gè)操作的過(guò)程和置管的風(fēng)險(xiǎn),簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。置管后對(duì)病人及家屬做好關(guān)于導(dǎo)管日常維護(hù)及注意事項(xiàng)等知識(shí)的宣教,尤其是對(duì)術(shù)側(cè)肢體日?；顒?dòng)的指導(dǎo),囑病人術(shù)肢切勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),例如打球、提重物、大幅度運(yùn)動(dòng)、游泳等 4 。建立監(jiān)測(cè)檔案內(nèi)容為:姓名、日期、置管長(zhǎng)度、穿刺側(cè)臂圍周徑、外留導(dǎo)管長(zhǎng)度。出院前教會(huì)病人及家屬觀察及填寫(xiě)監(jiān)測(cè)檔案,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)回院請(qǐng)護(hù)士進(jìn)行