婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀知情同意書

1、婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀使用同意書填表日期： 年 月 日產(chǎn)婦姓名年齡身份證號碼產(chǎn)婦電話服務地點服務介紹1、 婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀作為非藥物、無創(chuàng)傷分娩鎮(zhèn)痛設備，通過神經(jīng)科學原理，可以一定程度上降低產(chǎn)婦產(chǎn)時疼痛感，減輕產(chǎn)婦分娩痛苦。婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀的操作需要由專業(yè)導樂師操作，對產(chǎn)婦實施“一對一”的操作；2、 導樂服務，即在產(chǎn)時陪伴產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦提供人性化陪護；產(chǎn)婦知情選擇1、 我的導樂師已告知我婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀的功效，婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀對分娩鎮(zhèn)痛有一定效果，但不排除由于我的個體差異，會有鎮(zhèn)痛效果不明顯的情況發(fā)生；2、 我理解導樂師的工作內(nèi)容，是陪護我度過生產(chǎn)過程；3、 我理解在產(chǎn)時，應當根據(jù)

2、醫(yī)囑采取醫(yī)療手段，以保障我本人與胎兒的安康；4、 我理解婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀使用收費標準為： 元/人，導樂服務的收費標準為： 元/人，兩項收費合計為 元/人；5、 我自愿選擇婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀及導樂服務。6，有以下癥狀者慎用：多胎妊娠者，疤痕子宮者，過敏性皮膚者。7，有以下禁忌癥產(chǎn)婦禁用：體內(nèi)植入心臟起搏等電子醫(yī)療器械者，心臟病，心血管疾病者，嚴重過敏性皮膚病患者，有精神病史者。產(chǎn)婦簽名： 簽名日期： 年 月 日產(chǎn)婦家屬簽名： 簽名日期： 年 月 日導樂師登記我已告知產(chǎn)婦及其家屬本知情同意書之內(nèi)容，并在產(chǎn)婦及家屬自愿選擇情況下實施婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀鎮(zhèn)痛與導樂服務。服務時間： 年 月 日 時

3、 分至 年 月 日 時 分。鎮(zhèn)痛效果記錄：效果顯著 效果良好 效果不明顯導樂師簽名： 簽名日期： 年 月 日 婦產(chǎn)科鎮(zhèn)痛電子治療儀臨床記錄 姓名 年齡 住院號分娩方式 孕 產(chǎn) 孕周鎮(zhèn)痛開始時間：時分 , 宮口開至cm終止鎮(zhèn)痛時間：時分，終止鎮(zhèn)痛時宮口開至cm是否中途更換鎮(zhèn)痛方法：是 否疼痛分級（VAS） 疼痛分級宮口（cm）無痛極痛鎮(zhèn)痛前012345678910min后012345678910min后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910hmin后012345678910胎兒娩出時間時分催產(chǎn)素使用： 是 否 ，使用時宮口擴張cm普貝生引產(chǎn)： 是 否 , 使用時宮口擴張cm