重大手術(shù)報(bào)告分析匯總制度

1、.峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告分析匯總制度為確保我院重大手術(shù)運(yùn)行安全得到規(guī)范、有效控制，根據(jù)我院重大、疑難手術(shù)報(bào)告制度管理規(guī)定，對(duì)臨床手術(shù)科室的重大手術(shù)報(bào)告行為，以及重大手術(shù)報(bào)告審批單質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督管理工作，并規(guī)定如下：1、 此項(xiàng)工作歸醫(yī)務(wù)科管理，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查考評(píng)。醫(yī)務(wù)科要制定醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核臨床科室重大手術(shù)報(bào)告行為，以及重大手術(shù)報(bào)告審批單質(zhì)量，以切實(shí)保障各項(xiàng)重大手術(shù)安全運(yùn)行。2、 醫(yī)院質(zhì)控辦遵照重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每季度匯總各臨床科室重大手術(shù)報(bào)告審批單、醫(yī)務(wù)科重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量考評(píng)表，作出重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量季度評(píng)價(jià)報(bào)告，提出整改意見，反饋臨床科室落實(shí)整改

2、。3、 醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，審核醫(yī)院各項(xiàng)重大手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)管情況，修訂新的制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、工作流程與規(guī)范，使得醫(yī)院重大手術(shù)安全控制納入常態(tài)監(jiān)管體系。4、 各手術(shù)科室及全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守重大、疑難手術(shù)報(bào)告制度、各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度，以及與醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、流程，共同協(xié)作，保證我院的各項(xiàng)重大手術(shù)科學(xué)、安全、順利實(shí)施。5、 凡申請(qǐng)重大手術(shù)報(bào)告審批出現(xiàn)單否”項(xiàng)目者，必須即刻整改到合格為止?？剖冶仨殞?duì)其不規(guī)范行為進(jìn)行考核，以保證科室醫(yī)療質(zhì)量與手術(shù)安全。如有科室不作為，監(jiān)管不到位者，質(zhì)控辦將據(jù)其事實(shí)，以及所致嚴(yán)重后果，對(duì)科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人予以50-500元處罰。6、 凡有違反圍手術(shù)

3、期管理制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生嚴(yán)重不良后果，并同時(shí)術(shù)前未報(bào)告者，醫(yī)院將按相關(guān)責(zé)任大小，由科室與個(gè)人共同分擔(dān)分?jǐn)傆纱嗽斐傻牟糠纸?jīng)濟(jì)賠償。以上規(guī)定，望各有關(guān)部門、科室認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。附件一、重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附件二、重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量考評(píng)表附件三、重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量考評(píng)季度匯總表 醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì) 二一七年六月十日峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)事項(xiàng)分值合格標(biāo)準(zhǔn)1書面重大、疑難手術(shù)審批單8已送并登記 2是否送運(yùn)行病歷審核6送病歷審核 3手術(shù)醫(yī)生手術(shù)分級(jí)授權(quán)權(quán)限3已授權(quán)未超權(quán)4主刀醫(yī)生專業(yè)范圍6本專業(yè)5本院執(zhí)業(yè)注冊(cè)或備案情況4注冊(cè) 備案 6臨時(shí)會(huì)診手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)備案4已

4、備案 7危重、合并癥、高齡等手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)病情，手術(shù)技術(shù)評(píng)估6已評(píng)估 8醫(yī)患雙方溝通、告知同意書8全簽9替代醫(yī)療方案選擇與告知同意2已告知10手術(shù)、麻醉告知同意書中均有其方式變更告知記錄2已告知11簽署手術(shù)、麻醉知情同意書的醫(yī)師權(quán)限與手術(shù)麻醉權(quán)限相符4相符12手術(shù)費(fèi)用落實(shí)，有擔(dān)保不欠費(fèi)6已落實(shí)有擔(dān)保13首次病程錄5已完成14主刀醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成15麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成16醫(yī)務(wù)科組織的術(shù)前討論記錄3已完成17術(shù)前討論記錄中有明確的?？聘敝魅吾t(yī)師的專業(yè)決策性意見6有18準(zhǔn)備輸血的相關(guān)檢查結(jié)果3已完成19手術(shù)室設(shè)備、器械、藥品材料、物資供應(yīng)、應(yīng)急保障等準(zhǔn)備8已完成20業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)

5、療學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批意見4已審批合計(jì)100合格 不合格 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 為單否不合格，不予審批。 單否后繼續(xù)評(píng)分。合格：90分；90分：不合格。醫(yī)務(wù)科 2017年6月10日峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告工作質(zhì)量考評(píng)表科別： 患者姓名性別年齡歲住院號(hào)床號(hào)入院日期年 月 日 時(shí)主要診斷手術(shù)名稱手術(shù)級(jí)別ASA分級(jí)申請(qǐng)人送審文書1、重大手術(shù)審批單； 2、術(shù)前病歷； 3、術(shù)前討論記錄重大手術(shù)審批申請(qǐng)審核評(píng)分評(píng)價(jià)事項(xiàng)分值合格標(biāo)準(zhǔn)入院日期評(píng)價(jià)記錄得分1書面重大、疑難手術(shù)審批單8已送并登記 已送并登記 未送，只報(bào)告2是否送運(yùn)行病歷審核6送病歷審核 送病歷審核 未送病歷審核3手術(shù)醫(yī)生手術(shù)分級(jí)授權(quán)權(quán)限3已授權(quán)未超權(quán)已授權(quán)，

6、未超權(quán) 超權(quán)限4主刀醫(yī)生專業(yè)范圍6本專業(yè)本專業(yè) 跨專業(yè)5本院執(zhí)業(yè)注冊(cè)或備案情況4注冊(cè) 備案 本院注冊(cè) 本院備案 均無(wú)6臨時(shí)會(huì)診手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)備案4已備案 已備案 未備案7危重、合并癥、高齡等手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)病情，手術(shù)技術(shù)評(píng)估6已評(píng)估 已評(píng)估 未評(píng)估8醫(yī)患雙方溝通、告知同意書8全簽全簽 患方簽 均未簽9替代醫(yī)療方案選擇與告知同意2已告知已告知 未告知10手術(shù)、麻醉告知同意書中均有其方式變更告知記錄2已告知已告知 未告知11簽署手術(shù)、麻醉知情同意書的醫(yī)師權(quán)限與手術(shù)麻醉權(quán)限相符4相符相符 不相符12手術(shù)費(fèi)用落實(shí)，有擔(dān)保不欠費(fèi)6已落實(shí)有擔(dān)保已落實(shí)有擔(dān)保 未落實(shí)13首次病程錄5已完成已完成 未完成14主刀醫(yī)師術(shù)

7、前訪視病人記錄6已完成已完成 未完成15麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成已完成 未完成16醫(yī)務(wù)科組織的術(shù)前討論記錄3已完成已完成 未完成17術(shù)前討論記錄中有明確的專科副主任醫(yī)師的專業(yè)決策性意見6有有18準(zhǔn)備輸血的相關(guān)檢查結(jié)果3已完成已完成 未完成19手術(shù)室設(shè)備、器械、藥品材料、物資供應(yīng)、應(yīng)急保障等準(zhǔn)備8已完成已完成 未完成20業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)療學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批意見4已審批已審批 整改后審批合計(jì)100評(píng)價(jià)結(jié)果： 合格 不合格 整改后合格評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為單否不合格，不予審批。 單否后繼續(xù)評(píng)分。合格：90分；90分：不合格。注：此表完成后，與院領(lǐng)導(dǎo)審批后的重大手術(shù)審批單，一同復(fù)印，復(fù)印件交科室?guī)Щ?，并與科室術(shù)前討論記錄，在醫(yī)務(wù)科存檔。 醫(yī)務(wù)科考評(píng)負(fù)責(zé)人： 年 月 日.;峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)審批登記表序號(hào)月 日 科室住院號(hào)床號(hào)患者姓名性別年齡術(shù)前診斷手術(shù)方式手術(shù)級(jí)別完成術(shù)前討論記錄家屬同意手術(shù)醫(yī)生申請(qǐng)醫(yī)生申報(bào)表復(fù)印件院領(lǐng)導(dǎo)審 批123456789101112131415注：1、重大擇期手術(shù)，必須完成科內(nèi)或院內(nèi)術(shù)前討論同意手術(shù)后，由手術(shù)醫(yī)生提前一天申報(bào)；申報(bào)表經(jīng)審批后，其復(fù)印件交醫(yī)