重大手術(shù)報告分析匯總制度

1、.峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報告分析匯總制度為確保我院重大手術(shù)運行安全得到規(guī)范、有效控制，根據(jù)我院重大、疑難手術(shù)報告制度管理規(guī)定，對臨床手術(shù)科室的重大手術(shù)報告行為，以及重大手術(shù)報告審批單質(zhì)量實施監(jiān)督管理工作，并規(guī)定如下：1、 此項工作歸醫(yī)務科管理，質(zhì)控辦負責督查考評。醫(yī)務科要制定醫(yī)院重大手術(shù)報告工作質(zhì)量評價標準，嚴格審核臨床科室重大手術(shù)報告行為，以及重大手術(shù)報告審批單質(zhì)量，以切實保障各項重大手術(shù)安全運行。2、 醫(yī)院質(zhì)控辦遵照重大手術(shù)報告工作質(zhì)量評價標準，每季度匯總各臨床科室重大手術(shù)報告審批單、醫(yī)務科重大手術(shù)報告工作質(zhì)量考評表，作出重大手術(shù)報告工作質(zhì)量季度評價報告，提出整改意見，反饋臨床科室落實整改

2、。3、 醫(yī)院學術(shù)管理委員會定期召開例會，審核醫(yī)院各項重大手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)管情況，修訂新的制度和質(zhì)控標準、工作流程與規(guī)范，使得醫(yī)院重大手術(shù)安全控制納入常態(tài)監(jiān)管體系。4、 各手術(shù)科室及全體醫(yī)護人員應嚴格遵守重大、疑難手術(shù)報告制度、各項醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度，以及與醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、流程，共同協(xié)作，保證我院的各項重大手術(shù)科學、安全、順利實施。5、 凡申請重大手術(shù)報告審批出現(xiàn)單否”項目者，必須即刻整改到合格為止。科室必須對其不規(guī)范行為進行考核，以保證科室醫(yī)療質(zhì)量與手術(shù)安全。如有科室不作為，監(jiān)管不到位者，質(zhì)控辦將據(jù)其事實，以及所致嚴重后果，對科室負責人及當事人予以50-500元處罰。6、 凡有違反圍手術(shù)

3、期管理制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生嚴重不良后果，并同時術(shù)前未報告者，醫(yī)院將按相關(guān)責任大小，由科室與個人共同分擔分攤由此造成的部分經(jīng)濟賠償。以上規(guī)定，望各有關(guān)部門、科室認真遵照執(zhí)行。附件一、重大手術(shù)報告工作質(zhì)量評價標準附件二、重大手術(shù)報告工作質(zhì)量考評表附件三、重大手術(shù)報告工作質(zhì)量考評季度匯總表 醫(yī)院學術(shù)管理委員會 二一七年六月十日峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報告工作質(zhì)量評價標準評價事項分值合格標準1書面重大、疑難手術(shù)審批單8已送并登記 2是否送運行病歷審核6送病歷審核 3手術(shù)醫(yī)生手術(shù)分級授權(quán)權(quán)限3已授權(quán)未超權(quán)4主刀醫(yī)生專業(yè)范圍6本專業(yè)5本院執(zhí)業(yè)注冊或備案情況4注冊 備案 6臨時會診手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)備案4已

4、備案 7危重、合并癥、高齡等手術(shù)高風險病情，手術(shù)技術(shù)評估6已評估 8醫(yī)患雙方溝通、告知同意書8全簽9替代醫(yī)療方案選擇與告知同意2已告知10手術(shù)、麻醉告知同意書中均有其方式變更告知記錄2已告知11簽署手術(shù)、麻醉知情同意書的醫(yī)師權(quán)限與手術(shù)麻醉權(quán)限相符4相符12手術(shù)費用落實，有擔保不欠費6已落實有擔保13首次病程錄5已完成14主刀醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成15麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成16醫(yī)務科組織的術(shù)前討論記錄3已完成17術(shù)前討論記錄中有明確的專科副主任醫(yī)師的專業(yè)決策性意見6有18準備輸血的相關(guān)檢查結(jié)果3已完成19手術(shù)室設(shè)備、器械、藥品材料、物資供應、應急保障等準備8已完成20業(yè)務院長或醫(yī)

5、療學術(shù)管理委員會審批意見4已審批合計100合格 不合格 評價標準 為單否不合格，不予審批。 單否后繼續(xù)評分。合格：90分；90分：不合格。醫(yī)務科 2017年6月10日峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)報告工作質(zhì)量考評表科別： 患者姓名性別年齡歲住院號床號入院日期年 月 日 時主要診斷手術(shù)名稱手術(shù)級別ASA分級申請人送審文書1、重大手術(shù)審批單； 2、術(shù)前病歷； 3、術(shù)前討論記錄重大手術(shù)審批申請審核評分評價事項分值合格標準入院日期評價記錄得分1書面重大、疑難手術(shù)審批單8已送并登記 已送并登記 未送，只報告2是否送運行病歷審核6送病歷審核 送病歷審核 未送病歷審核3手術(shù)醫(yī)生手術(shù)分級授權(quán)權(quán)限3已授權(quán)未超權(quán)已授權(quán)，

6、未超權(quán) 超權(quán)限4主刀醫(yī)生專業(yè)范圍6本專業(yè)本專業(yè) 跨專業(yè)5本院執(zhí)業(yè)注冊或備案情況4注冊 備案 本院注冊 本院備案 均無6臨時會診手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)備案4已備案 已備案 未備案7危重、合并癥、高齡等手術(shù)高風險病情，手術(shù)技術(shù)評估6已評估 已評估 未評估8醫(yī)患雙方溝通、告知同意書8全簽全簽 患方簽 均未簽9替代醫(yī)療方案選擇與告知同意2已告知已告知 未告知10手術(shù)、麻醉告知同意書中均有其方式變更告知記錄2已告知已告知 未告知11簽署手術(shù)、麻醉知情同意書的醫(yī)師權(quán)限與手術(shù)麻醉權(quán)限相符4相符相符 不相符12手術(shù)費用落實，有擔保不欠費6已落實有擔保已落實有擔保 未落實13首次病程錄5已完成已完成 未完成14主刀醫(yī)師術(shù)

7、前訪視病人記錄6已完成已完成 未完成15麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人記錄6已完成已完成 未完成16醫(yī)務科組織的術(shù)前討論記錄3已完成已完成 未完成17術(shù)前討論記錄中有明確的?？聘敝魅吾t(yī)師的專業(yè)決策性意見6有有18準備輸血的相關(guān)檢查結(jié)果3已完成已完成 未完成19手術(shù)室設(shè)備、器械、藥品材料、物資供應、應急保障等準備8已完成已完成 未完成20業(yè)務院長或醫(yī)療學術(shù)管理委員會審批意見4已審批已審批 整改后審批合計100評價結(jié)果： 合格 不合格 整改后合格評價標準為單否不合格，不予審批。 單否后繼續(xù)評分。合格：90分；90分：不合格。注：此表完成后，與院領(lǐng)導審批后的重大手術(shù)審批單，一同復印，復印件交科室?guī)Щ兀⑴c科室術(shù)前討論記錄，在醫(yī)務科存檔。 醫(yī)務科考評負責人： 年 月 日.;峨眉山東區(qū)醫(yī)院重大手術(shù)審批登記表序號月 日 科室住院號床號患者姓名性別年齡術(shù)前診斷手術(shù)方式手術(shù)級別完成術(shù)前討論記錄家屬同意手術(shù)醫(yī)生申請醫(yī)生申報表復印件院領(lǐng)導審 批123456789101112131415注：1、重大擇期手術(shù)，必須完成科內(nèi)或院內(nèi)術(shù)前討論同意手術(shù)后，由手術(shù)醫(yī)生提前一天申報；申報表經(jīng)審批后，其復印件交醫(yī)