完整版乳腺超聲檢查指南新

1、乳腺超聲檢查指南 指癥 根據(jù)現(xiàn)有資料報(bào)到，乳腺超聲檢查的已經(jīng)不再局限于實(shí)質(zhì)性和囊性腫塊的鑒別，而是 可以針對(duì)具有形態(tài)改變的病灶進(jìn)行良惡性的鑒別診斷。 依照美國(guó)放射學(xué)院指南和中國(guó)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的實(shí)踐，乳腺超聲適用于下列情況， 1可觸及和不可觸及的病灶的確認(rèn)、特征描述和鑒別診斷。超聲可以對(duì)臨床檢查和鉬靶的結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估。 2引導(dǎo)乳腺病灶的介入操作。 3對(duì)乳腺植體的評(píng)價(jià)。 4年輕（小于30歲）、哺乳和妊娠女性的常規(guī)乳腺檢查。 5術(shù)后乳腺、放療后乳腺和乳腺病灶化療后檢查，包括制訂術(shù)后放射治療計(jì)劃。 設(shè)備和方法 乳腺超聲檢查使用高頻線陣探頭，這些探頭帶寬范圍為510MHz、512MHz、815MH

2、z， 517MHz和817MHz，全部中央頻率8MHz。探頭寬度從38mm到超過(guò)50mm。目前市面上的彩色超聲儀器均可配置這樣的淺表探頭。目前的乳腺超聲成像技術(shù)包括了常規(guī)灰階成像，彩色和能量多普勒成像，空間復(fù)合成像，三維重建成像，以及彈性成像。造影增強(qiáng)對(duì)比成像目前尚未取得成熟的應(yīng)用。 通常，患者取仰臥位或者對(duì)側(cè)斜臥位（如果乳腺過(guò)大，倒向同側(cè)，則身體向?qū)?cè)傾斜），檢查側(cè)手臂盡量上抬外展抱頭，充分暴露乳腺及同側(cè)腋下。檢查者以探頭做扇面（以乳頭為中心，進(jìn)行360的鐘表指針樣旋轉(zhuǎn)）或者矩形（探頭自上而下，自左而右完在乳腺表 面的矩形范圍內(nèi)移動(dòng)）掃查全部乳腺。掃查區(qū)域應(yīng)當(dāng)存在重疊，并且包括乳暈和腋下。如

3、果患者在某一體位時(shí)有清晰的腫塊感覺(jué)，可以使患者采用特殊體位進(jìn)行超聲檢查，如直立或者坐位等。對(duì)于可疑的病灶，超聲檢查者必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行腫塊的體檢，并且在相關(guān)的報(bào)告中記錄。 檢查中應(yīng)該調(diào)節(jié)聚焦范圍和增益設(shè)置，并且選擇合適的預(yù)設(shè)以確保在獲得合適的灰階同時(shí)有足夠的對(duì)比度來(lái)鑒別腫塊和鄰近正常組織間細(xì)微的回聲差異。如果要測(cè)量位于皮表或者皮內(nèi)的腫塊，使用薄的彌補(bǔ)性襯墊或者足夠量的導(dǎo)聲膠可以使淺表腫塊位于探頭的聚焦區(qū)域內(nèi)。 圖像的存儲(chǔ)應(yīng)該包括有：患者的姓名和身份識(shí)別號(hào)碼（醫(yī)療記錄號(hào)碼、生日或其它），設(shè)備的名稱和設(shè)置，乳腺的方向（左或右），病灶距乳頭中央的距離，鐘面形式的標(biāo)記，以及探頭的各種切面位置標(biāo)識(shí)（如橫斷面

4、、長(zhǎng)軸或者矢狀面、傾斜位，放射狀切面等）。對(duì)于病灶應(yīng)該至少記錄兩個(gè)不同方向的切面，首先是病灶的最長(zhǎng)徑線切面，其次是與之垂直的切面，如果有可能，可以記錄冠狀面（三維情況下）。對(duì)于超聲沒(méi)有異常的乳腺，可以僅存儲(chǔ)各象限的放射狀切面，在統(tǒng)計(jì)時(shí)表示患者做過(guò)超聲掃查。 病灶的測(cè)量應(yīng)該選取最長(zhǎng)徑線的切面進(jìn)行，然后是與之垂直的切面上進(jìn)行二次測(cè)量（三維情況下可在冠狀面上進(jìn)行第三次測(cè)量并記錄）。腫塊邊界清晰時(shí)按照邊界測(cè)量，腫塊邊界模糊時(shí)，應(yīng)該記錄腫塊的邊緣部分和周邊的聲暈，雖然聲暈不一定包含腫瘤細(xì)胞，而只是結(jié)蒂組織反應(yīng)性增生，或者是纖維腺體實(shí)質(zhì)組織的壓縮，但是應(yīng)當(dāng)作為腫塊的邊界部分一并測(cè)量。 在具備條件的情況下，

5、可記錄病灶區(qū)域的血流情況，包括：血流測(cè)量的儀器預(yù)設(shè)值，PI和RI（按照上海市超聲質(zhì)控中心的血流測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)）。同樣，還可以記錄腫塊的彈性情況（包括彈性預(yù)設(shè)值，彈性指數(shù)彩圖）和三維空間情況（包括全部腫塊在內(nèi)的整體三維資料）。 乳腺超聲圖像描述 為了將超聲圖像、報(bào)告?zhèn)€體化和標(biāo)準(zhǔn)化，按照ACR的超聲BI-RADS?以及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科的乳腺超聲規(guī)范化要求，首先對(duì)于超聲報(bào)告中可能出現(xiàn)的描述性用語(yǔ)進(jìn) 行統(tǒng)一定義。 乳腺超聲的回聲模式 個(gè)體在超聲圖像上的表現(xiàn)存在差異，因此，通常以接受檢查的患者自身乳腺內(nèi)脂肪組 織的回聲強(qiáng)度定義為等回聲。弱于該類的回聲強(qiáng)度定義為低回聲，如纖維腺瘤內(nèi)部的回聲； 強(qiáng)于該類

6、的回聲強(qiáng)度定義為高回聲，如纖維腺體組織或者韌帶（cooper韌帶等）的回聲；沒(méi)有回聲表現(xiàn)定義為無(wú)回聲，如囊腫內(nèi)部的回聲；高亮度定義為強(qiáng)回聲，如超聲下鈣化灶的回聲。 正常乳腺組織 乳腺整體超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻兩種。均勻的乳腺在聲像圖上表現(xiàn)為連續(xù)的、一致的脂肪、韌帶和纖維腺體組織回聲，沒(méi)有間斷的、局限的低回聲和高回聲出現(xiàn)。不均勻的乳腺可以是局部的或者彌漫性的，在聲像圖上表現(xiàn)為小區(qū)域的回聲增強(qiáng)或者減低，這是由一些小的纖維腺體組織、脂肪結(jié)節(jié)和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)引起的，屬于正常的范疇，較常見(jiàn)于年輕的和鉬靶下致密腺體型的女性。 乳腺腫塊 乳腺腫塊是占據(jù)了一定的空間，可以從不同的切面上觀察到有別于正常結(jié)構(gòu)（肋骨或

7、者脂肪結(jié)節(jié)）的病灶。對(duì)于腫塊的描述，需要從以下各項(xiàng)特征入手。 （A）形狀：腫塊在聲像圖上的形態(tài)。 1)規(guī)則：有圓形和橢圓形兩種。圓形定義為球形，圓形或者球狀的，其上下徑應(yīng)該等于左右徑；橢圓形定義為卵形或者橢圓形，整體形態(tài)上可以包括兩三個(gè)波動(dòng)或曲折。 2)不規(guī)則：所有的既不是橢圓形也不是圓形的腫塊均定義為不規(guī)則形態(tài)。 （B）方向：腫塊最長(zhǎng)軸與皮膚線的關(guān)系。 1)平行：病灶最長(zhǎng)軸與皮膚線近似于平行（夾角小于15），又稱為水平或者“寬大于高”。 ，又稱為垂直或者“高大于）2)不平行：病灶的長(zhǎng)軸與皮膚線不完全平行（夾角大于15 。寬” ）邊緣：病灶或者腫塊可疑明確的的邊緣部分在聲像圖上的表現(xiàn)。 （C

8、在病灶和正常組織間有突然的轉(zhuǎn)變。1)光整：腫塊的邊緣部分比較容易界定或者比較明顯，一共有病灶和正常組織間缺乏明顯的轉(zhuǎn)變。不光整：腫塊的邊緣部分難以清晰的界定，2) 四種模式，可以同時(shí)出現(xiàn)其中若干項(xiàng)。 ）模糊：腫塊和正常組織間很難做出清晰的分界，腫塊的邊界難以界定。i ）成角：腫塊的邊緣部分有尖銳的轉(zhuǎn)角，通常形成銳角。ii ）小葉：腫塊的邊緣有短小的環(huán)形波紋，呈扇貝樣或者齒輪樣。iii ）毛刺：腫塊的邊緣有自腫塊放射出的銳利的線條樣。iv ）邊界：病灶與周?chē)M織間的交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)。（D 清晰：病灶與周?chē)M織間有明確的界限，腫塊的邊緣部分可以清晰的定義。1)2)不清晰：病灶與周?chē)M織間

9、沒(méi)有明確的界限，通常有一個(gè)高回聲或者低回聲區(qū)間過(guò)度。 （E）回聲模式：腫塊的內(nèi)部回聲，按照乳腺超聲回聲模式的定義，內(nèi)部回聲可以是單一的，也可以是多種復(fù)合的。在描述時(shí)，應(yīng)當(dāng)逐一記錄均勻的回聲種類或者不均勻回聲的種類。 1)均勻：定義為任何一種回聲單獨(dú)出現(xiàn)，有高回聲，低回聲，等回聲和無(wú)回聲四種。 2)不均勻：如果出現(xiàn)幾種回聲模式的混合，則稱為混合回聲或者回聲不均。 （F）后方聲像特征：對(duì)比于周?chē)壬疃鹊恼＝M織，腫塊后方的組織回聲特征。該項(xiàng)特征代表了腫塊在聲學(xué)傳導(dǎo)方面的特性。 1)增強(qiáng)：表現(xiàn)為腫塊深部柱狀的回聲增強(qiáng)，因?yàn)槁暡▊鲗?dǎo)通過(guò)腫塊沒(méi)有受到阻礙。 2)不變：腫塊深部沒(méi)有聲影或者增強(qiáng)。 3)衰

10、減：腫塊后方表現(xiàn)為暗區(qū)，即聲影。 混合：一些病灶后方會(huì)有不止一種的表現(xiàn)，說(shuō)明腫塊內(nèi)部成分不均勻。4) （G）周 圍 組 織：腫 塊 或 者 病 灶 對(duì) 周 圍 組 織 的 作 用 ， 在 聲 像 圖 上 產(chǎn) 生 了 可 以 觀 察 到 的 變 化。 1)皮膚增厚：局部或者彌散的皮膚增厚。除了在乳暈周?chē)蛘呷橄傧路?，一般皮膚厚度在2mm上下。 2)皮膚退縮、不規(guī)則：聲像圖上皮膚表面凹陷，或者有分界欠清，并且向內(nèi)部牽拉。 3)水腫：周?chē)呋芈暯M織增多且呈網(wǎng)狀（低回聲線條組成的網(wǎng)格狀）。 4)結(jié)構(gòu)扭曲：正常解剖層面的中斷、分裂。 5)Cooper韌帶改變：韌帶牽拉或者增厚。 6)導(dǎo)管：異常的導(dǎo)管內(nèi)徑

11、增粗，或者出現(xiàn)分枝狀改變。 鈣化 超聲可以描述的鈣化比較少，根據(jù)ACR的指南和目前超聲儀器的分辨率，一般認(rèn)為0.5mm的鈣化屬于大鈣化。大鈣化可能會(huì)伴有聲影。 小于0.5mm的鈣化屬于小鈣化，小鈣化能出現(xiàn)在腫塊中，也可能出現(xiàn)在腺體組織中。組織中的散在的小鈣化可能因?yàn)橹車(chē)w維結(jié)締組織的回聲難以鑒別。 特別情況 指那些特殊的情況。 1) 小 葉 增 生 ：乳 腺 腺 體 組 織 增 厚 ， 呈 現(xiàn) 不 規(guī) 則 的 回 聲 表 現(xiàn) ， 聲 像 圖 表 現(xiàn) 不 均 勻 ， 但 是 其 中 的 低 回 聲 、等 回 聲 區(qū) 域 隨 著 探 頭 的 動(dòng) 會(huì) 從 結(jié) 節(jié) 樣 轉(zhuǎn) 變 為 連 續(xù) 樣 。 該

12、類 常 見(jiàn) 于 年 輕 女 性 。 不 同 于 鉬 靶 定 義 的 腺 體 組 織 厚 度占皮表到胸大肌層比例，超聲的小葉增生不能單純的從厚度或者比例考慮，包含了纖維腺體內(nèi)部回聲的紊亂這一表現(xiàn)。 2) 簇生性小囊腫：病灶由成簇狀的，叢生的無(wú)回聲組成，單獨(dú)的無(wú)回聲小于2-3mm，具有很薄的 間 隔（0.5mm），沒(méi)有連續(xù)的實(shí)質(zhì)成分稠厚囊腫：內(nèi)部均質(zhì)的低回聲囊腫出現(xiàn)分層的表現(xiàn)。隨著病人身體位置的變化，液體碎片層面也會(huì)緩慢的移動(dòng)。當(dāng)發(fā)生移動(dòng)時(shí)，混合性囊腫內(nèi)部含有會(huì)閃動(dòng)的亮回聲光點(diǎn)。如果抽出其中的液體，可以 表 現(xiàn) 為 清 亮 的 、 黃 色 的 或 者 濃 綠 的 顏 色 。 囊 實(shí) 性 性 病 灶

13、 類。于該不屬式，入方其它介或者針吸要求塊，性腫而歸于復(fù)雜 分 部 質(zhì) 實(shí) 的 續(xù) 連 不 于 由3)皮膚內(nèi)或皮膚上的腫塊： 這些腫塊常有臨床的表現(xiàn)，包括了：具有脂肪或者上皮內(nèi) 容 物 的 囊 腫，瘢 痕 疙 瘩， 胎 塊 ，神 經(jīng) 纖 維 瘤 以 及 副 的 乳 頭。區(qū) 分 皮 膚 和 軟 組 織 間 界面是非常重要的，同樣重要的是確定腫塊至少部分處于皮膚邊緣的薄層回聲內(nèi)。 4) 異體組織：異體組織包括記號(hào)回形針，鐵絲，金屬絲，導(dǎo)管套管，硅和與損傷有關(guān)的金屬或玻璃。病史常常有助于確定病人體內(nèi)異體的存在和性質(zhì)。軟組織內(nèi)的硅具 有 特 征 性 的 聲 噪 “ 暴 雪 ” 表 現(xiàn) ， 傳 播 到

14、腫 塊 的 深 部 并 且 使 深 部 結(jié) 構(gòu) 模 糊 。 溢 出 的 硅或者滲出的硅膠可以在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散，并且容納于淋巴結(jié)中。 5) 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：淋巴結(jié)可以在乳腺中被發(fā)現(xiàn)，包括腋尾部。這些外接橢圓形腫塊類似于縮小的腎。淋巴結(jié)常在乳腺的后上三分之二處被發(fā)現(xiàn)，雖然也有報(bào)道在乳腺的中間部分發(fā)現(xiàn)的。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)通常的大小是3mm或者4mm到接近1cm。出現(xiàn)在乳腺或者腋下的淋巴結(jié)具有特征性的外觀，低回聲的皮質(zhì)和高回聲的脂肪的門(mén)。當(dāng)皮質(zhì)局部的或者廣泛的增厚時(shí)，或者微小鈣化出現(xiàn)在結(jié)節(jié)中時(shí)，需要考慮轉(zhuǎn)移性疾病伴隨感染或者炎癥進(jìn)程，淋巴瘤或者白血病。 6) 腋 淋 巴 結(jié) ： 正 常 的 淋 巴 結(jié) 小

15、于 2 c m ， 具 有 高 回 聲 脂 肪 的 門(mén) 。 在 淋 巴 門(mén) 的 脂 肪 周 邊 有 很薄的皮質(zhì)邊緣結(jié)構(gòu)的大巴結(jié)也可能是正常的。擴(kuò)大的圓形淋巴結(jié)或者那些脂肪門(mén)較小甚至沒(méi)有的淋巴結(jié)是不正常的，即使沒(méi)有明確的特征區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)和良性反應(yīng)結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)的門(mén)區(qū)有脂肪并不能 排 除 轉(zhuǎn) 移 累 及 ； 淋巴結(jié)被腫瘤轉(zhuǎn)移可能是個(gè)逐 漸 的過(guò)程， 最 好 變 化 時(shí) 間 間 隔 的 監(jiān) 測(cè) 。 一 個(gè) 乳 腺 癌 病 人，皮 質(zhì) 凸 出 或 者 皮 質(zhì) 區(qū) 域 回聲增加提示腫瘤累及。 正常淋巴結(jié)長(zhǎng)度可以超過(guò)2cm。大淋巴結(jié)，3cm甚至更長(zhǎng)，有很細(xì)的皮質(zhì)邊緣，以及大部分 由 脂 肪 組 成 的 淋

16、 巴 結(jié)，也是正常的。大 的 圓 形 淋 巴 結(jié)只有極小的門(mén)區(qū)脂肪甚至沒(méi)有的，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床，進(jìn)一步評(píng)估并。 血管分布 血管分布被認(rèn)為是一項(xiàng)更特征化的指標(biāo)應(yīng)用在分析腫塊中。比較對(duì)側(cè)的正常區(qū)域或者同一乳腺的自然的區(qū)域，是進(jìn)行比較的重要基礎(chǔ)。目前沒(méi)有一種模式可以明確的作出精確診斷，同樣，對(duì)于血 流的各項(xiàng)參數(shù)目前也存在爭(zhēng)議。1出現(xiàn)或者不出現(xiàn)：如果一個(gè)腫塊沒(méi)有任何血管，并且其它的特征與診斷一致，那么囊腫是最可能的解釋。一些實(shí)質(zhì)性腫塊沒(méi)有或者幾乎沒(méi)有血管分布，很可能受到技術(shù)因素的影響，諸如彩色多普勒的靈敏度設(shè)定。有力的壓縮可以是小靜脈閉塞，當(dāng)進(jìn)行彩色或者能量多普勒掃查時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免用力。 2 出現(xiàn)的直接毗鄰

17、病灶。 3 周邊組織的血管分布廣泛增加。 特殊技術(shù) 1）三維成像 三維超聲最大的作用不在于腫塊的整體構(gòu)建，而是為觀察者提供了異于常規(guī)二維平面的 冠 狀 面 進(jìn) 行 觀 察 。 在 冠 狀 面 上 ， 最 大 的 發(fā) 現(xiàn) 是 類 似 于 二 維 “ 結(jié) 構(gòu) 斷 裂 ” 的 一 個(gè) 現(xiàn) 象 ， 由 于 其 在腫塊周邊產(chǎn)生匯聚現(xiàn)象，類似于星芒或者太陽(yáng)，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者稱為匯聚癥或者太陽(yáng)癥。根據(jù)不同的報(bào)導(dǎo)，該項(xiàng)癥狀出現(xiàn)對(duì)于惡性腫瘤具有較高的預(yù)測(cè)值。 2）彈性成像 彈性成像的技術(shù)核心是針對(duì)不同組織的彈性進(jìn)行測(cè)定，一半認(rèn)為惡性腫瘤中的大部分具備較高的硬度。但是由于不同儀器的不同設(shè)定，目前彈性成像沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)

18、準(zhǔn)，而且第一代彈性成像技術(shù)以外力作為彈性源，因而會(huì)受到操作者的主觀影響。第二代彈性成像采取了內(nèi)源性的加壓，但是尚沒(méi)有形成一致的認(rèn)識(shí)。 3）造影增強(qiáng)成像 使用造影劑增強(qiáng)成像在肝臟等血供豐富且適合低頻率探頭掃查的器官取得了很好的標(biāo)準(zhǔn) ， 但 是 乳 腺 病 灶 受 到 探 頭 頻 率 、 造 影 劑 諧 振 、 病 灶 血 管 生 長(zhǎng) 等 因 素 影 響 ， 目前沒(méi) 有很成熟的標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)級(jí)分類 A未完成評(píng)級(jí) 0級(jí)：需要附加的影像評(píng)價(jià)，存在惡性風(fēng)險(xiǎn) 在很多例子中，超聲檢查可以完成對(duì)病人的評(píng)價(jià)。但是當(dāng)超聲對(duì)存在懷疑的患者不能做出合適的評(píng)價(jià)時(shí)，可能需要其他影像檢查。一個(gè)例子，當(dāng)一位病人近20年一直以超聲

19、 為首選檢查的一個(gè)明顯的腫塊出現(xiàn)了可疑的超聲聲像特征時(shí)，鉬靶檢查此時(shí)是必需的。另一個(gè)例子是，當(dāng)鉬靶和超聲都沒(méi)有特異性時(shí)，譬如鑒別瘢痕和乳腺癌局部切除術(shù)后以及放療后復(fù)發(fā)，MRI是推薦的。因?yàn)闆Q定適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┒M(jìn)行早先的檢查的需要，可以推遲最后的評(píng)級(jí)。 B已完成的評(píng)級(jí)最終的分類 1級(jí)：陰性 該分類指超聲檢查沒(méi)有任何異常，諸如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚或者微小鈣化等。因?yàn)榻o出一個(gè)陰性的結(jié)論需要較大的自信，所以在我們關(guān)心的區(qū)域里，應(yīng)該嘗試將超聲和鉬靶兩種模式相互結(jié)合。 2級(jí)：良性（發(fā)現(xiàn)物） 該級(jí)報(bào)告本質(zhì)上應(yīng)否定惡性疾病。單純囊腫應(yīng)當(dāng)分于該級(jí)，同時(shí)還有乳腺內(nèi)淋巴結(jié)（同樣可以包括1級(jí)內(nèi)），乳腺內(nèi)植體，穩(wěn)定

20、的術(shù)后改變以及有記錄的經(jīng)過(guò)穩(wěn)定連續(xù)超聲觀察的（可能性較大的）纖維腺瘤，確定的乳腺病結(jié)節(jié)，纖維腺體組織的不均勻改變小葉增生。 檢查繼續(xù)間隔短期建議）現(xiàn)物（發(fā)良性可能級(jí)：3 通過(guò)累積的臨床經(jīng)驗(yàn)以及來(lái)自鉬靶的補(bǔ)充，一個(gè)有完整邊緣，橢圓形狀以及水平方位的固體腫塊，很可能是纖維腺瘤，它的惡性風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該小于2%。在確定安全性方面，采取多項(xiàng)數(shù)據(jù)的超聲隨訪優(yōu)于對(duì)活檢，因而推薦短期間隔連續(xù)檢查。不明顯的復(fù)雜囊腫和多發(fā)的小囊腫同樣可以分于該級(jí)。 4級(jí)：可疑的異常考慮活檢 該級(jí)病灶中的癌符合率，應(yīng)該在3%94%間。一般而言，4級(jí)需要組織采樣。細(xì)針、空芯針活檢可以供細(xì)胞學(xué)或者組織學(xué)診斷。聲像圖上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)，不完全符合纖維腺瘤標(biāo)準(zhǔn)和其他良性可能標(biāo)準(zhǔn)的病灶均分于該級(jí)?？紤]4級(jí)的跨度較大，目前可以劃分為4A,4B以及4C三類。4A為癌符合率在330， 一般提示臨床傾向良性可能；4B為癌符合率在3160間，一般提示為惡性可能；4C為癌符合率在6194間，一般提示為惡性可能性較高。