口腔科學(xué)：第十三章口腔頜面部腫瘤

1、第十三章 口腔頜面部腫瘤,第一節(jié) 概論 第二節(jié) 口腔頜面部囊腫 第三節(jié) 良性腫瘤和瘤樣病變 第四節(jié) 惡性腫瘤,1,頭頸部癌瘤七大解剖部位,唇 口腔 上頜竇 咽 （鼻咽、口咽、喉咽 ） 唾液腺 喉 甲狀腺,第一節(jié) 概述,腫瘤（tumor）是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素長(zhǎng)時(shí)間的作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)-脫氧核糖核酸（DNA）產(chǎn)生突變，對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病。,3,一臨床流行病學(xué),4,1.發(fā)病率（incidence rate）和患病率（prevalence rate） 不同國(guó)家、不同腫瘤，發(fā)病率和患病率有很大差別。據(jù)上海市（1997年）腫瘤資料統(tǒng)計(jì)：頭

2、頸部癌瘤的發(fā)病率在12.7/ 10萬(wàn)（女）和15.4/ 10萬(wàn)（男）之間；口腔頜面部癌瘤：上海：3.3/10萬(wàn)（女）和3.8/10萬(wàn)（男）之間。,口腔頜面部腫瘤為全身惡性腫瘤的8.2%。 在全身腫瘤中，良惡性的比例約為1：1，但口腔頜面部腫瘤中，良性居多。 上海九院病理科統(tǒng)計(jì)口腔頜面腫瘤中：惡性腫瘤僅占32.08%；良性腫瘤占42.95%；囊腫占20.25%；瘤樣病變占4.70%。,5,2構(gòu)成比（proportional rate）,1）性別：口腔頜面部惡性腫瘤多發(fā)于男性。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)男女構(gòu)成比為2:1。近年來(lái)女性有明顯增加的趨勢(shì)。例：上二醫(yī)口腔鱗癌統(tǒng)計(jì)19601965年間男女構(gòu)成比為2.82:1

3、，而19932002年間縮小至1.70:1。 2）年齡：國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示口腔頜面部惡性腫瘤以4060歲為最高峰。但在70年代以后患病年齡有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)（個(gè)別癌瘤除外）。,6,3性別和年齡,4.組織來(lái)源,良性腫瘤 以牙源性及上皮源性腫瘤為多見(jiàn) 成釉細(xì)胞瘤、多形性腺瘤等； 其次為間葉組織腫瘤：脈管瘤、纖維瘤等 惡性腫瘤 以上皮組織來(lái)源最多， 鱗狀上皮細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占腫瘤80以上 其次為腺源性上皮癌及未分化癌,5.好發(fā)部位,（1）良性腫瘤多見(jiàn)于牙齦、口腔粘膜、頜骨與顏面部。 （2）惡性腫瘤以舌癌、頰粘膜癌、牙齦癌、腭癌、上頜竇癌等為常見(jiàn)；唇癌，特別是顏面皮膚癌較少見(jiàn)。 癌瘤的好發(fā)部位與地區(qū)、氣

4、候、種族、生活習(xí)慣等均有一定關(guān)系。,二、口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn),（一）良性腫瘤：生長(zhǎng)緩慢，膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，球形。與周圍組織界限清，可移動(dòng)，中等硬度，生長(zhǎng)于皮膚粘膜表面的可突出呈結(jié)節(jié)狀。無(wú)自覺(jué)癥狀，不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （二）惡性腫瘤：生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)型、外生型、潰瘍型生長(zhǎng)，無(wú)包膜，與周圍組織粘連而不移動(dòng)；肉瘤多起自深部組織，生長(zhǎng)迅速，后因營(yíng)養(yǎng)缺乏或繼發(fā)感染發(fā)生破潰。可破壞鄰近組織器官發(fā)生功能障礙，如：面癱、疼痛或感覺(jué)消失、病理骨折、張口受限。可淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,9,發(fā)病年齡 可發(fā)生于任何年齡 癌多見(jiàn)于老年；肉瘤多見(jiàn)于青壯年 生長(zhǎng)速度 一般慢 一般快 生長(zhǎng)方式 膨脹性生長(zhǎng)

5、 浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 與周圍組 有包膜，不侵犯周圍組織， 侵犯、破壞周圍組織，界限不清， 織的關(guān)系 界限較清，可移動(dòng) 活動(dòng)受 限 癥狀 一般無(wú)癥狀 常有局部疼痛、麻木，頭痛，張口受 限，面癱、出血等癥狀 轉(zhuǎn)移 無(wú) 常發(fā)生轉(zhuǎn)移 對(duì)機(jī)體的 一般對(duì)機(jī)體無(wú)影響，如生 響對(duì)機(jī)體影響大，常因迅速發(fā)展、 影響 長(zhǎng)在要害部位或發(fā)生并發(fā) 轉(zhuǎn)移、侵及重要臟器及發(fā)生惡病 癥時(shí)，也可危及生命 質(zhì)而死亡 組織學(xué)結(jié)構(gòu) 細(xì)胞分化良好，細(xì)胞形態(tài) 細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu) 和結(jié)構(gòu)與正常組織相似 呈異型性，有異常核分裂,良性腫瘤,惡性腫瘤,10,三.良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別*,首先區(qū)分是腫瘤或非腫瘤疾病，其次，要鑒別良性或惡性。 （一

6、）病史采集：出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、部位、生長(zhǎng)速度、年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、損傷史、家族史、治療史等。 （二）臨床檢查： 1）局部檢查：望診，了解腫瘤的形態(tài)、部位、大小；觸診，（包括淋巴結(jié)和雙合診）了解腫物邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度、與鄰近組織關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；聽(tīng)診，用于血管源性腫瘤。 2）全身檢查：精神、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；轉(zhuǎn)移；惡病質(zhì)；其它器質(zhì)性疾病。,11,四、口腔頜面部腫瘤的診斷,1. X 線檢查：了解骨組織腫瘤的性質(zhì)和范圍： a.良性或惡性，原發(fā)或繼發(fā)。 b.胸部攝片檢查肺部有無(wú)轉(zhuǎn)移。 c.造影檢查協(xié)助診斷：唾液腺、頸動(dòng)脈、 淋巴管、瘤 （竇）腔。 d.計(jì)算機(jī)體層掃描攝片（CT）：圖像清晰、層面連 續(xù)，可借

7、助照影劑，拍攝增強(qiáng)片，判斷病變范圍、 大小、性質(zhì)。,12,（三）影像學(xué)檢查,2. 磁共振（MRI）成像：能進(jìn)行解剖學(xué)的剖面成像。 a.軟組織顯示好， b.顯示全貌和立體定位, c.不用照影劑增強(qiáng)， d.無(wú)電離輻射。3.超聲體層（UT）檢查:通常采用B型超聲探測(cè)儀，用于檢查囊性腫瘤和軟組織腫瘤，可顯示腫塊有無(wú)、大小，判斷良惡。 4.放射性核素檢查：腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞代謝區(qū)別導(dǎo)致核素的分布不同。甲狀腺癌及異位甲狀腺131I,125I，頜骨惡性腫瘤99mTc；近年出現(xiàn)發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀（ECT），可顯示腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移及骨病損。,13,（四）穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查：a.適應(yīng)于有波動(dòng)感、非實(shí)質(zhì)性含液體的腫瘤，抽

8、出囊液、血液、淋巴液。b.細(xì)針吸取活檢，用于唾液腺或某些深部腫瘤。 （五）活組織檢查：從病變部位切取組織病理檢查。爭(zhēng)取診斷和治療一期完成；必須先活檢者，活檢時(shí)間與治療時(shí)間越近越好。 （六）腫瘤標(biāo)志物檢查：由惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌和釋放的一些特殊的化學(xué)物質(zhì)。存在于血液、尿或其它液體中，通常以抗原、激素、受體、酶蛋白、各種癌基因形式出現(xiàn)。根據(jù)血及尿?qū)ζ錂z驗(yàn)，可協(xié)助腫瘤診斷；對(duì)療效及預(yù)后進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,14,六口腔頜面部腫瘤的治療,首先要樹立綜合及多學(xué)科治療的觀點(diǎn)，制定一個(gè)合理的治療方案。第一次治療常是治愈的關(guān)鍵。 治療原則： 1良性腫瘤：外科手術(shù)治療為主。臨界瘤應(yīng)切除周圍部分正常組織，如有惡變還應(yīng)擴(kuò)大

9、切除范圍。 2惡性腫瘤：據(jù)組織來(lái)源、生長(zhǎng)部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、機(jī)體狀況來(lái)選治療方案。,15,（二）治療方法 1手術(shù)治療：是治療頜面部腫瘤主要和有效的方法，適用于良性腫瘤和放、化療不能治愈的惡性腫瘤，第一次手術(shù)常是治愈的關(guān)鍵。 .腫瘤外科原則：對(duì)惡性腫瘤必須完全、徹底切除，對(duì)可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤還將其所屬區(qū)域的淋巴組織徹底清除。 .根治術(shù)：原發(fā)灶切除頸淋巴清掃術(shù)。 .保存性功能外科：通過(guò)綜合治療手段，適當(dāng)限制“根治”范圍，以保存機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量。,六口腔頜面部腫瘤的治療,16,.擴(kuò)大根治性切除手術(shù)：某些晚期惡性腫瘤切除時(shí)，雖然會(huì)引起功能障礙和顏面畸形，但卻是唯一可治愈的

10、機(jī)會(huì)。 .修復(fù)性功能外科：應(yīng)用整復(fù)手段，在保證腫瘤最大限度根治的同時(shí)，使病員獲得一定功能與外形的恢復(fù)。 贗復(fù)治療：通過(guò)配戴修復(fù)體和人工彌補(bǔ)物的方法協(xié)助病員在術(shù)后能維持和恢復(fù)一定的功能和外貌。,六口腔頜面部腫瘤的治療,17,手術(shù)失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因此在手術(shù)中要嚴(yán)格遵守“ 無(wú)瘤”操作： （1）切除手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行； （2）避免切破腫瘤； （3）防止擠壓腫瘤，以免播散。 （4）應(yīng)整體切除，不宜分塊挖出。 （5）對(duì)腫瘤外露部分用紗布覆蓋；縫包。,六口腔頜面部腫瘤的治療,18,（6）表面潰瘍用電燒或化學(xué)藥物處理。 （7）縫合前用低滲鹽水、化療藥物沖洗濕敷； （8）創(chuàng)口縫合時(shí)更換器械手

11、套。 （9）手術(shù)用電刀、術(shù)中或術(shù)后用化療藥，防止擴(kuò)散。 （10）可疑殘留可用電灼、冷凍、激光、注藥、放療。,六口腔頜面部腫瘤的治療,19,2.放射治療 （1） 主要用于早期較小的、對(duì)放療比較敏感的腫瘤，以及淋巴、造血組織來(lái)源的腫瘤。 （2） 對(duì)其他頜面部腫瘤，放療為綜合序列治療的一部分，主要用于術(shù)前或者術(shù)后的放射治療。 （3）放射治療前應(yīng)拔除口內(nèi)的病灶牙和腫瘤鄰近的牙，拆除金屬套冠及冠橋。,六口腔頜面部腫瘤的治療,20,3.化學(xué)藥物治療 20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，“腫瘤內(nèi)科”建立,六口腔頜面部腫瘤的治療,4.生物治療,包括免疫治療、細(xì)胞因子治療、基因治療等。,21,5.綜合序列治療：,取

12、長(zhǎng)補(bǔ)短、互相補(bǔ)充、獲得最好療效。 口腔頜面外科惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。因人而異制定合理的個(gè)體化治療方案（個(gè)體的綜合的治療有序的）。,22,四、口腔頜面部腫瘤的預(yù)防,1、消除減少致癌因素：去除慢性刺激、保持口腔衛(wèi)生、戒煙酒、避免緊張抑郁。 2、及時(shí)處理癌前病損：是預(yù)防阻斷癌瘤發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。 癌前病損：已有形態(tài)學(xué)上改變的組織，較其外觀相應(yīng)正常的組織具用更大的發(fā)癌可能。常見(jiàn)癌前病損：白斑、紅斑。 癌前狀態(tài)：一種顯著增加發(fā)癌危險(xiǎn)的一般狀態(tài)。常見(jiàn)癌前狀態(tài)：有扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、上皮過(guò)角化、梅毒等。,23,3、加強(qiáng)防癌宣傳：認(rèn)識(shí)癌前病損及早期癥狀、懷疑時(shí)檢查、注意口腔衛(wèi)生、加強(qiáng)體育鍛煉。

13、口腔癌警告標(biāo)志： 1.口腔內(nèi)的潰瘍，2周以上未愈合。 2.口腔黏膜有白色、紅色和發(fā)暗的斑。 3.口腔與頸部有不正常的腫脹和淋巴結(jié)腫大。 4.口腔反復(fù)出血，出血原因不明。 5.面部、口腔、咽部和頸部有不明原因的麻木與疼痛 4、開(kāi)展防癌普查及易感人群監(jiān)測(cè)：高發(fā)/易感人群（1次/35年）、腫瘤病員子女（1次/12年）。,24,四、口腔頜面部腫瘤的預(yù)防,第二節(jié) 口腔頜面部囊腫,一 軟組織囊腫 （一）皮脂腺囊腫（sebaceous cyst） 1病因:皮脂腺排泄管阻塞引起的儲(chǔ)留性囊腫。 2.臨床表現(xiàn)：面部多見(jiàn)，豆粒小柑桔大小。位于皮內(nèi)，向表面突起。特點(diǎn)為中間有小色素點(diǎn)。生長(zhǎng)緩慢，界限明顯，質(zhì)軟，無(wú)痛，可

14、移動(dòng)，無(wú)自覺(jué)癥狀，如繼發(fā)感染可疼痛，可癌變。內(nèi)容物為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。 3.治療：囊腫切除術(shù)。如繼發(fā)感染，切開(kāi)引流。待感染控制后再行手術(shù)切除。,27,28,29,30,31,（二）、皮樣囊腫(dermoid cyst)及表皮樣囊腫(epidermoid cyst) 1.病因：胚胎發(fā)育期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展形成。 2.臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于兒童及青年；皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下；表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位；呈圓形，生長(zhǎng)緩慢，與皮膚無(wú)粘連，觸診面團(tuán)樣。皮樣囊腫穿刺可抽出乳白色豆渣樣分泌物可含毛發(fā) 3診斷：病史+臨床表現(xiàn)+穿刺+鏡檢。 4治療：摘除術(shù)。,32,(三)甲狀舌管

15、囊腫 胚胎至第6周時(shí)，甲狀舌管自行消失。如甲狀舌管不消失時(shí)，則殘存上皮分泌物聚積，形成甲狀舌管囊腫。 臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于l10歲的兒童，亦可見(jiàn)于成年人。囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見(jiàn)。囊腫生長(zhǎng)緩慢，呈圓形，質(zhì)軟，邊界清楚，與表面皮膚及周圍組織無(wú)粘連。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可能捫及堅(jiān)韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動(dòng)作而移動(dòng)。穿刺檢查可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或黏稠液體。 治療 應(yīng)手術(shù)切除囊腫或瘺管，應(yīng)將舌骨中份一并切除。,33,34,35,36,37,(四)鰓裂囊腫 由胚胎鰓裂殘余組織所形成。囊壁厚薄不等，含有淋巴樣組織。 【

16、臨床表現(xiàn)】 可發(fā)生于任何年齡，單常見(jiàn)于20-50歲；位于面頸部側(cè)方，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上13前緣附近。囊腫表面光滑，腫塊大小不定，生長(zhǎng)緩慢。穿刺可見(jiàn)黃色或棕色的、清亮的、含或者不含膽固醇的液體。鰓裂囊腫穿破后，可以長(zhǎng)期不愈，形成鰓裂瘺。 【治療】 根治的方法是手術(shù)徹底切除，如遺留殘存組織，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。,38,39,40,41,42,二 頜骨囊腫,牙源性囊腫：由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來(lái) 1 根尖囊腫 periapical cyst 由于根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成。 多發(fā)生于前牙，可在口腔

17、內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙 2 始基囊腫 primordial cyst 發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥或損傷刺激后，成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出，蓄積其中形成囊腫。 好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支，可伴有先天缺牙,43,3 含牙囊腫 dentigerous cyst 發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成。 好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支及上頜尖牙區(qū) 4 角化囊腫 keratocyst 來(lái)源于原始的牙胚或牙板殘余，有典型的病理表現(xiàn)，在囊壁的纖維包膜內(nèi)有時(shí)含有子囊或上皮島。囊內(nèi)為黃白色的角化物或油脂樣物。 角化囊腫容易復(fù)發(fā)，也可發(fā)生

18、惡變，手術(shù)刮除要求更徹底。,44,二、非牙源性囊腫,非牙源性囊腫是由胚胎發(fā)育過(guò)程中殘留的上皮發(fā)展而來(lái)，多見(jiàn)于青少年。表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹。 (1)球上頜囊腫： 上頜側(cè)切牙與尖牙之間。牙 常被排擠而移位。X-線片示 囊腫在牙根之間，而不再根尖 部。牙沒(méi)有齲壞變色，牙髓 活力正常。,45,46,(2)鼻腭囊腫：切牙管內(nèi)或附近。X-線上可看到切牙管擴(kuò)大的囊腫陰影。 (3)正中囊腫：位于切牙孔之后，腭中縫任何部位。X-線見(jiàn)縫間有圓形囊腫陰影。下頜正中線也可發(fā)生。 (4)鼻唇囊腫：上唇底、鼻前庭內(nèi)。 囊腫在骨質(zhì)的表面，x-線上骨質(zhì) 無(wú)破壞現(xiàn)象。在口腔前庭外側(cè) 可捫出囊腫的存在。,正中囊腫,鼻唇囊腫,47

19、,（一）色素痣(nevi) 來(lái)源于表皮基底層產(chǎn)黑色素的色素細(xì)胞。多發(fā)于面頸部皮膚，偶見(jiàn)于口腔黏膜 1皮內(nèi)痣 為大痣細(xì)胞分化而來(lái)，是更成熟的小痣細(xì)胞，并進(jìn)入真皮及其周圍結(jié)締組織中。在表皮基底膜和真皮內(nèi)小痣細(xì)胞之間有一層狹長(zhǎng)的結(jié)締組織區(qū)，把痣和表皮層分開(kāi)。 2交界痣 痣細(xì)胞在表皮和真皮交界處，呈多個(gè)巢團(tuán)狀，邊界清楚，分布距離均勻；每一巢團(tuán)的上一半在表皮的底層內(nèi)，下一半則在真皮淺層內(nèi)。這些痣細(xì)胞為大痣細(xì)胞，色素較深。 3復(fù)合痣 同時(shí)有皮內(nèi)痣和交界痣，兩型痣的混合。,48,第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變,臨床特點(diǎn)： 1）交界痣：棕色或者深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，表面光滑無(wú)毛，平坦或稍高于皮表。一般無(wú)自覺(jué)癥狀

20、惡變（原因、表現(xiàn)：局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血；或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大） 惡性黑色素瘤多來(lái)自交界痣。 2）毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦系來(lái)自交界痣部分 。,49,治療 1.面部較的的無(wú)惡變痣，可分期切除，或全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或者游離植皮。 2.如懷疑有惡變應(yīng)外科一次切除送病檢。 3.較小的痣可直接切除后，潛行分離皮膚拉攏縫合,色素痣,51,52,來(lái)源于牙周膜及牙槽突的結(jié)締組織。非真性腫瘤，但有腫瘤的外形及生物學(xué)行為，切除后易復(fù)發(fā)。與內(nèi)分泌有關(guān)，女性懷孕

21、期間易發(fā)生牙齦瘤，分娩后縮小或停止生長(zhǎng) 臨床表現(xiàn) 多發(fā)于輕中年，女性較多。好發(fā)于唇頰側(cè)牙齦乳頭部。呈圓或橢圓形腫塊，有時(shí)呈分葉狀。大小不一，直徑由幾毫米至數(shù)厘米。生長(zhǎng)較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，可遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見(jiàn)牙壓痕，易被咬傷而發(fā)生潰瘍、伴發(fā)感染。隨著腫塊的增長(zhǎng)，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見(jiàn)骨質(zhì)吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動(dòng)、移位。 治療：手術(shù)切除。同時(shí)拔除病變涉及的牙齒。,53,二牙齦瘤(epulis),妊娠性牙齦瘤,54,纖維性牙齦瘤,55,二 良性腫瘤,（一）成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma）：頜骨中心性上皮腫瘤 1.組織來(lái)源：成釉器、牙板上皮、牙周膜內(nèi)上

22、皮殘余、牙源囊腫轉(zhuǎn)化。組織結(jié)構(gòu)：肉眼：大小不等，實(shí)性或囊性或兩種兼有，黃色囊液。 鏡下：與成釉器相似。 2.臨床表現(xiàn)：1）年齡：青壯年。2）部位：下頜體及下頜角常見(jiàn)。3）癥狀：早期無(wú)癥狀，生長(zhǎng)后膨脹畸形。4）侵犯：牙槽突，使牙松動(dòng)脫落 ；侵入周圍組織，發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙；對(duì)頜牙痕化膿、潰爛、疼痛；壓迫下牙槽神經(jīng)；巨大型者可發(fā)生病理性骨折。B、上頜：鼻腔、上頜竇、眼眶、鼻淚管、牙槽突。 3.診斷：病史+臨床表現(xiàn)+X線特點(diǎn)（多房性、切跡、根尖）。,56,4.治療：手術(shù)，于腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在0.5cm處切除。對(duì)較小的腫瘤可行下頜骨方塊切除，保存下頜骨的連續(xù)性。較大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨整塊切除

23、。下頜骨切除后，立即植骨；繼發(fā)感染或軟組織不足，用不銹鋼針以及其它代用品固定殘端，以保持缺隙，后期再行植骨。術(shù)中冰凍，如有惡變，應(yīng)按惡性腫瘤處理。,57,右下頜骨成釉細(xì)胞瘤,58,59,60,下頜骨成釉細(xì)胞瘤,61,來(lái)源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞，見(jiàn)于嬰兒出生時(shí)及出生后一個(gè)月以內(nèi)。瘤內(nèi)富含增生活躍的血管內(nèi)皮細(xì)胞?？谇活M面部約占全身的60，多見(jiàn)于皮膚、皮下組織、口腔粘膜，可以自發(fā)性消退。其病程可分為三期： 1）增生期：毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍色白，迅速變?yōu)榧t斑高出皮膚，呈楊梅狀，出生4周后快速生長(zhǎng)，出現(xiàn)畸形并影響運(yùn)動(dòng)功能，可繼發(fā)感染。增生期還可伴發(fā)于出生后45月時(shí)。 2）消退期：一般1年以后，病損由鮮紅變

24、為暗紫棕色花斑狀。,62,（二）血管瘤,（三）脈管畸形 1、靜脈畸形（原海綿狀血管瘤）：由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的血竇組成，好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌、口底。位置深淺不一，較深顏色正常，較淺藍(lán)色或紫色。邊界不太清楚，柔軟，可被壓縮?？蓲屑办o脈石。體位移動(dòng)試驗(yàn)（+）。體積小時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，增大時(shí)，可引起畸形和功能障礙，可繼發(fā)感染。,63,3）消退完成期：1012歲。50605年、757年、103010年消退或不完全消退。遺留局部色素沉著、淺瘢痕、皮膚萎縮下垂等。,2、微靜脈畸形：（原葡萄酒色斑）多發(fā)于顏面部皮膚，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)。鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚。外形不規(guī)則，壓迫腫瘤，顏色退去；解除壓力

25、后，恢復(fù)原有大小及色澤。中線型微靜脈畸形病損位于中線部位（項(xiàng)部、額間、眉間、人中），可自行消退。 3、動(dòng)靜脈畸形（原蔓狀血管瘤）：由管壁顯著擴(kuò)張的動(dòng)、靜脈直接吻合而成。成年人多見(jiàn)，顳部或頭皮下組織中。高起呈念珠狀，表面溫度高。自覺(jué)搏動(dòng)，捫診震顫感，吹風(fēng)樣雜音。將供血?jiǎng)用}全部壓閉，腫瘤的搏動(dòng)和震顫消失。,64,4、淋巴管畸形：由淋巴管發(fā)育異常所致。常見(jiàn)于兒童及青少年。好發(fā)于唇、頰、舌及頸部。分類： （1）微囊型（原毛細(xì)管型、海綿型）：由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而成。兒童和青少年，舌、唇、頰、頸部多發(fā)。在皮膚或粘膜上呈孤立的或多發(fā)性散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀病損，無(wú)色、柔軟，一般無(wú)壓縮性，邊界不

26、清楚。可與微靜脈畸形同時(shí)存在，呈紅白色小皰狀突起。唇、下頜、頰部患處肥大畸形；舌：巨舌頜骨畸形、咬合紊亂；舌粗糙；生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯癥狀慢性炎癥舌變硬。,65,（2）大囊型（原囊腫型、囊性水瘤）：頸部鎖骨之上，亦可發(fā)生于頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動(dòng)感。體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性。透光實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 5.混合型脈管畸形： 一種以上的脈管畸形同時(shí)存在；例微靜脈畸形淋巴微囊畸形、動(dòng)靜脈畸形微靜脈畸形、靜脈畸形淋巴管大囊畸形。,66,微靜脈畸形（葡萄酒斑狀血管瘤）,67,楊梅樣血管瘤,68,海綿狀血管瘤,69,治療： 血管瘤或脈管

27、畸形的治療應(yīng)根據(jù)病損類型、位置及患者的年齡的因素來(lái)決定。 一般采用綜合療法，常用的治療方法有外科切除、放射治療、激素治療、低溫治療、激光治療、 硬化劑注射等。 對(duì)嬰幼兒的血管瘤應(yīng)行觀察，如發(fā)展迅速時(shí)，也應(yīng)及時(shí)給予一定的干預(yù)治療。,是由神經(jīng)鞘細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成的良性腫瘤。 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱為神經(jīng)纖維瘤病。口腔頜面部神經(jīng)纖維瘤常來(lái)自三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，位于面、顳、眼、頸、舌、腭等處。 1臨床表現(xiàn)： 1）青少年。有遺傳傾向，為常染色體顯性遺傳。 2）顏面部特征：皮膚呈大小不一的棕色或灰色小點(diǎn)狀或片狀病損。腫瘤松弛呈 懸 垂?fàn)?，遮蓋眼部，發(fā)生功能障礙；捫之柔軟，但不能壓縮，瘤內(nèi)有多個(gè)結(jié)節(jié)。壓迫骨壁

28、，引起畸形。來(lái)自感覺(jué)神經(jīng)，明顯壓痛。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤還可伴先天性顱骨缺損。3）皮膚有咖啡色/棕色斑塊1.5cm、5-6個(gè)。即可確定為神經(jīng)纖維瘤病。,71,（四）神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）,2. 治療：手術(shù)切除。 1）較小或局限性腫瘤一次切除。 2）巨大腫瘤部分切除，糾正畸形及改善功能障礙。,72,神經(jīng)纖維瘤,73,1臨床表現(xiàn)： 1）青年人。女性多于男性。 2）可發(fā)生于上、下頜骨，下頜骨較多。 3）生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)自覺(jué)癥狀；逐漸增大后， 可引起面部畸形及牙移位。 4）發(fā)生于上頜骨者，常波及顴骨，引起眼眶 畸形，眼球突出或移位。 5）下頜骨骨化性纖維瘤還可導(dǎo)致咬合紊亂， 有時(shí)繼發(fā)感染，

29、引起骨髓炎。,74,（五）骨化性纖維瘤(ossifying fibroma),2.診斷：病史+臨床表現(xiàn)+X線片（骨質(zhì)局限性膨脹， 圓形或者卵圓形 密度減低陰影，邊界清楚。病變內(nèi)見(jiàn)不同程度的鈣化影）。 3.鑒別診斷：與骨纖維異常增殖癥（上頜骨 多見(jiàn)；X線片沿骨長(zhǎng)軸發(fā)展， 彌散性膨脹，與正常骨無(wú)界限； 毛玻璃狀/多房狀囊性陰影。,75,4.治療：早期手術(shù)切除。 1）大/彌散/多發(fā)者，宜青春期后手術(shù)。 2）全部切除或部分切除，改善功能與外形。 3）下頜骨切除后立即植骨；上頜骨 全部切除后，可用修復(fù)體恢復(fù)外形和功能。,骨化纖維瘤,77,第四節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤,一.舌癌 （carcinoma of

30、tongue） 最常見(jiàn)的口腔癌，舌前2/3癌屬于口腔癌，舌后1/3屬于口咽癌。 臨床表現(xiàn)： 1.男性多于女性，但近年來(lái)有女性增多，發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。 2.多發(fā)生于舌緣，其次是舌尖、舌背。 3.常為潰瘍型或浸潤(rùn)型。 4.惡性程度較高，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性強(qiáng)，長(zhǎng)波及舌肌致舌運(yùn)動(dòng)受限。 5.常發(fā)生早期的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率較高?？砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般轉(zhuǎn)移至肺部。,78,診斷： 根據(jù)病史及臨床檢查診斷一般比較容易，但要警惕早期浸潤(rùn)型舌癌。明確診斷應(yīng)送病理活檢。 治療：以綜合療法為主。 一、原發(fā)灶的處理 1.放射治療:晚期舌癌術(shù)前術(shù)后輔助治療 2.手術(shù)治療：主要治療手段， T1擴(kuò)大切除/T2T4半切或全切，

31、舌缺損1/2以上時(shí)應(yīng)行同期再造術(shù)。 3.化療：晚期舌癌術(shù)前誘導(dǎo)化療。 4.冷凍治療：T1、T2,(二)轉(zhuǎn)移灶處理： 除T1期病例外，其他均應(yīng)考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，應(yīng)同期行治療性頸淋巴清掃術(shù)。 預(yù)后：5年生存率60；T1病例可達(dá)90。,舌 癌,81,舌 癌,82,舌癌標(biāo)本,83,舌癌切除標(biāo)本,84,胸大肌皮瓣修復(fù)舌缺損,85,胸大肌皮瓣修復(fù)舌缺損,86,臨床表現(xiàn)： 1）下較上多。男多于女。 2）高分化鱗癌，生長(zhǎng)較慢，以潰瘍型最多見(jiàn)。 3）早期浸潤(rùn)牙槽突及頜骨。上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌侵及口底及頰部， 侵犯磨牙后區(qū)及咽部。 4）轉(zhuǎn)移：下牙齦癌至患側(cè)頜下及

32、頦下LN、頸深LN；上牙齦癌至患側(cè)頜下LN及頸深LN。下較上轉(zhuǎn)移早。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。,87,(二)牙齦癌（carcinoma of gingiva）,治療：手術(shù)。放療僅用于未分化癌。 1）下牙齦癌： （1）早期僅侵及牙槽突者，原發(fā)灶及下頜骨方塊切。 （2）侵入頜骨，則應(yīng)將原發(fā)灶及下頜骨部分或一側(cè)切除，同期頜頸聯(lián)合根治術(shù)。切除頜骨有條件可行一期植骨整復(fù)術(shù)。 2）上牙齦癌應(yīng)作上頜骨次全切除。 波及上頜竇，一側(cè)上頜骨全切除+贗復(fù)體修復(fù)。一般不同期 選擇性頸清。術(shù)后加強(qiáng)隨訪觀察。,88,牙 齦 癌,89,牙 齦 癌,90,下頜骨塊狀切除,91,雙頸淋巴清掃術(shù),92,頜舌頸聯(lián)合根治術(shù)標(biāo)本,93,游離腓骨瓣

33、頜骨再造,94,游離腓骨瓣頜骨再造,95,(三)頰粘膜癌（carcinoma of buccal mucosa）,1. 來(lái) 源：中分化鱗癌，少為腺癌及惡性多形性腺瘤。 2. 部 位：磨牙區(qū)附近。 3. 臨床表現(xiàn)：1）潰瘍型或外生型。生長(zhǎng)較快，深層浸潤(rùn)。 2）侵犯（外）頰肌、頜骨、皮膚；（內(nèi)） 牙齦、頜骨；（后）軟腭翼下頜韌帶， 張口受限。 3)轉(zhuǎn)移至頜下及頸深上LN，腮腺LN，遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。,96,治療： 1）小的放療。 2）對(duì)放療不敏感或較大腫瘤，手術(shù)；術(shù)前可先化療 3）晚期侵及頜骨，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，頰頜、頸聯(lián)合根治術(shù)。 4）頰粘膜缺損或全層洞穿性缺損，同期游離皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)。,頰癌,98

34、,頰 癌,99,頰部缺損修復(fù)離游前臂皮瓣,100,101,僅限于硬腭的原發(fā)性癌腫，軟腭癌屬于口咽癌范圍。 臨床表現(xiàn)： 硬腭癌來(lái)自唾液腺者為多，鱗癌少見(jiàn)。發(fā)生于硬腭的鱗癌，細(xì)胞多為高分化，生長(zhǎng)緩慢，常侵犯腭部的骨質(zhì)，導(dǎo)致腭穿孔。向上蔓延至鼻腔及上頜竇，向兩側(cè)侵犯牙齦。硬腭癌主要向頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 治療：手術(shù)切除或低溫治療，組織缺損可用贗復(fù)體修復(fù)。頸淋巴結(jié)一般行選擇性手術(shù)，有轉(zhuǎn)移時(shí)才同期行頸淋巴清掃術(shù)。,102,(四)腭癌（carcinoma of palate）,1.部位 口底粘膜，舌系帶兩側(cè) 2.來(lái)源：中分化鱗癌。 3.臨床表現(xiàn)： 1）早期潰瘍或浸潤(rùn)塊。向深層組織浸潤(rùn)，疼痛、口涎多、舌

35、運(yùn)動(dòng)受限，吞咽及語(yǔ)言障礙。 2）向周圍組織蔓延，侵犯舌體、咽前柱、牙齦、下頜骨、舌下腺、頜下腺或頦下區(qū)及頜下區(qū)。 3）早期發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移，先轉(zhuǎn)移至頦下LN頜下LN頸深上LN。,103,（五）口底癌（carcinoma of floor of mouth）,4.治療： 1）早期淺表的口底癌可用放射治療。 2）較晚期： （1）侵及下頜骨或有頸LN轉(zhuǎn)移，口底、下頜骨、頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)。（2）雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移，同時(shí)或分期頸清。（3）晚期用放療或化療姑息性治療。,口 底 癌,105,口底癌手術(shù)標(biāo)本,106,口底癌,107,口底頜頸聯(lián)合根治術(shù),108,口底頜頸根治術(shù)標(biāo)本,109,胸大肌皮瓣,110,修 復(fù) 后,111,1、來(lái)源：鱗癌常見(jiàn)，偶為腺癌。 2、臨床特點(diǎn) 1）早期上頜竇內(nèi)，無(wú)癥狀。 2）腫瘤發(fā)展，不同癥狀：內(nèi)壁：鼻阻塞、鼻出血、一側(cè)鼻腔分泌物增多、鼻淚管阻塞有流淚現(xiàn)象。上壁：眼球突出、向上移位，復(fù)視。外壁：面部及頰溝腫脹，皮膚破潰、腫瘤外露，眶下神經(jīng)受累。后壁：侵入翼腭窩引起張口困難。下壁：牙松動(dòng)、疼痛、頰溝腫脹，誤診而拔牙。 3）晚期可發(fā)展到各部位以及篩竇、蝶竇、顴骨、翼板及顱底部。 4）轉(zhuǎn)移至頜下及頸部LN，耳前及咽后LN。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。,112,(六）上頜竇癌*,3診