醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系建設

1、.質量管理體系醫(yī)療質量是醫(yī)院生存的根本，是推進醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質量管理體系。一、目標通過醫(yī)療質量管理體系的建設，使我院醫(yī)療質量管理工作達到規(guī)范化、科學化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務活動中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質量管理委員會。委員會主任由鐘健院長兼任，副主任由業(yè)務副院長劉希波兼任，職能部門負責人及相關工作人員兼任委員。設立質控辦，由幾大職能科室主任為成員。負責：1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理，監(jiān)督指導醫(yī)療質量管理

2、工作規(guī)范化運行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。3、對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫(yī)療質量評價方法。4、依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫(yī)療成果的評審工作。5、定期召開醫(yī)療質量管理工作專題會議，每月至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質量控制小組。負責：1、完成科室質量管理及控制工作。2、制定年度醫(yī)療質量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月醫(yī)療質量管理與持續(xù)改

3、進總結三、主要內容（一）建立健全醫(yī)療質量相關制度，使我院醫(yī)療質量管理規(guī)范化、制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫(yī)務人員的責、權、利。（二）完善質控體系，強化質量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責醫(yī)院將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫(yī)護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質量全面監(jiān)控，促進了院領導、職能部門和業(yè)務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質量的良好格局。（1）一級網絡：由科

4、室每個醫(yī)務人員進行自控和互控，使醫(yī)務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質控員（質控醫(yī)師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質控標準，實時監(jiān)控本科和相關部門的醫(yī)療質量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質量的合理化建議。（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科

5、內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（3）三級網絡：由與醫(yī)護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如統(tǒng)計室及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎質量、終末質量及環(huán)節(jié)質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感辦對院內感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務科負責督促、協(xié)調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調研工作，調查核實醫(yī)療

6、缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）四級質控：由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員實施第四級質控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。2、 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質控實施以環(huán)節(jié)質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，

7、并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。（1）針對病歷質量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照病歷退修標準對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。（2）實行每月一次的醫(yī)療質量查房制度，重點檢查一個科室。檢查人員由業(yè)務副院長及醫(yī)務科、護理部、藥劑

8、科、院感部門等有關人員組成，主要內容包括：檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；檢查醫(yī)療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發(fā)癥、院內感染的處理等；對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質量。3、 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫(yī)療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標

9、考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；（2）設立醫(yī)療質量優(yōu)勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；（3）建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關規(guī)定給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療、差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應的經濟賠償責任。全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，四級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結合，形成分片、分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質控工作的督查力度。（三）建立健全質控標準和檢

10、查考核標準，完善醫(yī)療質量評價體系建設，使醫(yī)療質量評價體系規(guī)范化、標準化。1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務活動納入標準化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫(yī)療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執(zhí)行考核標準、醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)考核標準、患者安全考核標準、醫(yī)療服務流程考核標準、醫(yī)療技術考核標準、醫(yī)療文書考核標準等，規(guī)范醫(yī)療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫(yī)療質量持續(xù)改進。3、在質控內容上強調對質量問題

11、是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質量的持續(xù)改進，形成質控的良性循環(huán)。（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則和相關標準，大力推進我院臨床路徑管工作。（五）建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權利借鑒國內知名醫(yī)院的成功經驗，進一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項診療操作知情同意書的內容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障。（六）嚴格醫(yī)療技術的準入管理，防范醫(yī)療風險, 保證醫(yī)療安全。嚴格按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法和醫(yī)院新技術、新材料準入制度相關規(guī)定

12、，嚴把醫(yī)療技術準入關，認真執(zhí)行各級手術準入制度，規(guī)定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術、新項目的申報和評審工作。 （七）加強醫(yī)療質量培訓，強化醫(yī)務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。1、制定醫(yī)療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質量培訓工作。2、為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權自律及醫(yī)療安全講座，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。（1）對新臨床醫(yī)師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務

13、學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規(guī)范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”?？萍夹g培訓，選派技術骨干到省內外醫(yī)院進修，提高專業(yè)技能水平；（3）對不具備執(zhí)業(yè)資格或達不到執(zhí)業(yè)標準的醫(yī)務人員有計劃、有針對性地加強執(zhí)業(yè)技能培訓和考核。（八）加強信息管理系統(tǒng)建設，提升醫(yī)療質量管理水平。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，將醫(yī)療質量監(jiān)測、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質量管理網絡化、信息化、數字化、平臺化，提高醫(yī)療質量控制及管理的效率與水平。 魚知

14、水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難，不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來創(chuàng)造， 一顆感恩的心需要生活來滋養(yǎng)。一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人。唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的

15、朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說：淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養(yǎng)育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永遠是你最親近的人，是最愛你的人，不管他們的方法怎么錯誤？可是愛你的心，都是一樣的。千萬不要因為自己一時的私心，而忘記感恩。我們常常希望別人都對自己有情有義，可是想得到別人你真情，首先你必須先付出真情。你幫助別人，不要記在心里，別人幫助你，你要懂得感恩和感動，而不是當做理所當然。你要知道別人幫你是情分，不幫你是本分。侍父母，要孝順，對朋友，要真誠。不管你生活的精彩或者混沌，孝順父母，頤養(yǎng)天年。一父養(yǎng)十子，

16、十子養(yǎng)一父。在這個美好的時代，中華很多的美德都在逐漸消失，做子孝為天，但是總有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔進地獄。魚知水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難，不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來創(chuàng)造， 一顆感恩的心需要生活來滋養(yǎng)。一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人。唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說：淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養(yǎng)育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永遠是你最親近