鼻-咽-癌(新)

1、鼻 咽 癌,廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科 李云英,概述 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是指發(fā)生在鼻咽部的以血涕、鼻塞、耳鳴耳聾、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大為主要癥狀的惡性腫瘤。 祖國醫(yī)學對鼻咽癌的認識： 鼻咽癌是西醫(yī)的病名。 屬于中醫(yī)學的“頏顙巖”范疇。 “失榮”、“上石疽 ”、“真頭痛”。,鼻咽癌的發(fā)病情況： 鼻咽癌是惡性程度較高的腫瘤，為我國多發(fā)腫瘤之一 ，它的發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。 1、地區(qū)分布：據(jù)統(tǒng)計，全世界鼻咽癌的病例有80%在中國，而我國尤以廣東、廣西、湖南、福建、臺灣等省為高發(fā)地區(qū)。 2、人群分布： 性別：男女=31 年齡：國內(nèi)報道最小3歲，最大90歲，以4

2、060歲為多見。,中醫(yī)病因病機,鼻咽癌的發(fā)生與機體內(nèi)、外各種致病因素有關(guān)。每因正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，邪毒乘虛而入，逐漸結(jié)聚成癌。 內(nèi)因：臟腑功能失調(diào)，肺、脾、肝、腎。 外因：氣候、環(huán)境、不良嗜好、不良刺激等。,一、氣血凝結(jié) 二、痰濁結(jié)聚 三、火毒困結(jié) 四、正虛毒滯,氣滯血瘀 脈絡(luò)瘀阻 肝受傷：肝氣郁結(jié) 郁久化火 痰火互結(jié) 肝氣犯脾 痰氣交結(jié) 氣滯 情志不遂 血瘀交結(jié) 痰濁 成塊 脾受傷：運化失健水濕內(nèi)停 痰濁困結(jié) 過食辛辣炙煿 飲食內(nèi)傷 脾胃受傷熱毒蘊結(jié)上結(jié)孔竅 發(fā)霉腐敗有毒 正氣不足 正不勝邪 邪毒結(jié)聚 日久成塊,掌握：重點掌握鼻咽癌的主要臨床表現(xiàn)和診斷要點. 熟悉：熟悉該病的主要治療方法

3、。 了解：了解鼻咽癌的基本摡念及其發(fā)病的主要病因病機,病因與發(fā)病機制,鼻咽癌的病因未完全明確，可能與病毒感染，環(huán)境因素及遺傳因素等有關(guān)。 1病毒感染：主要為EB病毒感染。 2環(huán)境因素：環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種因素。 3遺傳因素：鼻咽癌具有一定的種族易感性和家族聚集性。 4、其他,病理,1原位癌(carcionma in situ) 上皮細胞已有癌變，但基底膜完整，鱗狀和柱狀上皮均可發(fā)生原位癌，但也可源于大圓型細胞。 2 浸潤癌（invasive carcinoma) 分為微小浸潤癌，鱗狀細胞癌，腺癌，泡狀核細胞癌和未分化癌。 （）微小浸潤癌（invasive micarcinoma)基底膜

4、受癌細胞侵襲出現(xiàn)斷裂，但浸潤范圍不超過光鏡下（400倍）的一個視野。 （2）鱗狀細胞癌 (squeamous cell carcinoma),1) 高度分化鱗狀細胞癌腺癌 (well-differentiated squeamous cell carcinoma) 2）中度分化鱗狀細胞癌 (moderately-differentiated squeamous cell carcinoma) 3）低度分化鱗狀細胞癌 (poorly-differentiated squeamous cell carcinoma) (3) 腺癌(adenocarcinoma)：極為少見，尤其在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)。 1

5、）高度分化的腺癌(well-differentiated adenocarcinoma) 2）中度分化的腺癌(moderately-differentiated adenocarcinoma) 3）低度分化的腺癌(poorly-differentiated adenocarcinoma),(4) 泡狀核細胞癌(vesicular nucleus cell carcinoma)：由于形態(tài)較特殊，且放射治療后預后較好等特點，而列為獨立的類型。 （5）未分化癌(undifferentiated carcinoma)。 鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩、鼻咽頂后壁及鼻咽側(cè)壁，早期可見鼻咽部局部粘膜粗糙不平，呈肉芽組

6、織狀或小結(jié)節(jié)狀腫物。腫瘤逐漸發(fā)展可呈菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下型等不同類型。,鼻咽癌對機體的破壞示意圖： - 顱神經(jīng)受累 顱內(nèi) 顱內(nèi)占位性病變 顱底骨質(zhì)破壞 鼻部破壞 咽部間隙 眼部破壞 鼻咽癌對鼻咽本部的破壞 -顱神經(jīng)受累 耳部破壞 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),一、鼻出血：鼻咽癌早期即有易出血傾向，常表現(xiàn)為回吸性痰中帶血或擤鼻時鼻涕帶血，晚期表現(xiàn)為大出血。 二、鼻塞：腫瘤阻塞后鼻孔而出現(xiàn)鼻塞，多為單側(cè)性。當腫瘤增大而阻塞雙側(cè)后鼻孔時，可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。 三、耳鳴、耳阻塞或聽力障礙：腫瘤壓迫咽鼓管口所致，常引起該側(cè)耳鳴、耳悶阻塞及聽力障礙或伴有鼓室積液。,四、頸淋巴結(jié)腫大： 鼻咽癌患

7、者以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀的約占l2。 （1）部位：胸鎖乳突肌前緣上1/3段。 （2）腫塊特點：無痛，質(zhì)較硬，活動度差。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達7080。,五、頭痛：多為偏頭痛，是由于腫瘤破壞顱底，累及三叉神經(jīng)或其他顱神經(jīng)所致。早期為間歇性頭痛，晚期為持續(xù)性劇痛，部位固定，頭痛偏向患側(cè)，多見于顳部、頂部或枕部。 六、眼部癥狀：是鼻咽癌侵犯眼眶或累及三叉神經(jīng)眼支或視神經(jīng)所致，可出現(xiàn)眼球突出、活動障礙、復視、視力下降、視野缺損等。,七、腦神經(jīng)癥狀： 腫瘤經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)或破壞顱底骨質(zhì)進入顱中窩，壓迫鄰近組織，出現(xiàn)各種腦神經(jīng)癥狀，常見侵犯第V腦神經(jīng)、第VI腦神經(jīng)，繼而可累及第IV、第III及第II腦神經(jīng)

8、。腫大的頸深部淋巴結(jié)也可能壓迫穿出顱底的第IX、第X、第XI及第XII腦神經(jīng)，出現(xiàn)軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、伸舌偏斜等。而第I、第VI、第VIII腦神經(jīng)受損甚少。,八、遠處轉(zhuǎn)移： 是鼻咽癌患者治療失敗和死亡的主要原因之一。 遠處轉(zhuǎn)移主要以骨、肺、肝較多見，且常為多個器官同時發(fā)生。鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)受損器官的相應癥狀。,實驗室和其它檢查 一、間接鼻咽鏡檢查： 可在鼻咽部發(fā)現(xiàn)病灶。 （1）好發(fā)部位：鼻咽側(cè)壁（咽隱窩）、頂后壁。 （2）外型：結(jié)節(jié)型、菜花型、潰瘍型、浸潤型、 粘膜下型。 二、纖維鼻咽鏡檢查：能全面仔細地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢。 三、X線檢查 四、CT檢查 五、MRI檢查

9、,六、血清學檢查 鼻咽癌患者EB病毒特異性抗原的抗體水平明顯高于其他惡性腫瘤患者及健康人，在鼻咽癌的診斷上有實用價值。 （一）IgAVCA抗體檢測： 1作為輔助診斷指標、人群篩查手段及早期診斷。 2可作為復發(fā)與轉(zhuǎn)移追蹤觀察的指標之一。,（二）IgAEA抗體檢測： EA抗體在鼻咽癌患者主要是抗D成分抗體，罕見于正常人，而在鼻咽癌患者則有特異性。 （三）癌細胞的EBNA檢測： 應用抗補體免疫酶法檢測鼻咽癌細胞和鼻咽脫落細胞中的EBNA，陽性率達100。,七、組織病理學檢查 （一）鼻咽活檢： 1經(jīng)口腔的鼻咽活檢法。 2經(jīng)鼻腔的鼻咽活檢法。 3鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽活檢法。 （二）穿刺活檢： 1鼻咽穿刺活檢。

10、 2頸淋巴結(jié)穿刺活檢：在1的Pmcain局部浸潤麻醉下，用細針作頸部淋巴結(jié)穿刺活檢。,（三）頸淋巴結(jié)活檢： 在暫時找不到原發(fā)病灶的情況下，為了確定頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)(如炎癥性、結(jié)核性或惡性腫瘤)，可作頸部淋巴結(jié)活檢，以便進一步尋找原發(fā)灶，從而確定診斷。,診斷與鑒別診斷,一、診斷 本病的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷最為重要.但鼻咽癌發(fā)生部位隱蔽，早期癥狀不明顯，因此,要結(jié)合 1.病史 2.臨床癥狀 3.仔細檢查鼻咽部. 4.可疑病例須及時施行活檢. 5.影像學檢查. 6.血清學檢查.,鼻咽癌的臨床分期,鼻咽癌的臨床分期標準迄今國內(nèi)外尚未能取得統(tǒng)一的標準?，F(xiàn)將我國常應用的： 1. 1979年長沙分期標準. 2

11、. 歐洲各國采用的1987年修訂的UICC分期標準. 3. 閔華慶1992年提出的鼻咽癌新分期.,TNM分期,I期 II期 III期 IV期,長沙分期法(1979年),T原發(fā)癌 To 未見原發(fā)癌 T1 腫瘤局限于鼻咽腔或兩壁交界處的局限性病灶 T2 腫瘤侵犯兩個壁以上，但未超腔 T3 原發(fā)癌超腔，有顱神經(jīng)侵犯或顱底骨破壞之一者 T4 有T3的兩項以上者,N一頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 No 未摸到頸淋巴結(jié)腫大 Nl 頸深上組有活動的腫大淋巴結(jié)，小于33cm N2 頸深上部位以下至鎖骨上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或腫大淋巴結(jié)活動受限或固定 N3 頸腫大淋巴結(jié)大于8x 8cm，或鎖骨上窩有轉(zhuǎn)移 M-遠處轉(zhuǎn)移 Mo 無遠處轉(zhuǎn)

12、移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù),臨床分期組合,I期 Tl N0 M0 II期 T2 N0 M0，T02 N2 M0 III期 T3 N0，Tl Nl MO，TO3：N2 MO IV期 T4 NO MO，T0-4 N23 MO，TO4 N3 MO，M1,UICC分期法(1987年)：,T原發(fā)癌 T1 腫瘤局限于鼻咽腔一個壁 T2 腫瘤侵犯鼻咽腔的2個壁或2個壁以上 T3 腫瘤侵犯鼻腔和或口咽部 T4 腫瘤侵犯顱底和或顱神經(jīng)受累 N-頸淋巴結(jié) NO 未觸及頸淋巴結(jié),N1 同側(cè)觸及單個淋巴結(jié)，直徑 3cm N2a 同側(cè)觸及單個淋巴結(jié)，直徑 3cm，但不超過6cm N2b 同側(cè)觸及多個淋巴結(jié)，直徑不超過6

13、cm N2c 觸及淋巴結(jié)，直徑小于6cm或兩側(cè)觸及有淋巴結(jié) N3 觸及淋巴結(jié)直徑大于6cm M-遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 Ml 有遠處轉(zhuǎn)移,臨床分期組合 I期 Tl NO MO II期 T2 NO1 MO，TO2 N1 MO III期 T3 N02 MO，TO3 MO IV期 T4 NO1 M0，T1-4 N2 M0，T1-4 N03；Ml,閔華慶，鼻咽癌臨床新分期(1992年),T原發(fā)癌 T1 局限于鼻咽腔內(nèi) T2 局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分 侵犯。 T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩。 T4 前后組顱神經(jīng)同時損

14、害，副鼻竇、眼眶、海綿竇、顱內(nèi)、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。,N-頸淋巴結(jié) NO 未觸及腫大淋巴結(jié) N1 上頸淋巴結(jié)，直徑4cm，活動 N2 下頸淋巴結(jié)，直徑47cm或運動受限 N3 鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，或直徑7cm，或固定及皮膚浸潤 M-遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 Ml 有遠處轉(zhuǎn)移 臨床分期組合： I T1 N0 M0 II T2 N0-1 M0；T0-2 N1 M0 III T3 N0-2 M0；T0-3 N2 M0 IVa T4 N0-3 M0；T0-4 N3 M0 IVb 任何T、任何N、M1,鼻咽癌的臨床分型,鼻咽癌的發(fā)展過程有一定的傾向性和規(guī)律性。按照其擴展途徑和播散，臨床可分為II

15、I型。 I上行型：腫瘤主要侵犯腦神經(jīng)和（或）破壞顱底骨質(zhì)，出現(xiàn)腦神經(jīng)受累的癥狀，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 II下行型：主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腦神經(jīng)受累表現(xiàn)，也沒有顱底骨質(zhì)的破壞。 III上下行型：有腦神經(jīng)受累或顱底骨質(zhì)破壞及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,二、鑒別診斷,(一)鼻咽部病變： 1鼻咽血管纖維瘤： 好發(fā)于青年男性，有反復出血病史。此瘤作鼻部活檢易造成大出血，須慎重考慮?？勺鱅gAVCA與IgAEA檢測，以及動脈造影作鑒別。 2鼻咽結(jié)核：鼻咽可見肉芽樣隆起，表面有粘膜糜爛、潰瘍，與癌腫難以區(qū)分，可作鼻咽活檢以明確診斷。,3鼻咽腺樣體：腺樣體位于鼻咽頂壁，中央有多條縱形溝狀隆起，表面光滑，亦見有結(jié)節(jié)狀增生，

16、腺樣體重度炎癥表面可有糜爛，需作活檢確診。 4鼻咽囊腫：好發(fā)于鼻咽頂壁正中部，表面隆起、光滑，用活檢鉗觸之有囊性感，咬破后可有粘稠分泌物溢出。 5.鼻咽惡性淋巴瘤：鼻咽部可見肉芽樣腫物、質(zhì)脆，觸之易出血。腫物表面可有潰瘍、壞死，可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與鼻咽癌難以區(qū)分，需作鼻咽活檢才能鑒別。,（二）頸部腫塊,1.頸淋巴結(jié)炎： 急性頸淋巴結(jié)炎 慢性頸淋巴結(jié)炎 但發(fā)生于頸深上組的淋巴結(jié)，應注意觀察，排除轉(zhuǎn)移瘤。 2.頸淋巴結(jié)核：頸淋巴結(jié)核可有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，易產(chǎn)生干酪化，可有波動感，肺部X線照片可發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)核病灶。淋巴結(jié)穿刺可以鑒別。,3.鰓裂囊腫：為先天性發(fā)育異常，多位于頸部外側(cè)、胸鎖乳突肌

17、之深部，呈圓形，質(zhì)軟而具有彈性的腫塊，邊緣清楚，與皮膚無粘連。穿刺抽吸，抽出黃色漿液性或粘液性分泌物后可以鑒別。 4.涎腺混合瘤： 多見于腮腺，腫瘤位于耳垂下。組織病理學檢查可以鑒別。,5.神經(jīng)鞘瘤：起源于神經(jīng)鞘膜上的雪旺細胞，常發(fā)生于頸部皮神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)處。于頸部外側(cè)上段、胸鎖乳突肌深處，可見圓形或橢圓形，表面光滑的腫物。腫瘤較大時，可突向咽部，使咽側(cè)壁膨隆。組織病理學檢查可以鑒別。,治療,一、中醫(yī)治療 解毒 增效 改善生活質(zhì)量,（一）辨證治療：,1、氣血凝結(jié) 主證：頭痛、鼻塞、涕血、耳內(nèi)脹悶。鼻咽腫物暗紅易出血+氣 滯血瘀證。 治則：行氣活血，軟堅散結(jié)。 方藥：丹參逍遙散加減。

18、2、痰濁結(jié)聚 主證：鼻塞及頸部腫塊明顯，頭重，鼻咽腫物大色淡+脾虛濕困證。 治則：清化痰濁，行氣散結(jié)。 方藥：清氣化痰丸加減。,3、火毒困結(jié) 主證：頭痛劇，耳鳴耳聾，鼻衄明顯。鼻咽腫物如菜花樣或潰爛 +肝膽火熱證。 治則：瀉火解毒，疏肝散結(jié)。 方藥：柴胡清肝湯加減。 4、正虛毒滯 主證：鼻塞涕血，耳鳴耳聾，頭痛眩暈，形體瘦弱，。鼻咽腫物色紅或淡紅，頸部或有惡核。 +氣陰兩虛證。 治則：調(diào)和營血，扶正祛邪。 方藥：和榮散堅丸加減。,用藥特點： 腫塊大：選四生散、昆布、海藻、山慈菇、三 棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、貓爪草等。 頭痛：蜂房、田七、云南白藥、藁苯等。 鼻衄：白茅根、旱蓮草、紫珠草、藕節(jié)、阿膠

19、。 顱神經(jīng)損害：牽正散、蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍等。 治療鼻咽癌常用中草藥： 1、瀉火解毒：蛇舌草、石上柏、七葉一枝花、半枝蓮、 夏枯草、龍膽草、板藍根、虎杖等。 2、祛痰散結(jié)：四生散、貓爪草、海藻、浙貝、山慈菇。 3、活血散結(jié)：土鱉、三七末、三棱、莪術(shù)等。 4、鎮(zhèn)痙止痛；川足、全蝎、蜂房、白附子等。,（二）放療、化療反應的中醫(yī)辨證治療： 根據(jù)放、化療后病人的全身情況，中醫(yī)分為如下四型： 1、肺胃陰虛 主證：咽干，舌燥，口渴喜飲，鼻干少津，干 咳少痰，小便 短赤，大便秘結(jié)。舌紅干，無苔，脈細數(shù)。 治則：清肺養(yǎng)胃，潤燥生津。 方藥：瀉白散和沙參麥冬湯加減。,2、氣血虧損 主證：面白，頭暈目眩，心悸

20、，失眠多夢，肢 麻，咽干，舌淡脈細。 治則：健脾養(yǎng)心，益氣補血。 方藥：歸脾湯加減。 3、脾胃失調(diào) 主證：胸悶腹脹，厭食，惡心嘔吐，舌淡，苔白 膩，脈細滑。 治則：健脾益氣，和胃止嘔。 方藥：香砂六君子湯加減。,4、腎精虧損 主證：形體瘦弱，耳鳴耳聾，眩暈，神疲腰痠，或五心煩熱，舌紅少苔，脈細弱或細數(shù)。 治則：補腎固本，滋陰降火。 方藥：六味地黃丸加減。,（三）外治： 1、涂敷： 頸部惡核腐爛，可外敷陽和解毒膏。 放射后頸部皮炎，可用虎杖濃煎， 取汁外搽或外服三黃軟膏。 2、滴鼻： 可用滴鼻靈，復方薄荷油。 3、漱口： 可用漱口方或銀荷漱口液。,（四）其他中醫(yī)療法,1針灸治療 1）針刺療法：

21、主穴：風池、下關(guān)、上星、大迎。 配穴：臂 、手三里、合谷。,2）穴位注射： 藥物: 核葵注射液、當歸注射液、柴胡注射液、川芎注射液、蟾蜍注射液等. 方法: 每穴0.5毫升，每次12穴，每天或隔天1次，10次為一療程，有消腫散結(jié)、止痛的作用。如痰濁結(jié)聚型，選用核葵注射液。氣血凝結(jié)型，選用當歸注射液，柴胡注射液或川芎注射液。火毒困結(jié)型可用蟾蜍注射液。,二、西醫(yī)治療,放射治療 外科手術(shù)治療 化學藥物治療。 鼻咽癌對放射線敏感，是治療首選的方法。,(一)放射治療,1放射線的選擇：應選用穿透力大、深度量高、表面量低、骨吸收少的高能放射源，如60鈷或電子加速器作外照射，對于外照射后的殘存腫瘤，可以用X線體

22、腔管或后裝腔內(nèi)作補充治療，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)宜用深部X照射。,2放射劑量和時間： 應針對患者的具體情況作適當?shù)倪x擇，近期有報道分段照射法療效不如連續(xù)照射法，故主張一般采用連續(xù)照射法。 1）連續(xù)治療：每周5次，每次20Gy，總劑量TD60-70Gy/6-7周。放療時間較短，而放療后反應較重 2）分段治療：整個治療分兩段，每段約35周，中間間隔休息3-4周?？偟姆暖煏r間較長，但放療后反應較輕,3.放射野的設(shè)計： 照射野的范圍應常規(guī)包括鼻咽原發(fā)灶及其鄰近腔竇、間隙、顱底以及頸部在內(nèi)。 原則上各部位同時開始照射，但對有嚴重頭痛、鼻出血等癥者，可以先用小野進行照射以減輕癥狀，然后按全面的布野進行照射，在照射野不得不包括到腦干、脊髓、眼球等重要組織器官時應注意用擋塊保護或及時縮野，以控制它們的受量在容許范圍內(nèi)。,(二)手術(shù)治療,1 、手術(shù)適應證： 1）鼻咽部局限性病變經(jīng)放療后不消退或復發(fā)者； 2）頸部轉(zhuǎn)移癌放療結(jié)束后殘存的腫塊，呈活動的孤立性包塊，鼻咽部原發(fā)灶已控制者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù). 2、手術(shù)禁忌證： 1）有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤，腦神經(jīng)損害或遠處轉(zhuǎn)移。 2）全身、情況較差或肝腎功能