上消化道出血原因及處理【醫(yī)藥相關(guān)】

1、急性上消化道出血診治Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding,醫(yī)道感想,讀一讀醫(yī)學(xué)史:你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)在很長一段時間是巫醫(yī)合一的。 印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的歷史，是全世界有記載的最古老的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，其最早的醫(yī)學(xué)文獻出現(xiàn)在公元前4500年。 醫(yī)院的各種形式可以追溯到古希臘.大約到了13世紀，醫(yī)院逐漸從教會的手中轉(zhuǎn)移世俗社會。 醫(yī)學(xué)是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中的一部分；某個疾病呢？ 2300多年前孟子說：醫(yī)乃仁術(shù)，當(dāng)合仁道。前半句講技術(shù)層面的特殊性,后半句體現(xiàn)道德層面

2、的特殊性 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always,病例分享,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,嘔血,上消化道出血的特征性癥狀,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,有黑便不一定伴有嘔血,黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑

3、便,1、食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。 2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性 3、口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗陰性。,診斷便血前，須排除下列情況：,周圍循環(huán)衰竭,數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 時可出現(xiàn)下述癥狀,頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變,氮質(zhì)血癥：約24-48 h可達高峰,發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天； 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,其他 臨床表現(xiàn),經(jīng)34h以上才出現(xiàn)貧血;24h網(wǎng)

4、織紅升高;25h白細胞升高,與下消化道出血的鑒別,嘔血與咯血的鑒別,咯血嘔血 病因 結(jié)核支擴肺癌心臟病 潰瘍肝硬化等 前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐 出血方式咯出嘔出 血色鮮紅暗紅 血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液 反應(yīng)鹼性酸性 黑便除非咽下否則沒有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日 痰性狀常有血痰數(shù)日無痰,失血量估計,輕度：失血量1500ml,即占全身總血量的 30 %以上。,出血程度的分級,出血的分類,5-10ml 糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(大便隱血) 60-100ml 黑糞 250-300ml 嘔血 1000ml 出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、 四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(

5、收120次/min)。,出血程度的判斷,大量出血：短時間內(nèi)出血量1000ml以上. 出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。 顯性出血：出血量250ml-400ml。嘔血，黑糞 或糞便呈紅色，但無循環(huán)障礙表現(xiàn) 隱性出血：出血量小于50ml。 無嘔血、糞便中潛血試驗陽性,急性上消化道出血急診診治流程,經(jīng)驗性診斷評估+治療,否,是,48 h,急診內(nèi)鏡檢查2448小時內(nèi),靜脈曲張出血 1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS） 3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,非靜脈曲張出血 1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡下止血治療 3.介入或手術(shù)治療,介入或手術(shù)治療,

6、治療原發(fā)病和隨訪,3-7天,再評估,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 急性上消化道出血急診診治專家共識 中國急救醫(yī)學(xué)2010；30（4）289-293,PPI/H2RA,藥物治療 內(nèi)鏡治療 三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,急性上消化道出血療,治療原發(fā)病和隨訪,內(nèi)鏡診療,液體復(fù)蘇PPIs,臨床評估,急性上消化道出血急診診治流程,不明原因,非靜脈曲張,靜脈曲張,病情嚴重程度分級,進一步檢查,相應(yīng)處理,高?；颊?低?；颊?重癥監(jiān)護,綜合治療,大劑量PPI,內(nèi)鏡介入手術(shù),中華內(nèi)科雜志編委會急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志，（）： ,緊急處理,病情緊急評估,1)病情嚴重程度的評估：病情嚴重度與

7、失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標:,注：休克指數(shù)=心率/收縮壓( mmHg),病情緊急評估,2）是否存在活動性出血的評估： 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:,時機：入院48小時內(nèi) 方法： 行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療 無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療,病因 診斷,目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥,藥物治療,胃內(nèi)pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血

8、時間延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,抑酸藥物,抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。 臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RA)，常用的PPls針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。,不同抑酸劑的作用機理,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁細胞,PPI,PPI與H2拮抗劑作用的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))

9、 作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達穩(wěn)態(tài) 胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用 擬酸能力有限 迅速產(chǎn)生耐受性 用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服 胃內(nèi)pH波動較大,PPI,H2受體拮抗劑,血管加壓素和類似物,血管加壓素是最有效的內(nèi)臟血管收縮劑?？墒顾袃?nèi)臟器官的血流下降， 門靜脈血流量減少和門脈壓力降低。但血管加壓素副作用較多，而使其臨床應(yīng)用受限，這與其強力血管收縮特性有關(guān)，可引起心臟和外周缺血、心律不齊、高血壓和腸缺血性改變等。雖然加用硝酸鹽后血管加壓素的療效和安全性明顯改進，但聯(lián)合治療的副作用發(fā)生率仍高于特利

10、加壓素、生長抑素和生長抑素類似物。因此，在最大有效劑量時最多持續(xù)使用24h，可將副作用降至最低限度。血管加壓素使用為0204IUmin持續(xù)靜脈點滴，最大劑量可增加到08IUmin。同時加用硝酸甘油靜脈點注，開始劑量40ugmin，最大可增加到400ugmin，劑量調(diào)整以維持收縮壓90mmHg為宜。 特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，生物活性較長的和副作用較少，能有效控制急性靜脈曲張破裂出血，降低病死率，但本品在美國尚未批準使用。特利加壓素開始使用劑量為每4h靜脈點滴2mg，一旦出血控制后劑量可減少至每4h 1mg。,生長抑素和其類似物,，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量

11、范圍內(nèi)也能引起內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機制被認為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)的釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應(yīng)。生長抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點為安全性高，能持續(xù)使用5d或更長時間。,生長抑素和其類似物,其他藥物,去甲腎上腺素以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥,診斷明確后的治療與處理,氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機,急性上消化道出血急診診治流程,靜脈曲張出血 1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS） 3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,非靜脈曲張出血 1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡下止血治療 3.介入或手術(shù)治療,考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù),治療原發(fā)病和隨訪,否,是,加強治療期（3-7天）,治療后病情再次評估出血是否控制,注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù),內(nèi)鏡下上消化道出血治療 1.適應(yīng)癥 活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。 近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。 過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。,2手術(shù)指征