凝血異常與DIC【優(yōu)選課件】

1、凝血異常與DIC,1,精制課件,內(nèi)容提要,凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識,1,彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血（DIC）,2,2,精制課件,凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識,3,精制課件,動態(tài)平衡,出血,血栓,4,精制課件,纖維蛋白形成,止血,黏附聚集 釋放反應(yīng),內(nèi)皮細胞損傷 血管收縮,TXA2 PF3 5HT,TF vWF,ET NO,血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出,正常的止血機制 - 3個時相,1,2,3,5,精制課件,血小板機制,1) 維持血管壁的完整性，毛細血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂

2、表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓,6,精制課件,凝血過程 Coagulation Pathway,凝血活酶,凝血酶,纖維蛋白,7,精制課件,內(nèi)源性凝血途徑,延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴重肝病等,APTT,8,精制課件,外源性凝血途徑,PT,延長常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如遺傳或獲得性I、II、V、X缺乏、嚴重肝病、DIC等。,監(jiān)測雙香豆素類 口服抗凝藥的首選指標,9,精制課件,共同途徑,TT FIB APTT PT,10,精制課件,DVT/PE,11,精制課件,12,精制課件,3P（plasma

3、protamine paracoagulation test）,13,精制課件,一期止血缺陷,單純血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜,血小板數(shù)量減少,血小板數(shù)量增多,血小板功能異常 某些凝血因子嚴重缺乏 vWD、無FIB,14,精制課件,Tests of thrombus and haemostasis,XIII,XIII,二期止血缺陷,15,精制課件,?,FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D,纖溶亢進篩檢,假+ 假- 常見,16,精制課件,現(xiàn)代概念兩個凝血途徑的作用有別于傳統(tǒng)概念 生理止血的凝血過程： 外在凝血途徑負責(zé)啟動 截短的（以FXI為起點）內(nèi)在凝

4、血途徑參與 放大和擴布 病理條件下的血栓形成： 外在凝血途徑負責(zé)啟動血栓形成 全程的（以FXII為起點）內(nèi)在凝血途徑 接觸激活物旁FXII、FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX 作用，促進血栓增長與穩(wěn)固,（Versteeg HH, et al. 2013）,17,精制課件,現(xiàn)代凝血學(xué)說-基于細胞凝血模式,（Cell-Based Coagulation Model) Hoffman M, 2003; Riddel JP, et al. 2007,啟動期,放大期,擴布期,終止期,在血管內(nèi)皮細胞（VEC）表面進行,18,精制課件,19,精制課件,20,精制課件,DIC,disseminated i

5、ntravascular coagulation,21,精制課件,一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征。 發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；繼發(fā)性纖溶亢進。 臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。 診斷根據(jù)病人的臨床資料和實驗室檢查綜合判斷。,概 述,22,精制課件,感染：主要病因，如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴重感染 惡性腫瘤：占DIC的24-34%，常見如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等

6、腫瘤 病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盤早剝，重癥妊娠高血壓綜合征、死胎滯留、子宮破裂、前置胎盤,病 因,23,精制課件,病 因,手術(shù)及創(chuàng)傷：富含TF的器官如腦、前列腺、子宮、胎盤手術(shù)等，大面積燒傷，嚴重擠壓傷，骨折、毒蛇咬傷 醫(yī)源性疾病：藥物、放化療、手術(shù)、不正常的醫(yī)療操作 全身各系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕骸⒎涡牟?、ARDS、SLE、重癥肝炎、急進性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒，GVHD等,24,精制課件,各種致病因素,高凝狀態(tài),啟動凝血反應(yīng),DIC,凝血因子 血小板,繼發(fā)纖溶亢進,凝血障礙,出血,微循環(huán)障礙,微血栓形成,FDPs,血壓下降,休克,栓塞,臟器功能,微血管病性溶血,發(fā)病機制及

7、表現(xiàn),組織損傷 血管內(nèi)皮損傷,-炎癥介導(dǎo)的TF異常表達釋放是DIC的始動因素 -凝血酶與纖溶酶的形成是DIC的兩個關(guān)鍵機制 -炎癥與凝血系統(tǒng)相互作用，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致DIC,25,精制課件,出血是最常見 的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),26,精制課件,局部缺血是 最早期的癥狀,臨床表現(xiàn),27,精制課件,微血管病性溶血 破碎紅細胞,臨床表現(xiàn),28,精制課件,微血栓形成 微循環(huán)障礙 器官功能衰竭,臨床表現(xiàn),29,精制課件,診 斷,基礎(chǔ)疾病,2項臨床表現(xiàn),多發(fā)性出血 不能解釋的休克 多發(fā)性微血管栓塞 抗凝治療有效,實驗室指標,30,精制課件,實驗室指標,同時有下列三項以上異常： 血小板100109L或進行性下

8、降（肝病、白血病患者50109L） 血漿纖維蛋白原含量（FIB）1.5g/L或進行性下降，或4g/L（白血病等腫瘤1.8g/L，肝病1.0g/L） 3P試驗陽性或FDP20mg/L（肝病 FDP60mg/L）或D-二聚體升高或陽性 PT縮短或延長3 秒以上（肝病延長5秒以上），或APTT縮短或延長10秒以上,31,精制課件,疑難或特殊病例有下列一項以上異常： 纖溶酶原含量及活性減低200mg/L AT含量及活性降低60%及vWF水平降低（不適于肝?。?血漿F：C活性50%（促凝活性被消耗） 血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F 1+2 ）升高 血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)

9、合物（PIC）升高 血(尿)纖維蛋白肽A（FPA）升高,實驗室指標,32,精制課件,顯性DIC（失代償性）,0,Plt(109/L）,1,2,3,100,100,50,sFMC/FDP,未增高,中度增高,重度增高,PT,未延長延長3s,延長6s,延長3-6s,Fg(g/L),1.0,1.0,原發(fā)疾病,無,有,積分,累計積分診斷,5，顯性DIC, 5， 2，非顯性DIC,33,精制課件,非顯性DIC,Plt(109/L）,100,100,sFMC/FDP,正常,降低,PT,未延長或延長3s,縮短,延長3s,易致DIC的原發(fā)疾病,無,有,累計積分診斷：,判斷病情進展情況,進行性下降,穩(wěn)定,上升,-

10、1,穩(wěn)定,進行性延長,增高,穩(wěn)定,進行性增高,AT,正常,降低,PC,正常,降低,TAT,正常,升高,F1+2、PAP,正常,異常,積分,0,1,2,3,34,精制課件,DIC診斷流程,35,精制課件,鑒別診斷,36,精制課件,鑒別診斷,37,精制課件,鑒別診斷,38,精制課件,常有爭議，無固定模式，應(yīng)個體化。 治療DIC的基本原則：,治 療,積極治療基礎(chǔ)疾病 加強支持治療,39,精制課件,支持治療,關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對于血小板（2109/L）和Fibrinogen（1.0g/L）過低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。 當替代治療不能使實驗室指標改善時、應(yīng)考慮同時

11、給予肝素治療。,40,精制課件,肝素治療,以下情況應(yīng)考慮肝素治療：,-患者有明確的DIC臨床和實驗室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn) （如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動脈瘤手術(shù)前） -積極輸注治療不能改善出血和實驗室指標。,原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。 一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭議；在胎盤早剝患者中屬禁忌。 肝素治療過程中若APTT30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。,41,精制課件,纖溶抑制劑,多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用

12、-纖溶抑制劑阻斷DIC代償機能，妨礙組織灌注恢復(fù)。 以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：,伴纖溶亢進的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌) 嚴重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ) 上給以纖溶抑制劑。,42,精制課件,DIC處理要點： -有效控制APL -補充凝血因子 -血小板維持在高水平 -低分子肝素：時機！ -纖溶抑制劑,關(guān)鍵,43,精制課件,重癥感染的發(fā)病過程,器官功能障礙: -動脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2 1.5或APTT60秒) -血小板減少(血小板計數(shù)70mmol/L) 組織灌注指標:高乳酸鹽血癥(3mmol/L) 血液動力學(xué)指標:低血壓(收縮壓40mmHg),合并 器官功

13、能障礙 低灌注 或低血壓,44,精制課件,抗生素的作用-阻斷進展,感染(Infection),抗生素能否有效控制感染,DIC?,45,精制課件,各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率最高。,各臟器實體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較,腫瘤各期均可發(fā)生DIC ，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC 慢性DIC為腫瘤性DIC的主要臨床類型（約65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性DIC相對少見（約35%） 多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生 并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難,特點,46,精制課件,提高對腫瘤并發(fā)DIC的認識，加強早期 診斷與防

14、治,惡性腫瘤,警 惕,查 找,DIC,47,精制課件,妊娠期多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性降低，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)；隨著孕期的延長，其程度逐漸增強，至產(chǎn)后才恢復(fù)正常。 妊娠期纖維蛋白原、X等增加較為明顯。 -有利于正常生產(chǎn)后的及時止血，但也成為妊娠期DIC多發(fā)的基礎(chǔ)條件。 分娩時胎盤絨毛、子宮蛻膜組織中所含的凝血活酶，易于從胎盤經(jīng)子宮進入母體血循環(huán)，從而促進DIC的發(fā)生。,妊娠期的凝血變化,48,精制課件,產(chǎn)科DIC病因及發(fā)病機制,羊水栓塞,胎盤早剝,宮內(nèi)死胎,感染流產(chǎn),休克、子癇,羊水成分,蛻膜壞死,壞死組織,內(nèi)毒素,酸中毒,促凝物質(zhì),進入血液循環(huán),血液凝血成分,DIC,49

15、,精制課件,產(chǎn)科DIC分型,急性,亞急性,慢性,羊水栓塞 胎盤早剝 妊娠期特發(fā)性 急性脂肪肝,過期流產(chǎn) 胎死宮內(nèi),一過性 凝血障礙,50,精制課件,產(chǎn)科DIC處理,識別臨床表現(xiàn)，早期診斷與早期治療 去除誘因 -可有效改變DIC的發(fā)展過程 改善循環(huán) -補充血容量、保持血流通暢 -糾正酸中毒、維持水電平衡,基 本 原 則,51,精制課件,肝素是治療DIC的最主要抗凝藥物,適應(yīng)證與用量隨病情而異； 急性羊水栓塞時DIC的發(fā)生較急，多在 數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴重癥狀，如急性呼吸衰 竭、低血壓、子宮強烈收縮及昏迷等， 應(yīng)及時給予肝素； 首次50 mg；然后連續(xù)靜脈滴注； 低分子肝素(LMWH)有較多優(yōu)點， 但是 否影響胎兒尚待探討。,產(chǎn)科D