頑固性高血壓的診療原則

1、頑固性高血壓的診療原則頑固性高血壓的診斷和治療。 頑固性高血壓的定義，包括第一個是盡管使用了3種以上的降壓藥，包括利尿劑在內的3種降壓藥，而且所有降壓藥的劑量都已經達到了最佳，仍然不能使血壓達標的，稱為頑固性高血壓。這個定義是國際上通用的頑固性高血壓的定義。所謂的目標血壓一般是140/90毫米汞柱，糖尿病、腎病的患者是130/80毫米汞柱。 頑固性高血壓的比例，根據(jù)ALLHAT研究，一共選了大約33000例的病人，經過5年的隨訪，他用2種藥物控制血壓的比例，病人是有34%；用3種藥物控制血壓的比例是27%；用4種藥物控制血壓的是8%?？梢詺w類為難治性高血壓的患者大概是15%。 另外一個研究的顯

2、示，CONVINCE研究，他入選的是55歲，合并至少一項危險因素患者入選。他用維拉帕米、阿替洛爾、氫氯噻嗪治療。使用3種以上的藥物血壓還沒達標，大概占18%。 第三項研究是VALUE研究，這也是大規(guī)模的臨床研究。使用纈沙坦、氨氯地平、氫氯噻嗪治療。3種以上藥物血壓沒達標的比例占15%。 咱們國家的頑固性的高血壓的比例根據(jù)統(tǒng)計大概是5%到20%之間。 頑固性高血壓主要是收縮壓控制不滿意。根據(jù)Framingham研究，舒張壓小于90毫米汞柱的占90%，也就是說有10%的人舒張壓不滿意。而收縮壓控制小于140的49%，也就是收縮壓控制不好占51%。所以高血壓控制不好主要是收縮壓的問題。ALLHAT研

3、究里面也是這樣，舒張壓控制不滿意的占8%，收縮壓控制不滿意的占33%。 哪些因素可以預測頑固性高血壓？有幾個方面，第一個是收縮壓的預測因素，一個是年齡，60歲以上的頑固性高血壓的比較多，75歲以上的僅1/4能夠滿意的控制血壓。第二個左心室肥大。第三是肥胖，比重指數(shù)超過30。第四有基線的收縮壓比較高的話，預計血壓控制也會添難度。舒張壓的控制不滿意和以下因素，肥胖，大約1/3的肥胖患者不能滿意的控制血壓。 收縮壓、舒張壓，這個控制不滿意的頑固性高血壓它和以下的因素有關系。糖尿病、肥胖、過量飲酒、吸煙、血脂異常，最后是阻塞性的睡眠呼吸暫停。 頑固性高血壓常常和糖尿病、血脂異常、吸煙、過量飲酒、肥胖、

4、阻塞性睡眠呼吸暫停并存。頑固性高血壓的患者發(fā)生充血性心衰、腦卒中、心肌梗死、腎功能不全的危險性增高。 我們分析一下高血壓治療效果不好的原因。第一個原因是假性的頑固性高血壓，就是說沒有真正的頑固性高血壓，實際上是一個假象。首先是血壓測量不準，測量血壓之前沒有充分的休息，就是病人剛才測血壓，沒有得到充分的休息，不能反應他真正的血壓。第二血壓計的袖帶太小，袖帶要和病人的肥瘦、胳膊粗細匹配，如果袖帶太小，袖帶里的壓力要克服，比較胖的人小袖帶要克服很多的軟組織，造成測量血壓偏高的假象。第三是嚴重的肱動脈硬化或者是鈣化，用了很大的壓力也不能使把肱動脈壓癟，阻斷肱動脈的血流，所以他測的血壓偏高，但實際上動脈

5、里面的血壓實際上沒有高，所以造成假象。所以這三個原因造成假性頑固性高血壓。 第二個高血壓治療效果不好的原因，大概是占2/3的病人他是藥物治療依從性差，他沒好好的吃藥，病人沒好好吃藥的原因，一個是對高血壓藥物治療的知識缺乏，比如說對高血壓的危害性、降壓達標和長期平穩(wěn)控制血壓的必要性認識不夠。所以他沒好好吃藥。還有很多患者對藥物的副作用，因為藥物的副作用所以停藥了或者是對副作用的顧慮，怕出現(xiàn)這個，所以沒有用藥。另外還有經濟方面的，藥物過貴，病人經濟條件不好，不能承受長期服藥的負擔。 另外還有第三個原因是白大衣高血壓，大概占20%到30%的樣子。對患者他自己老是在家里血壓是正常的或者不怎么高，但是一

6、到醫(yī)院里血壓就高，而且越來越高。這種病人提示患者對環(huán)境因素的反應性增高，這種病人實際上雖然是目前是白大衣高血壓，但是若干年以后，這些病人可能會成為真正高血壓的患者。 第四個原因就是沒有改變不良的生活方式。比如說肥胖的病人沒減肥，約40%的頑固性高血壓往往合并肥胖。另外沒有限鹽，鹽的攝取按照世界衛(wèi)生組織要求應小于每天6克。鹽對老年人，對黑人和慢性腎病的患者影響更大，所以高血壓的病人首先要給他限鹽。還有沒限酒，重度的飲酒，患者戒酒可以使血壓下降7.2/6.6毫米汞柱，高血壓患病率可以從42%下降到12%。所以對已經有高血壓的病人應該限酒。 再一個原因分析高血壓治療效果不佳的第五個原因是病人可能服用

7、了非甾體的抗炎藥。非甾體的抗炎藥可以使水鈉潴留，還有損害腎臟的功能。它可以使得平均動脈壓升高5毫米汞柱，另外非甾體的抗炎藥可以使降壓藥，像轉換酶抑制劑、ARB，還有 受體阻滯劑的降壓療效下降，造成血壓控制不好。還有一些易感的人群服用了非甾體抗炎藥可以抑制腎臟前列腺素的生長，特別是前列素E2或者是前列腺素I2，導致水鈉潴留、血壓升高或者急性的腎臟疾病。 第六個原因可能和有些病人同時服用糖皮質激素和鹽皮質激素，對那個一些易感人群，像老年人、糖尿病人和慢性腎病里面，如果用糖皮質激素和鹽皮質激素可以導致水鈉潴留、血壓明顯的升高。 第七個原因是他同時使用了可以使血壓升高的藥物。比如說麻黃素，還有一些緩解

8、鼻黏膜充血的縮血管的藥物。另外可能同時服用了促紅細胞生成素，還有某些中草藥，比如說甘草、人參等等，都可以使得血壓升高。 第八個高血壓的治療效果不佳的原因，可能有些藥同時合并用藥，它有藥物的相互作用，和降壓藥之間的相互作用，降低了降壓的療效。這個統(tǒng)計有2%左右。比如說非洛地平、硝苯地平和一些肝酶誘導劑，像利福平、巴比妥類合用的話，他就可能增加了非洛地平和硝苯地平，血壓溶度下降，造成降壓的療效降低。還有就是說美托洛爾是降壓藥，和肝酶誘導劑或者是非甾體的抗炎藥。另外像轉換酶抑制劑和非甾體抗炎藥或者是阿司匹林之間也有相互作用。氯沙坦和非甾體的抗炎藥合用它也可以產生藥物的相互作用。對利血平、肼屈嗪、甲基

9、多巴、胍乙啶這些降壓藥和氟西汀合用也有相互作用。利尿劑和非甾體的抗炎藥合用的話，也可以降低降壓療效。 第九個高血壓治療療效不好的原因可能是病人是否有繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓在頑固性高血壓里面占10%到30%。繼發(fā)性高血壓主要包括以下的幾種，第一是睡眠呼吸暫停引起的高血壓；第二是腎實質病變引起的高血壓或者叫腎性高血壓；第三是腎動脈狹窄，目前主要老年人以動脈粥樣硬化為主，也有先天性的腎動脈狹窄，因此腎血管性高血壓；第四種是原發(fā)性醛固酮增多癥；第五種是嗜鉻細胞瘤；第六種庫興綜合癥；第七種是甲狀旁腺功能亢進；第八種是主動脈縮窄，主動脈縮窄主要引起上肢的高血壓；第九種是顱內腫瘤引起的高血壓。 睡眠呼吸

10、暫停綜合征是比較常見的頑固性高血壓的一個原因。睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾有關，要進行睡眠呼吸監(jiān)測就可以進行診斷。睡眠呼吸暫停綜合征的患者他的晨起的血壓比較高，以后可以變?yōu)槌掷m(xù)性的高血壓。他是晚上的血壓高，早晨起來的時候血壓高。動態(tài)血壓的監(jiān)測可以顯示這個睡眠呼吸暫停綜合征的患者是非杓型或者反杓型的血壓，所以晚上的血壓比白天可能還要高或者沒有明顯的降低。 腎實質性高血壓，它目前主要是由高血壓晚期引起的腎臟改變，可能會使得血壓難以下降。另外還有糖尿病引起的糖尿病腎病引起腎實質病變。還有原發(fā)的比如說慢性腎炎，腎實質的病變引起的高血壓的腎炎、多囊腎等等。它表現(xiàn)為有尿蛋白，還有尿的紅血球等等。另外他腎小球的

11、濾過率或肌酐清除率有明顯的降低。另外，晚期失代償?shù)臅r候，他的血肌酐的水平會增高。 腎血管性高血壓，它是由于先天性的腎動脈發(fā)育不全或者是由于腎動脈的粥樣硬化引起的腎動脈的狹窄。中重度的高血壓伴有以下情況的時候應懷疑有腎血管性的高血壓。第一就是肋下或者腰部有持續(xù)性的雜音，腎動脈狹窄的時候可以有血管雜音。另外進行性的惡性高血壓，還有一側的腎臟受損，這個做B超的時候可以看出來，如果他一側的腎臟明顯的受損，這一側可能有腎動脈硬化。另外高血壓突然惡化，這個比如說老年人血壓本來可以控制，以后突然惡化，可能是跟腎動脈硬化，腎血管性引起。另外是無法解釋的或新發(fā)生的氮血癥。這個是開始轉換酶抑制劑治療的3天內出現(xiàn)氮

12、血癥，就可能提示是腎血管性的因素在里頭，所以要及時的進行鑒別。另外3種治療藥物無效的頑固性也可能和腎血管性的因素有關。外周動脈栓塞史或者腰部受傷的歷史，還有自發(fā)性的低鉀血癥，無法解釋的體位性低血壓，還有年齡小于25歲腎功能發(fā)育不全引起的，或者是50歲以上，這些都是腎血管性高血壓的一些有關因素。還有新發(fā)生的嚴重的外周血管病，可能會影響到腎功能引起腎血管性的高血壓。另外沒有原發(fā)性高血壓家族史。有以上這些情況的時候，就提示有腎血管性高血壓的可能性，要仔細進行鑒別。 先天性的腎動脈發(fā)育不全往往是對年輕的高血壓病人，腎動脈硬化是對50歲以上的老年的高血壓病人，他有腹部血管雜音，有B超、CT、核磁、腎動脈

13、造影，這都可以幫助腎動脈狹窄的診斷。 原發(fā)性醛固酮綜合癥它是可以引起頑固性的高血壓，以下情況的時候，應該考慮有原發(fā)性醛固酮綜合癥。第一是高血壓，高血壓難治。第二個是低鉀血癥和高尿鉀，因為醛固酮增多的時候，所以他血鉀低，尿鉀高，另外尿里鉀多，鉀是堿性的，所以造成堿性尿，尿的PH值大于7。第三有輕度的代謝性堿中毒，這個由于醛固酮引起的。有低鎂血癥，還有輕度的高鈉血癥，血鈉可以達到143到147個毫摩爾每升。水腫沒有，另外用利尿劑可以引起嚴重的低血鉀。因為這個醛固酮本身他是排鉀，用了利尿劑以后，利尿劑也排鉀，所以病人對利尿劑的反應比較大，少劑量利尿劑也引起低鉀血癥，這個也提示他是否有存在醛固酮增多的

14、因素在里面。化驗可以測清晨的臥位和立位的血漿醛固酮水平升高，血漿腎素活性下降。 嗜鉻細胞瘤是另外一種引起頑固性高血壓的一個原因。這個患者往往伴有頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、臉熱、臉紅這些癥狀，高血壓伴有這些癥狀。另外不能解釋的焦慮、顫抖、惡心、腹痛、乏力、軟弱。另外他往往伴有糖尿病，有高代謝，還有神經癥狀。這個主要的嗜鉻細胞瘤它高血壓開始是發(fā)作性的。這個嗜鉻細胞瘤不分泌的時候，血壓可能是正常的。到晚期的時候，可能會持續(xù)性的高血壓。 嗜鉻細胞瘤他的尿的，可以查尿的24小時的兒茶酚胺，還有24小時的尿的VMA這個檢查。還有血的兒茶酚胺，血的兒茶酚胺這個腎上腺素加上去甲腎上腺素大于等于2000個pg

15、/ml的時候可以確診。如果對腎上腺素加上去甲腎上腺素1000到2000pg/ml的時候可以做可樂定的抑制試驗，就是服用可樂定以后測血的兒茶酚胺。這個腎上腺素和去甲腎上腺素小于1000pg/ml，比較低水平的時候，可以做高血糖素激發(fā)試驗，注射高血糖素的以后可以測兒茶酚胺。另外腹部的B超可以發(fā)現(xiàn)腎上腺的腫塊。還有CT，核磁可以發(fā)現(xiàn)90%的腎上腺的腫瘤。同時也可以做靜脈腎盂造影，顯示腎上腺的腫瘤。另外，碘131-MGBG，碘芐基胍的同位素的全身的掃描。還要注意異位的，像縱隔、頸部、耳部等腎上腺外的腫瘤。也可以做分側的腎靜脈取血可以確定到底腫瘤在哪一側?，F(xiàn)在有了CT、核磁這些先進的設備以后，分側的腎靜

16、脈取血相對的并不常用了。 庫興綜合征，庫興綜合征它是腎上腺皮質的糖皮質激素升高的一個皮質的腫瘤。它這個臨床的特點是比較胖，體重增加，多毛，還有紫紋，還有女性的閉經，另外神經癥狀，還有水腫，低鉀，向心性肥胖，骨質疏松，軟弱，削肩、滿月臉。這些都是庫興綜合征比較特征性的病人的外觀或者是臨床表現(xiàn)和體征。 實驗室檢查可以做地塞米松試驗，服用8毫克的地塞米松，然后第二天查血清的皮質醇。因為庫興綜合征主要是皮質醇增多癥。如果說地塞米松第二天抽的血皮質醇小于3個微克每升的時候，就可以排出庫興綜合征。大于3個微克的時候，就要查24小時尿的游離皮質醇。進一步檢查可以請內分泌的醫(yī)師會診，皮質醇水平比較高的病人可以

17、做皮質醇抑制試驗。 常見的引起的頑固性高血壓，它是表現(xiàn)為血鈣升高，血鈣升高可以對心電圖的QT的延長。另外他甲狀旁腺機能亢進的同時可能產生骨質疏松，還有病理性骨折。另外他腎功能不全可以引起繼發(fā)性的甲旁亢，這個對長期，后期的病人，慢性腎功能不全，他可以繼發(fā)性的甲旁亢。頸部B超，還有CT可以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的腫瘤。 主動脈縮窄主要是上肢高血壓，動脈側枝可以引起血管的雜音，另外核磁和多排CT，還有血管造影它可以明確診斷。 高血壓治療效果不好的，頑固性高血壓它的原因第十個是治療方案的不合適，大概50%的頑固性高血壓由于治療方案不合適或者由于劑量不足引起的。沒有使用有協(xié)同作用的降壓藥的聯(lián)合，或者降壓藥的劑量不

18、夠，或者沒有使用長效的降壓藥，或者沒有使用足夠的利尿劑。所以這些是他頑固性，血壓降低不好的一個原因。 如果病人發(fā)現(xiàn)血壓控制不好，所謂的頑固性高血壓。我們首先要進行評估，確定是否是真正的頑固性高血壓，他這個治療方案是不是不合適，還有其他的原因，還有尋找效果不好的原因，包括繼發(fā)性高血壓，同時對頑固性高血壓，因為往往伴有靶器官的損傷，所以要評估靶器官的受損的程度。這個和單純的高血壓治療評估還是有點區(qū)別，評估主要是靶器官的損傷程度。 首先確定是否是真正的頑固性高血壓。 要考慮這么樣幾個問題。第一個降壓藥的劑量是不是足夠了。第二是不是包含一種利尿劑或利尿劑的劑量是否足夠，因為我們定義頑固性的高血壓的時候

19、是要有三種以上，包括利尿劑在內的降壓藥，如果還不能控制血壓的話，它才是頑固性高血壓，所以要首先看看利尿劑用沒用。另外患者是不是沒有按時服藥，是不是白大衣高血壓。白大衣高血壓的鑒別主要可以用家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測。那有是不是假性的頑固性高血壓，是不是進行了治療性的生活方式的干預。（要評價是否是真正的頑固性高血壓要考慮以下六方面的問題。第一降壓藥的劑量是不是足夠；是不是包含了一種利尿劑或利尿劑的劑量是否足夠。因為我們頑固性高血壓的定義是使用三種包括利尿劑在內的降壓藥仍然不能控制血壓，這就是頑固性高血壓，所以一定要看他是否使用利尿劑；另外有沒有按時服藥；有沒有白大衣高血壓，白大衣可以用家庭自測血

20、壓和動態(tài)血壓來進行鑒別；還有是不是假性的頑固性高血壓，這個要看看他動脈是不是硬化，血壓計的袖帶是不是合適等等；另外還有這個病人是不是進行了治療性的生活方式干預，比如像減肥、運動，還有限鹽這些生活方式的干預。 對頑固性高血壓的評估必要的就要尋找治療效果不佳的原因，包括繼發(fā)性高血壓。 有沒有繼發(fā)性高血壓首先要確定，尋找相關的，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查或者是儀器的檢查來確定是不是繼發(fā)性高血壓。另外有沒有靶器官的損害，另外治療方案是不是合理。 怎么樣來評估靶器官損傷的程度？ 靶器官的損傷，那個左心室肥大可以用心電圖、超聲心動圖、X線心臟相，還有CT、核磁這些方法來評估是不是有左心室肥大。這中間幾個方法

21、只要有一種發(fā)現(xiàn)有左心室肥大就可以確定。有的可能心臟的功能可能有更多的更好的像超聲心動圖就可以。第二個靶器官是腦血管，腦血管眼底是評估腦動脈損害程度的一個窗口。另外第二個是IMT，就是頸動脈內周膜的厚度，這是一種超聲的辦法，也可以間接的反應腦血管損害的程度。外周動脈損害的情況目前有這么幾種方法，一個是PWV，就是脈搏波的傳遞速度，還有ABI，踝臂指數(shù)，這要用特殊的儀器來進行的。還有超聲多普勒，看看有沒有動脈的狹窄。還有病人的癥狀有沒有間歇性跛行。評估腎動脈的手段有聽聽有沒有血管雜音，另外可以做CT，還有核磁，還有腎動脈造影。 這個談到那個頑固性高血壓的治療。治療首先要提高病人的依從性，要對病人加

22、強宣教，提高患者對高血壓危害性的認識。另外可以建議病人自測血壓，鼓勵病人積極參加到控制血壓中來。首先他要能夠積極的參與到控制血壓計劃中來，才能有可能增加病人的依從性。另外第三可以鼓勵病人的家屬參與治療計劃，讓家屬監(jiān)督病人生活方式的改變或者是服藥，這是可以鼓勵家屬參與。第四我們醫(yī)生的治療的計劃，降壓的方案你得盡量的精簡，精簡治療計劃，不要搞的特別復雜，一天用三次四次的藥，最好是選用長效的藥物，每天服藥一次，這樣病人可以提高適應性。另外可以選用固定復方的制劑，減少服藥的片數(shù)，還有選用價格較低的藥物，減輕病人的經濟負擔，他也可以提高病人的依從性。 第二方面要進行生活方式的改變，或者叫做治療性的生活方式改變。一個是病人應該減肥，減輕體重。體重減少10公斤，可以使得血壓降低6/4.6毫米汞柱。另外規(guī)律的體育鍛煉可以使得血壓降低4/3毫米汞柱。還有限鹽，低鹽飲食，小于6克每天。限鹽可以使血壓下降5到10/2到6毫米汞柱。有低脂，高纖維素的因素。限酒，限酒男性每天小于大概是1盎司，女性是每天小于0.1