國產(chǎn)牛心包瓣膜臨床應(yīng)用153例總結(jié)

1、國產(chǎn)牛心包瓣膜臨床應(yīng)用153例總結(jié)588GuangxiMedicalJournal,May.2011,V o1.33,No.5國產(chǎn)牛心包瓣膜臨床應(yīng)用153例總結(jié)甘耐炎陳軍呂凱陳波(廣西玉林市第一人民醫(yī)院心胸外科，玉林市537000>【摘要】目的觀察國產(chǎn)牛心包瓣膜用于心臟瓣膜置換術(shù)的臨床效果.方法153例心臟瓣膜病患者均應(yīng)用牛心包瓣膜施行心臟瓣膜置換術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù) 101例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 32例，三尖瓣置換術(shù)2例，雙瓣罡換術(shù)18例，共植入瓣膜171枚.結(jié)果圍術(shù)期死亡3例(1.9%),住院期間發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎1例,好轉(zhuǎn)出院150例.隨訪267個(gè)月，平均30個(gè)月,人工瓣膜關(guān)閉不全 3

2、例,出院后發(fā)生感染 性?e.2內(nèi)膜炎并瓣周漏1例,左房血栓形成9例，抗凝出血1例.心功能恢復(fù)至I級,H級者146例.結(jié)論國產(chǎn)牛 心包瓣膜施行心臟瓣膜置換術(shù)有較好的近期效果，對術(shù)前已有左房血栓形成或腦梗死，巨大左心房，心房顫動(dòng)患者應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)間或長期小劑量抗凝治療.【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜疾??；心臟瓣膜置換術(shù)；牛心包瓣膜【中圖分類號】R654.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】0253-4304(2011)05-0588-032005年5月至2010年10月，我院應(yīng)用國產(chǎn)牛心包瓣膜施行心臟瓣膜置換術(shù)153例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方法1.1臨床資料施行心臟瓣膜置換術(shù)153例,其中男6

3、5例,女88例，年齡l276(4S4-5.6)歲病因：風(fēng)濕性心臟病107例，老年性退行性瓣膜病變36例，冠心病至二尖瓣關(guān)閉不全2例，感染性心內(nèi)膜炎4例,先天性瓣膜關(guān)閉不全 2例,先天性三尖瓣下移畸形2例.153例患者均有活動(dòng)后心悸，氣促等表現(xiàn).癥狀出現(xiàn)至就診時(shí)間 10d至36年.術(shù)前均經(jīng)心臟 B超檢查明確診斷，有瓣膜置換術(shù)指證.胸片示心胸比例0.500.87.術(shù)前合并心房顫動(dòng) 93例，左心房血栓25例;有腦梗死病史l5例,糖尿病12例,腎功能不全5例.術(shù)前心功能(NYHA)II級5例，川級136例,W級12例.二尖瓣置換術(shù)101例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)32例,三尖瓣置換術(shù)2例,雙瓣膜置換術(shù)18例(二

4、尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換17例,主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣置換1例).1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，淺至中度低溫體外循環(huán)下手術(shù)主動(dòng)脈插針或切開主動(dòng)脈直接冠 狀動(dòng)脈灌注4:1含血冷停搏液保護(hù)心肌對風(fēng)濕性 二尖瓣病變盡量保留部分后瓣，退行性病變二尖瓣關(guān) 閉不全者盡量多保留原瓣膜，二尖瓣置換術(shù)均經(jīng)右房房間隔徑路顯露二尖瓣，左房小,顯露不佳者向上 延長切口，行左右房頂聯(lián)合切口可獲得滿意的術(shù)野顯 露二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換者，先行二尖瓣置換 后行主動(dòng)脈瓣置換，常規(guī)探查三尖瓣.128例三尖瓣 關(guān)閉不全或三尖瓣環(huán)通過三個(gè)手指以上者，其中111例行Devega或半Devega，17例用c型環(huán)成形，15例 左房血栓者

5、取栓后行左心耳結(jié)扎，對3例主動(dòng)脈瓣病 變引起中度以上二尖瓣關(guān)閉不全者，同期用成形環(huán)行 二尖瓣成形術(shù)，2例三尖瓣下移畸形者用換瓣線褥式 縫合將下移的隔，后瓣提到正常瓣環(huán)高度，再縫到人 工瓣環(huán)上保留全瓣膜，2例同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 者，先行橋遠(yuǎn)端吻合，后行二尖瓣置換，最后行橋近端 吻合本組均使用北京佰仁思牛心包生物瓣膜，間斷 縫合固定人工瓣膜，植入瓣膜171枚，主動(dòng)脈瓣 1923號,二尖瓣2529號,三尖瓣31號 2結(jié)果2.1臨床結(jié)果本組153例，住院期間死亡3例，病 死率1.9%（3/153），其中1例為聯(lián)合瓣膜病變，二尖 瓣重度狹窄并有大量左房血栓，左室舒張末徑 48mm,置換27號二尖瓣和1

6、9號主動(dòng)脈瓣，停機(jī)關(guān) 胸時(shí)左室后壁破裂出血，重新阻斷主動(dòng)脈，拆除人工 二尖瓣膜，發(fā)現(xiàn)為左室后壁不規(guī)則裂傷，給予修補(bǔ)，重新置換25號機(jī)械瓣后因止血困難，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間過長而 死亡;1例為聯(lián)合瓣膜病變，術(shù)前心功能級合并腎 功能不全，行雙瓣膜置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后10d血 透時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致心搏驟停，心臟復(fù)蘇成功， 后因心搏驟停時(shí)間過長發(fā)生腦死亡;1例為感染性心內(nèi)膜炎，聯(lián)合瓣膜病變，心功能W級，行雙瓣膜置換 廣面醫(yī)學(xué)2011年5月第33卷第5期 術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后死于多器官功能衰竭.術(shù)后二次 開胸止血3例;住院期間發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎1例，經(jīng)抗生素治療治愈；發(fā)生川度房室傳導(dǎo)阻滯1例,為一主動(dòng)脈瓣置換者，

7、安裝永久起搏器后出院.出院前均經(jīng) 心臟B超檢查,人工生物瓣功能良好.心功能恢復(fù)至n 級者135例，川級15.術(shù)后平均住院（154-5.6）d,150 例好轉(zhuǎn)出院2.2隨訪結(jié)果術(shù)后給予華法林抗凝治療6個(gè)月，目標(biāo)控制為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6 2.2.采取門診復(fù)查和電話詢問形式隨訪.隨訪病例136例，隨訪率90.7%(136/150).隨訪時(shí)間267個(gè)月，平均30個(gè)月.心功能恢復(fù)至IH級者146例占 97.3%(146/150).術(shù)后1個(gè)月發(fā)生抗凝治療相關(guān) 性腦出血1例，行開顱血腫清除術(shù)好轉(zhuǎn)；術(shù)后6個(gè)月 抗凝治療期間發(fā)生左房血栓形成2例;停止抗凝治療后發(fā)生左房血栓形成 7例，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)有左

8、房血栓 伴心房顫動(dòng)患者；術(shù)后36個(gè)月發(fā)現(xiàn)人工瓣膜中度 關(guān)閉不全3例，均為二尖瓣置換者，但無瓣膜衰壞跡 象;At后2037個(gè)月，未見反流加重，左心室不大，心 功能維持H級，未再次手術(shù).術(shù)后1個(gè)月發(fā)生感染性 心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣周漏 1例,至術(shù)后2年5個(gè)月時(shí)左心 室明顯增大，心功能W級，患者不愿意接受二次手術(shù). 其余患者瓣膜固定良好，無活動(dòng)受限，未見瓣葉增厚， 鈣化，狹窄，撕裂，反流，無瓣膜衰壞跡象，無因瓣膜衰 壞需行二次手術(shù)者.3討論我國是心臟瓣膜疾病發(fā)病率較高的國家之一，有數(shù)百萬心臟瓣膜疾病患者需要接受瓣膜置換手術(shù).心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的有效手 段,目前臨床上使用的人工心臟瓣膜分為兩

9、類：機(jī)械瓣膜和生物瓣膜.機(jī)械瓣雖有良好的耐用性，但其與 人體組織相容性差，不符合生理的偏心血流，需要終 生抗凝治療，有抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，生活質(zhì) 量低限制了其應(yīng)用；生物瓣膜具有良好的血流動(dòng) 力學(xué)特性，組織相容性好，往往只需短期抗凝，減少了 抗凝藥帶來的并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量高，在臨床上得 到廣泛應(yīng)用j.據(jù)Zilla等報(bào)告，全球生物瓣使用 率為57%60%,有些發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)80%以上.生物瓣最大的缺點(diǎn)是存在老化衰敗問題，植入人體后隨著時(shí)間的推移，會(huì)出現(xiàn)瓣膜鈣化，撕裂以至失去功 能,需行二次換瓣手術(shù)，因此，很多學(xué)者認(rèn)為生物瓣只適 合于老年患者.生物瓣的臨床應(yīng)用由20世紀(jì)70年代興起到9o年

10、代進(jìn)入低谷期.隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)者589們發(fā)現(xiàn)置換機(jī)械瓣后抗凝相關(guān)并發(fā)癥較多，而近年來生物瓣研制技術(shù)，防鈣化措施的全面提高和完善，研制出了新一代生物瓣，因此人工生物瓣膜的臨床應(yīng)用和 研究再次受到人們關(guān)注.目前，世界上最具代表 性的新一代生物瓣是 Carpe ntier EdwardsPerimou nt 牛心包瓣，據(jù)報(bào)告l5其20年瓣膜結(jié)構(gòu)毀損免除率為(92.64-2.0)%.李急勇等研究結(jié)果表明生物瓣的毀損與年齡無明顯相關(guān)性.筆者認(rèn)為生物瓣的 使用不應(yīng)局限于老年患者，其他年齡組患者同樣適 用,患者可獲得較高的生活質(zhì)量.本組年齡最小者只有12歲,隨訪期間無瓣膜毀損現(xiàn)象，近期療效滿意 使用生

11、物瓣的好處是可減少血栓栓塞或出血并 發(fā)癥及長期口服抗凝藥帶來的不便，與機(jī)械瓣相比,生物瓣在獲得較好療效的同時(shí)有著更低的抗凝相 關(guān)并發(fā)癥，因此,筆者認(rèn)為生物瓣更適合于不能耐受 長期抗凝，不愿意接受抗凝治療，不方便檢測抗凝，有 生育要求的女性患者此外右心系統(tǒng)為低壓心腔， 血流緩慢，植入機(jī)械瓣易血栓形成，更適合植入生物 瓣，既減少血栓形成機(jī)會(huì)又不易瓣膜毀損本組2例三尖瓣下移畸形患者實(shí)施瓣膜置換效果良好 雖然生物瓣抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但還不能從根本上避免，本組在抗凝治療期間有出血和血栓 形成病例，停用抗凝藥后也有血栓形成患者，因此，筆者建議在抗凝治療期間應(yīng)定期檢測抗凝和嚴(yán)格執(zhí)行 抗凝標(biāo)準(zhǔn)，對于術(shù)

12、前有血栓栓塞病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有左 房血栓，巨大左房及術(shù)后還有心房顫動(dòng)者，建議術(shù)后 適當(dāng)延長抗凝時(shí)間甚至終身小劑量抗凝治療左室后壁出血是置換生物瓣手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā) 癥之一，筆者的體會(huì)是，術(shù)野暴露要好，如有困難可行 左右房頂聯(lián)合切口，能很好地解決此問題手術(shù)操作要輕柔，細(xì)致，尤其在牽拉后瓣，下瓣及打結(jié)時(shí)更要注 意如保留后瓣，放置生物瓣時(shí)避免瓣腳插入腱索及 乳頭肌下頂住左室后壁，否則心臟復(fù)跳后易損傷左室 后壁對左室不大者不宜選用型號過大的瓣膜，復(fù)蘇時(shí)盡量避免按壓心臟，確需按壓時(shí)手法也要得當(dāng)本 組1例左室后壁破裂，原因考慮為老年患者，長期臥 床，心肌組織脆性大易受損傷，術(shù)野深暴露不好，操作 困難，加上小左

13、室置換大號瓣膜，至左室后壁損傷 雖然生物瓣也不是很理想的瓣膜，但在理想的人 工瓣膜，如組織工程生物心臟瓣膜面世之前，生物瓣 膜有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值目前，國內(nèi)生物瓣的使用 比例遠(yuǎn)低于國外，使用率不到5%，筆者認(rèn)為主要 原因有：(1)接受第二次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)和思想承受能力 有限；(2)醫(yī)患關(guān)系緊張，不愿意面對使用生物瓣需590要二次手術(shù)時(shí)患者的質(zhì)疑經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院進(jìn)行的瓣膜 置換術(shù)中使用生物瓣膜占63%.筆者相信，隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變和生活水平的提高，生物瓣膜將會(huì)在我 國得到廣泛應(yīng)用本組病例全部采用北京佰仁思牛 心包生物瓣膜，取得了較好的近期效果，但隨訪時(shí)間 短，遠(yuǎn)期效果有待更長時(shí)間隨訪觀察參考文獻(xiàn)1 Bu

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