狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設參考PPT

1、1,狂犬病暴露規(guī)范處置及規(guī)范化門診建設標準,灌云縣疾病預防控制中心 單永梅,2,深入了解狂犬病,第1部分,3,內(nèi) 容,狂犬病流行病學 狂犬病病原學 人類狂犬病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn) 狂犬病的診斷、治療處理 狂犬病的免疫預防,4,狂犬病流行病學,5,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬 非洲狗，豺，貓鼬，狐貍 拉丁美洲狗，蝙蝠 北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠 加勒比海地區(qū)貓鼬 西歐狐貍 ，蝙蝠 東歐狐貍，狗 幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。 亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。 歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源,6,傳播途徑,1、動物傷人：狂犬、病貓、病狼等

2、動物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前35天即具傳染性。人主要通過被動物咬傷而傳播。 2、隱性破損皮膚感染：可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關。國內(nèi)外已有多例報告。 3、粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼結膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。 4、呼吸道傳播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染,7,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性別、不同年齡組人群普遍易感 發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致,亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多 歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接

3、觸的人群多見,8,兒童狂犬病的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40以上。 極易咬傷頭面部、頸部及上肢。 被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視,9,狂犬病病原學,10,彈狀病毒科狂犬病毒屬 未分段的單股負鏈RNA包膜病毒 子彈頭形狀: 180 nm 75 nm RNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起 蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體,結 構,11,狂犬病病毒的理化特性,對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH

4、4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅； 對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或來蘇爾溶液殺滅； 對干燥、反復凍融有一定抵抗力,12,狂犬病發(fā)病機理及臨床表現(xiàn),13,狂犬病致病機理,通過神經(jīng)進入分泌腺體： 在唾液中排出病毒,進入大腦細胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動,通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制,被動物咬傷而感染病毒,14,臨床表現(xiàn),潛伏期 前驅(qū)期 臨床癥狀 (急性期) 昏迷和死亡,15,潛伏期,從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般 20 60 天 主要的影響因素,感染

5、的病毒數(shù)量 病毒毒力強弱 暴露的嚴重程度 暴露的部位,16,前驅(qū)癥狀,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感,17,急性發(fā)作期,情緒波動 (激動/抑郁, 攻擊性) 恐懼發(fā)作 (恐水 恐光 恐風) 自主功能障礙 (瞳孔散大,癱瘓,格林巴利綜合癥 (伴發(fā)熱) 完全癱瘓,腦炎型(狂躁型) 狂犬病, 約80,麻痹型(啞型) 狂犬病, 約20,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,18,昏迷和死亡,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,19,狂犬病的診斷,20,狂犬病診斷,流行病學史 + 臨床癥狀,入院后的實驗

6、室診斷： 免疫熒光抗體法檢測病毒抗原 RTPCR方法檢測病毒核酸 死后的實驗室診斷 腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在Negri 小體 腦組織標本中分離到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片 每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織、頭發(fā),21,病 史,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴,人與人之間的傳播 器官移植,被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道,22,狂犬病的免疫預防,第2部分,23,內(nèi) 容,暴露后處理 暴露前預防 再次暴露后

7、的處理 特殊情況下的免疫處理 狂犬病抗體的檢測,24,狂犬病的免疫處理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預防的預期效果,25,暴露后免疫,26,人對狂犬病毒的易感性,人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。 人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和被動免疫制劑，發(fā)生率可降到1%以下,27,預防免疫，越早越好,一旦感染 (被動物致傷,一旦與外周神經(jīng)結合,病毒開始在傷口局部復制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動,死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀

8、,昏迷和死亡,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,28,暴露后處理的步驟,第一步: 立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露 第二步:應根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理,29,我國暴露分級及處置原則,醫(yī)療衛(wèi)生機構在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應采取的處置措施后，應立即開展以下處置工作：傷口處理、暴露后免疫 、被動免疫制劑使用,30,暴露后免疫 局部傷口處理,原則：人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。 局部傷口處理越早越好，只要傷口未愈合就應進行傷口處理,徹底沖洗,用流動

9、的清水、20肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分鐘,消毒處理,徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口,沖洗和消毒后傷口處理,1.只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。 2.傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。 3.傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染,31,特殊部位的傷口處理,眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口

10、腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜,32,暴露后免疫 被動免疫,對于III級暴露以及II級暴露且免疫功能低下者或II級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 1.疫苗注射應當在清洗傷口和使用被動免疫制劑后進行：注射被動免疫制劑應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）。如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。 2.不得把被

11、動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑,33,被動免疫的原理,GMT (IU/ml,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。雞胚細胞純化疫苗等高質(zhì)量狂犬病疫苗免疫后也有類似的狂犬病毒抗體滴度的變化,天,狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs,安全期,WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護,34,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,如解剖學結構可行，在局部傷口周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬病被動免疫制劑以中和病毒，同時應避

12、免多次重復針刺進傷口。假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止引起間隔綜合征。 劑量：被動免疫制劑嚴格接照體重計算使用劑量，一次性足量注射。 狂犬病人免疫球蛋白: 20 IU/kg 體重 抗狂犬病血清: 40 IU/kg 體重 如果傷口面積大或有多處傷口（特別是幼兒） ，計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。 剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應當在遠離疫苗接種的部位的深部肌肉注射。 不可以和疫苗使用同一支注射器。 對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上,35,傷口邊緣進針； 避免傷口進針； 深度超過傷口； 避免注入血管； 邊注射邊退

13、針； 避免多次重復,36,免疫球蛋白/抗血清注射注意事項,勿過量使用； 過敏試驗和過敏反應； 稀釋23倍（用無菌生理鹽水稀釋）； 盡量全部侵潤注射； 與首針疫苗同時進行（疫苗接種在后）； 不得與疫苗接種使用同一注射器； 注射部位應遠離疫苗接種部位,37,暴露后免疫 主動免疫,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌） WHO標準 5針肌肉接種方案 當首針加倍時， 應該注射于兩側三角肌內(nèi)，不要同側注射,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露,禁止臀部注射,原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳

14、期婦女也應按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗,38,頭面部以下咬傷肌肉注射部位,39,頭面部咬傷肌肉注射部位,40,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理或未及時處理 沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤 注射不充分 沒有及時接種疫苗或延誤處理時間 免疫水平低下,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當,41,小結: 暴露后免疫的3個主要步驟,傷口處理,主動免疫 按疫苗的說明書使用,被動免疫 對于III級暴露以及II級暴露且免疫功能低下者或II級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑,42,暴露前預防,4

15、3,暴露前免疫的優(yōu)點,保護 高暴露風險的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護 那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,44,目標人群,持續(xù)暴露風險的對象 必須接種 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員 頻繁暴露風險的對象 應當接種 護士、醫(yī)務工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應該考慮接種 兒童被咬傷的風險高于普通人 體形小不足以嚇退動物 他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為 他們不能保護自己，難以逃離攻擊 他們的

16、身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,45,暴露前免疫接種日程,基礎免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦,D0,D7,D28,三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側肌或三角肌肌肉注射,第28 天的注射也可以在第21天注射,46,加強: 有條件的可按WHO推薦的方法進行血清學檢測后確定是否加強；無條件的按疫苗說明書進行。 對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進行一次血清學檢測，當中和抗體滴度

17、小于每毫升0.5國際單位時，需進行加強接種1劑量。 普通人群的暴露前免疫按照說明書加強,暴露前免疫接種的加強,47,再次暴露后的處理,48,傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種疫苗后體內(nèi)的抗體水平可維持1年。 如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露，一般不需要再次免疫。 全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露，應當于0和3天各接種1個劑量疫苗。 在1-3年內(nèi)再次暴露，應于0、3、7天各接種1個劑量疫苗。 超過3年者再次暴露應當全程接種疫苗,49,免疫接種過程中,免疫接種后半年,免

18、疫接種后一年,免疫接種后三年,免疫接種超三年,完成全程接種,無需免疫,D0、D3,D0、D3、D7,重新全程接種,50,再次暴露后被動免疫,首針疫苗接種后7日內(nèi),首針疫苗接種后3年內(nèi),首針疫苗接種后超3年,已注射,未注射,無需注射,需注射,51,特殊情況下的免疫,52,特殊情況下的免疫（1,傷后延誤處理時間如何處置？ WHO推薦任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。 延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？ 注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延誤情況下，疫苗的接種日程？ 疫苗可以按照原來的日程注射。當

19、某一針次出現(xiàn)延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延,53,特殊情況下的免疫（2,免疫水平低下者，如何處理？ 嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？ 疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白,54,特殊情況下的免疫（3,沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，

20、目前無明確的替代方案。 疫苗使用過程中注意事項？ 忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典） EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？ 由于狂犬病具有極高的致死性，應優(yōu)先注射狂犬病疫苗,55,特殊情況下的免疫（4,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？ WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。 被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？ 基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。 不推薦第45天，75天，90天加強,56,妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關問題,不建議

21、暴露前免疫，如處在高暴露風險中，可進行暴露前免疫，在完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。 狂犬病是致死性極高的疾病，暴露后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道,57,正在進行計劃免疫接種的兒童,按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗，接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗,58,狂犬病處置門診建設要求,第3部分,59,門診設置原則： 1、具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，工作人員取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過縣（市）、區(qū)衛(wèi)生行政部門驗收合格后方可開診。 2、狂犬病規(guī)范化處置門診應保證24小時開診。 3、建立健全相應的管理制度,60,硬件設

22、施 1、房屋要求：狂犬病規(guī)范化處置門診面積不小于20平方米，應分為登記區(qū)、傷口處理區(qū)、注射區(qū)、候診留觀區(qū)四大區(qū)域，傷口處置區(qū)與注射區(qū)必須相對隔離，避免交叉感染；另設資料、冷鏈室。夏季有降溫設施，冬季有保暖設施。接種場所有明顯標志。 2、門診地面硬化，瓷磚或油漆墻裙不低于1.5米，墻面張貼完整的冷鏈與疫苗管理、門診工作等工作制度,61,設備配備,1、傷口處理設施與器材：有電熱水器、紫外線消毒燈、低位沖洗水池、高腳凳、酒精、碘酒、污物桶、充足的無菌棉球和一次性注射器等。 2、預防接種設施與器材：接種臺1個，污物桶2個（分別盛放生活垃圾及醫(yī)用垃圾）、接種用座椅2個、體重秤1臺。一次性注射器毀形器或安全盒至少1個等,62,3、冷鏈設施：冷藏、冷凍保溫設備充足，用于門診儲存疫苗。接種臺配備1臺小冰箱或冷藏包用于存放隨時取用的疫苗。冰箱冷凍室及冷藏室分別配備測溫計，每天2次測