腦卒中康復(fù)進(jìn)展01

1、腦卒中康復(fù)進(jìn)展,康復(fù)科 董赟 主任醫(yī)師,引 言,19世紀(jì)創(chuàng)立了神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能定位學(xué)說(shuō)：腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發(fā)生特定的障礙。損害腦的組織不能再生，因此所喪失的功能就不能恢復(fù)。該學(xué)說(shuō)對(duì)臨床的意義：有助定位診斷，輕視治療。 神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復(fù)”和“無(wú)所作為”的宿命論觀點(diǎn)，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復(fù)開(kāi)創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)的新局面,提 綱,關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)理論的進(jìn)展 關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)評(píng)定的進(jìn)展 關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)原則的進(jìn)展 關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)方法的進(jìn)展 偏癱康復(fù)實(shí)踐的新思路,一、關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)理論的進(jìn)展,神經(jīng)生理學(xué)理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦

2、功能的重組。 1.腦的可塑性和大腦的功能重組 2.隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)控的機(jī)制 3.痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理 4.神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞,1.腦的可塑性和大腦功能重組,形成機(jī)制 (1)遠(yuǎn)隔功能抑制消失論 (2)替代論與腦功能再組 (3)突觸調(diào)整機(jī)制 (4)發(fā)芽(芽生) 研究手段 (1)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)生物學(xué) (2)神經(jīng)電生理 (3)功能神經(jīng)影像學(xué) (4)分子神經(jīng)生物學(xué),促進(jìn)因素 (1)主動(dòng)依賴性 (2)使用依賴性 (3)時(shí)間依賴性 (4)強(qiáng)度依賴性 (5)技巧依賴性 (6)刺激豐富性,2.隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)控的機(jī)制,隨意運(yùn)動(dòng)的皮層支配關(guān)系已經(jīng)可以在屏幕上直接地被觀察到了。 1、正電子發(fā)射體層攝影術(shù) (PET) 2、功

3、能性核磁共振(fMRI) 3、腦磁圖(MEG) 直接地看到大腦的功能活動(dòng)區(qū)。而大腦的誘發(fā)電位和非線形腦電圖等技術(shù)使我們有可能分析毫秒級(jí)的大腦電活動(dòng),3.痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理,過(guò)去認(rèn)為痙攣是脊髓、神經(jīng)元、肌梭和梭內(nèi)肌過(guò)度活躍導(dǎo)致。控制痙攣的方法主要集中在神經(jīng)生理學(xué)方法上。如持續(xù)性的牽拉痙攣肌、減少快速牽拉痙攣肌、冰水持續(xù)降低痙攣肌肌梭部位溫度、減少對(duì)痙攣肌的快速冷刺激、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化等。 近年來(lái)神經(jīng)藥理學(xué)的發(fā)展上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后痙攣的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜的“系統(tǒng)工程”，涉及到上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、 神經(jīng)元GABA-B受體 、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接點(diǎn)、肌肉等不同的解剖部位，有著十分復(fù)雜的機(jī)制,

4、抗 痙 攣 體 系,針對(duì)大腦的處理(如妙納） 針對(duì)脊髓神經(jīng)元GABAB受體的處理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵） 針對(duì)神經(jīng)干的處理（如神經(jīng)阻滯） 針對(duì)肌梭的處理（如牽拉痙攣?。?針對(duì)肌肉的處理（腱延長(zhǎng)術(shù)、腱切斷術(shù)） 針對(duì)神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的處理（注射肉毒毒素） 矯形支具,4.神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞,目前在神經(jīng)生物學(xué)和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室的研究中，對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞的研究集中在細(xì)胞的分離、植入細(xì)胞的存活、分化的條件、調(diào)控的因子以及移植后形態(tài)學(xué)的改變等方面?，F(xiàn)在，已經(jīng)可以觀察到神經(jīng)干細(xì)胞移植后部分存活并有突觸形成，但是至今仍沒(méi)有解決移植后的神經(jīng)功能的恢復(fù)問(wèn)題,二、關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)評(píng)定的進(jìn)展,從單純的身體水平評(píng)定發(fā)展為身體

5、 一活動(dòng) 一參與3個(gè)水平的評(píng)定。從殘損、殘疾、殘障分類(ICIDH)為指導(dǎo)的康復(fù)評(píng)定方法發(fā)展到功能、殘疾和健康分類(ICF)為指導(dǎo)的康復(fù)評(píng)定方法上來(lái)。 在具體的康復(fù)評(píng)定中，使用一種國(guó)際比較通用的有關(guān)損傷水平的量表，如Fugl-Meyer量表、MAS量表（焦慮量表）等，在研究腦卒 中偏癱的功能后果時(shí)可能會(huì)更好一些,三、關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)原則的進(jìn)展,確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥 及早開(kāi)始的康復(fù)處理 臨床性康復(fù) 預(yù)防性康復(fù) 主動(dòng)性康復(fù) 在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序 康復(fù)后果的實(shí)踐、時(shí)間、劑量依賴性 注意多種功能障礙的共存 達(dá)到身體活動(dòng)參與三個(gè)水平的全面康復(fù) 康復(fù)處理的長(zhǎng)期性和管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò),1.

6、確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和禁忌癥,正確地掌握康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)證： 如美國(guó) 1995年腦卒中后康復(fù)指南所述,2.及早開(kāi)始的康復(fù)處理,病情穩(wěn)定后2448 h開(kāi)始，即在卒中單元(stroke unit)中即開(kāi)始康復(fù)的介入。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題“急性腦卒中早期康復(fù)醫(yī)療研究”的結(jié)果也已經(jīng)證實(shí)：早期康復(fù)醫(yī)療是安全的和有效的，比較早的康復(fù)介人(1周內(nèi))比推遲的康復(fù)介人好,3.臨床性康復(fù),在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房”和“急診科”內(nèi)，神經(jīng)康復(fù)工作者與神經(jīng)內(nèi)、外科 ，內(nèi)科、急診科等醫(yī)生的密切合作。即使獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也是以綜合性臨床康復(fù)為主。將預(yù)防(特別是“二級(jí)預(yù)防”)、臨床治療和臨床康復(fù)密切地結(jié)合在一起，已經(jīng)成為

7、當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，腦卒中的臨床康復(fù)當(dāng)然不能例外,4.預(yù)防性康復(fù),強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防 +康復(fù)。預(yù)防比康復(fù)治療重要。如“廢用”和“誤用” ，痙攣預(yù)防與治療。這就需要批判地接受 Brunnstrom的6級(jí)論 ：盡可能避免痙攣而直接誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)呢?臨床的事實(shí)是后者的效果明 顯優(yōu)于前者。同樣，吞咽功能的存在并設(shè)法保存和最大程度的恢復(fù)，就可能預(yù)防或減少吸人性肺炎的發(fā)生；褥瘡的預(yù)防治療,5.主 動(dòng) 性 康 復(fù),被動(dòng)的康復(fù)處理在偏癱早期(軟癱期)是必要的，但是當(dāng)患者沒(méi)有意識(shí)障礙或意識(shí)已經(jīng)恢復(fù)的情況下，就必須轉(zhuǎn)變觀念：主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的效果會(huì)明顯優(yōu)于被動(dòng)性康復(fù)處理。 批判地接受Bobath和Brunns

8、trom方法和神經(jīng)生理學(xué)方法。 建立在使用依賴基礎(chǔ)之上的腦的可塑性方法：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜循序漸進(jìn)的、主動(dòng)性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復(fù)的、長(zhǎng)期的、豐富環(huán)境刺激的康復(fù)法。目的是建立正確的隨意運(yùn)動(dòng)的模式,6.不同階段采用不同的康復(fù)方法和程序,根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時(shí)期選擇適宜的康復(fù)方法，如 Brunnstrom，BOBATH，Rrood，PNF，MRP(運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)），BPBFRO（腦的可塑性和腦功能重組）等方法等。 根據(jù)患者的具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)和方法，制訂出個(gè)體化的康復(fù)程序,7.康復(fù)后果的使用、時(shí)間、劑量依賴性,康復(fù)醫(yī)療的后果是有使用依賴性、時(shí)間依賴性和強(qiáng)度(劑量)

9、依賴性的。即大腦的功能重組需要經(jīng)常性的足量的刺激。急性康復(fù)期，逐步延長(zhǎng)主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，爭(zhēng)取每天46 h。量也應(yīng)逐步達(dá)到患者當(dāng)時(shí)所能承受的最大活動(dòng)量的50 70(個(gè)體化)。除了客觀的觀察(如靶心率和患者的癥狀、體征等指標(biāo)的變化)外，患者主觀的自覺(jué)疲勞程度或不適感是更值得注意的指標(biāo)。應(yīng)以患者感到輕度 一中度的疲勞，休息后 (特別是夜間睡眠醒來(lái)后)自覺(jué)精神飽滿、體力充沛為佳。特別是對(duì)老年患者。不宜過(guò)分加大訓(xùn)練量,8. 注意多種功能障礙的共存,腦卒中常有多種損傷如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流、認(rèn)識(shí)、知覺(jué) 、情感、心理、交感、副交感神經(jīng)、吞咽、二便等功能障礙。因此康復(fù)處理要綜合考慮到方方面面的問(wèn)題。簡(jiǎn)單

10、的腦卒中可能涉及的功能較少，大部分患者多種功能障礙并存。 單純的偏癱，在康復(fù)時(shí)也應(yīng)采取綜合性的康復(fù)方法：預(yù)防性的方法 +神經(jīng)生理學(xué)方法 +大腦功能重組的方法 + 臨床醫(yī)療的方法(藥物，注射等)+ 傳統(tǒng)中醫(yī)方法等。綜合性康復(fù)方法的結(jié)合應(yīng)用會(huì)取得更好的康復(fù)效果,9.達(dá)到身體活動(dòng)參與三個(gè)水平的全面康復(fù),功能康復(fù)包括身體水平的，活動(dòng)能力水平 和參與能力水平的?，F(xiàn)國(guó)際上普遍認(rèn)為：活動(dòng)能力水平和參與能力水平的提高才是真正體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療效果的指標(biāo)。如此容易導(dǎo)致功能的替代、代 償、補(bǔ)償，而忽略身體水平 (包括器 官和臟器水平)的功能恢復(fù)。故最好是 3個(gè)水平的功能一起恢復(fù)。身體水平的功能恢復(fù)確實(shí)不可能時(shí)，則主要提

11、高活動(dòng)能力水平和參與能力水平。康復(fù)應(yīng)當(dāng)“以人為本”，以提高患者的個(gè)人生活滿意度和生活質(zhì)量為中心,10.康復(fù)處理的長(zhǎng)期性和管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò),腦的可塑性是終身存在的，需要成年累月地堅(jiān)持。建立三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、發(fā)展社區(qū)康復(fù)是必要的。國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“腦卒中三級(jí)康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)研究”的結(jié)果也證實(shí)了長(zhǎng)期康復(fù)安排的效果是明顯的,四、關(guān)于腦卒中偏癱康復(fù)方法的進(jìn)展,神經(jīng)生理學(xué)方法(如的Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、MRP等方法） 腦的可塑性和大腦功能重組的方法（如強(qiáng)迫性訓(xùn)練、減重步行、運(yùn)動(dòng)想象療法、主動(dòng)性操作行肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直接電刺激等） 臨床的方法 （1）抗抑郁藥物的使用； （2）運(yùn)動(dòng)興奮性藥物的使用； （3）抗痙攣藥物的使用； （4）注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒素注射等）； （5）神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞移植； （6）外科方法（肌肉松解、肌腱延長(zhǎng)、后根切斷等及深部腦或脊髓電刺激等）； （7）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),五、偏癱康復(fù)實(shí)踐的新思路,腦的可塑性理論基礎(chǔ)上的新思路和方法 1.運(yùn)動(dòng)想象療法 2.主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練方法 3.主動(dòng)性操作性肌電生物反饋療法 4.部分減重平板運(yùn)動(dòng)療法 5.水中減重運(yùn)動(dòng)療法 6.姿勢(shì)減重運(yùn)動(dòng)療法 7.強(qiáng)制