肺栓塞病例分析

1、肺栓塞案例分享,中日醫(yī)院肺血管病多學(xué)科會診平臺,精彩病例薈萃,a,1,病歷資料,患者男,15,歲，主因胸悶、氣促,10d,發(fā)熱,8d,入院,患者于入院前,10d,長跑后出現(xiàn)胸悶氣促，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適,持續(xù),3,天，未重視。入院前,8d,出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，最高體溫,37.9,胸部,CT,未見明顯異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮,氣管炎,頭孢類抗,生素靜點,3,天,入院前,5d,于上樓梯時再次出現(xiàn)胸悶氣促，伴心悸、大汗、面色蒼白,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖：竇性心動過速,T,波異常；心臟超聲：右心擴大,二、三尖瓣微量反流，考慮,病毒性心肌炎不除外,予以控制心,率治療，癥狀無緩解,入院前,1d,于外院行,CTP

2、A,示：雙肺血管多發(fā)充盈缺損，提示：多發(fā)肺,栓塞，累及左右肺動脈主干及其分支,見圖,1,超聲心動示：右心輕大,肺動脈高壓（輕度）。診斷為,急性肺栓塞,轉(zhuǎn)入我院急診,a,2,既往史、個人史無特殊,家族史：其父親、祖父、姑姑均曾患肺栓塞,入院查體：體溫,37,脈搏,127,次分，呼吸,20,次分,血壓,117/82mmHg,鼻導(dǎo)管吸氧,4L/min,情況下，經(jīng)皮,SpO2 93,口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，呼吸規(guī)整,左肺呼吸音稍減低，雙肺可聞及少量濕羅音，右肺可,聞及胸膜摩擦音。心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明,顯雜音及額外心音。雙下肢無水腫，雙下肢周徑無差,異,a,3,a,4,CTPA,a,5,CT

3、PA,a,6,治療與病情變化,入院后考慮急性肺栓塞（中危）診斷明確。予氧療（文丘里面罩,50,應(yīng)用依諾肝素,8000iu,患者體重,82Kg,q12h,抗凝治療，頭孢西丁、阿,奇霉素抗感染治療，患者自覺胸悶氣促癥狀緩解不明顯,第,3d,患者在起床時突發(fā)憋喘、胸悶、氣促，伴大汗、面色蒼白，脈搏,161,次,分，呼吸,40,次,分，血壓,92/72mmHg,SPO288,雙肺呼吸音粗,SPO2,波動于,88,92,床旁心電圖示：竇性心動過速,T,波異常,15,歲男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，可能原因是,a,抗凝劑量不足,b,病情重，需要溶栓,c,合并其他臨床問題,d,其他？還會有

4、什么,a,7,治療與病情變化,考慮患者新發(fā)血栓形成，血栓負(fù)荷較重，予以尿激酶,150,萬,iu,溶栓治療,患者易栓癥相關(guān)檢測回報,AT-III,活性,40,參考值,80-120,PC 81,70-130,PS 72,55-140,；患者抗凝,血酶,III,活性顯著降低，結(jié)合其家族肺栓塞史，考慮患者遺傳性,抗凝血酶缺乏癥可能性大。溶栓治療后，改低分子肝素為新型,口服抗凝藥物利伐沙班,20mg qd,抗凝治療。后重疊華法林聯(lián)合,應(yīng)用，調(diào)整,INR,達(dá)標(biāo)后停用利伐沙班,經(jīng)治療后患者胸悶氣促癥狀顯著緩解，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查超,聲心動：估測肺動脈壓正常，右室橫徑,左室橫徑,1.0,患者好,轉(zhuǎn)出院，目前隨

5、訪中,a,8,該病例帶給我們的啟示,抗凝血酶,AT-III,是凝血酶及因子,XIa,Xa,IXa,等含絲氨酸蛋白酶的抑,制劑，它與凝血酶形成,AT-III,凝血酶復(fù)合物而使酶失活，肝素可明顯加速,這一反應(yīng)。目前認(rèn)為蛋白,C,蛋白,S,AT-III,缺乏及,VLeiden,因子突變是遺,傳性易栓癥的主要影響因素,i,臨床上對于無其他明確病因的自發(fā)血栓,栓塞癥的患者，尤其是年輕患者，遺傳性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作,為常規(guī)篩查指標(biāo),iAli N, Ayyub M, Khan SA. Highprevalence of protein C, protein S,antithrombindefiien

6、cy, and Factor V Leiden mutation as a cause of,hereditary thrombophilia inpatients of venous thromboembolism and,cerebrovascular accident. Pak J Med Sci. 2014;30(6):1323-1326,a,9,普通肝素、低分子肝素均屬于間接抗凝藥物，其抗凝,需要與體內(nèi),AT-III,結(jié)合才能發(fā)揮作用，但本患者,AT-III,顯著降低，所以一開始使用低分子肝素抗凝效果較差,經(jīng)積極溶栓并加用直接抗凝藥物（新型口服抗凝藥,物）后，患者胸悶、氣促癥狀顯著好

7、轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn),抗凝血酶缺乏時,VTE,的遺傳性危險因素之一，其治療,策略與其他,VTE,患者也有所不同,a,10,該病例看似簡單，但有幾個治療細(xì)節(jié)的變化是對傳統(tǒng)抗凝策略的巨大挑戰(zhàn),1,蛋白,C,蛋白,S,抗凝血酶,AT-III,的缺乏國人易栓癥最常見的表現(xiàn),這些缺陷的發(fā)生我們首先會考慮到和肺栓塞的發(fā)生相關(guān)，殊不知，低分,子肝素和普通肝素是通過抗凝血酶起作用，抗凝血酶缺陷時肝素抗凝效果,大打折扣，這便是本患者抗凝效果不佳的重要原因，更換治療方案是在必,然,2,患者屬于中高危肺栓塞，在肝素一類藥物不能選擇的情況下，直接選,擇新型口服抗凝藥物潛在有很多風(fēng)險，包括抗凝效果難以預(yù)測和出血風(fēng)險,故經(jīng)過權(quán)衡后選擇尿激酶溶栓治療，溶栓后癥狀顯著改善,a,11,3,溶栓后,APTT,下降到正常值,2,倍以下時應(yīng)切換到抗凝，在不能,用肝素類藥物的情況下可以選擇新型抗凝藥物，此時沒必要嚴(yán)格,按照指南和臨床研究結(jié)果給予利伐沙班,15mg bid,的強化劑量方案,因為溶栓治療已經(jīng)使血栓負(fù)荷顯著降低，因此選擇利伐沙班,20mg qd,的劑量有其理論和實踐基礎(chǔ),4,原則上本患者后期治療可以長期應(yīng)用利伐沙班，但是本患者,為家族性易栓癥，需要長期甚至終生用藥，