急腹癥膽囊炎

1、急腹癥（膽囊炎,何謂急腹癥,急腹癥（Acute abdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。 -外科學(xué)第六版,急腹癥是臨床上最常見綜合征之一, 病因眾多, 預(yù)后各異, 所需治療大不相同, 偶有疏忽, 可鑄成大錯(cuò)。因此, 做好及時(shí)的診斷與鑒別診斷是各級(jí)醫(yī)師處理好急腹癥的前提。 -黃延庭中國(guó)實(shí)用外科雜志1998,急腹癥的分類,臨床上可分為： 外科急腹癥：如急性闌尾炎，急性膽囊炎等 婦科急腹癥：如急性盆腔炎，異位妊娠等 內(nèi)科急腹癥：如急性胸膜炎，急性胃腸炎等 兒科急腹

2、癥,急腹癥分類,按病變性質(zhì)分為六類： 感染性或炎癥性：如急性闌尾炎、急性膽囊炎 穿孔性：如潰瘍病穿孔 梗阻性：如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝 出血性：如消化道內(nèi)出血、消化道外的腹腔內(nèi)出血 損傷性急腹癥：是一種特殊類型的急腹癥，如肝、脾外傷破裂 非真性急腹癥：引起急性腹部癥狀的其它疾病,急腹癥分類,按病變臟器的部位不同分為： 真性急腹癥（腹腔內(nèi)臟本身的急性疾?。?非真性急腹癥（腹腔以外臟器的急性疾病所引起的急性腹部癥狀,對(duì)腹痛的理解,急腹癥的一個(gè)最主要特征是急性腹痛，在某種程度上，急腹癥的診斷就是急性腹痛的診斷。 對(duì)急性腹痛的性質(zhì)進(jìn)行分析是急腹癥診斷思維的關(guān)鍵,腹痛的分類,第一類 內(nèi)臟性腹痛（內(nèi)臟神經(jīng)

3、受刺激引起），其特點(diǎn)是： 疼痛范圍廣泛而彌散， 定位含糊 痛閾較高， 對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān) 疼痛部位與脊神經(jīng)支配部位符合 常伴有自主神經(jīng)反射,腹痛的分類,第二類 軀體性腹痛（由腹部脊神經(jīng)受刺激引起），其特點(diǎn)是： 定位明確； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛閾較低、痛覺敏感； 自主神經(jīng)反射缺如或少見,腹痛的分類,第三類 感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）： 內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛現(xiàn)象,急腹癥里面的膽囊炎,什么是膽囊炎？ 膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次

4、于闌尾炎，本病多見于3555歲的中年人，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女,膽囊炎的分類,膽囊炎分急性和慢性兩種。 1、 急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會(huì)引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時(shí)間往往較長(zhǎng)，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼,2、慢性膽囊炎是最常見的一種膽囊疾病，病人一般同時(shí)有膽結(jié)石，但無結(jié)石的慢性膽囊炎病人在中國(guó)也不少見。慢性膽囊炎有時(shí)可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數(shù)病人過去并沒有患過急性膽囊炎，由于膽囊長(zhǎng)期發(fā)炎，膽囊壁會(huì)發(fā)生纖維增厚，疤痕收縮，造成膽囊萎縮

5、，囊腔可完全閉合，導(dǎo)致膽囊功能減退，甚至完全喪失功能,臨床表現(xiàn),1.急性膽囊炎 不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射;常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛,2.慢性膽囊炎 癥狀、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似;有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛;若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性

6、腫塊,用藥治療,臨床治療 1. 一般治療 臥床休息，給易消化的流質(zhì)飲食，忌油膩食物，嚴(yán)重者禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)。 2. 解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化;維生素K38-16mg，肌注;度冷丁或等美散痛等鎮(zhèn)痛，不宜用嗎啡,3. 抗菌治療 氨芐青霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑;還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。 4. 利膽 舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，發(fā)作緩解后方可應(yīng)用,5. 外科治療 發(fā)生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造瘺,中

7、藥治療,6. 中醫(yī)藥治療 (1)柴胡以其專人肝膽兩經(jīng)、味辛苦、性微寒，對(duì)于肝氣郁滯之胸脅苦滿以及氣血久郁之證最為合適。腑氣以通為順，通則不痛; (2)臨證患者大便秘結(jié)，首選大黃，以攻積導(dǎo)滯，如能暢瀉，則疼痛大減，大黃因味苦性寒，又能瀉火涼血，活血祛瘀，利膽退黃，實(shí)乃治療膽囊炎之要藥; (3)龍膽草、敗醬草、白花蛇舌草，其功能疏肝利膽，清熱敗毒，瀉熱通便,飲食保健,膽囊炎飲食保健 (一)急性期 急性發(fā)作期應(yīng)禁食，使膽囊得到充分休息，以緩解疼痛。由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但可多飲水，在飲料中注意補(bǔ)充鈉和鉀鹽，有利于治療疾病。疼痛緩解后，根據(jù)病情循序漸進(jìn)地調(diào)配飲食，可給予清淡流質(zhì)飲食或低脂肪低膽固醇高碳水化物

8、流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、豆?jié){等食物。病情好轉(zhuǎn)后可給予低脂半流質(zhì)飲食或低脂少渣軟食,二)慢性期 1.熱能：供給正?；蛏缘陀谡Ａ繜崮埽s8.37MJ(2000kcal)/d，肥胖者宜限制熱能。 2.低脂肪：含脂肪多的食物可促進(jìn)縮膽囊素的分泌，使膽囊收縮。膽囊炎時(shí)膽汁分泌障礙，脂肪消化吸收也受到影響，脂肪多可能誘發(fā)膽囊疼痛。故需嚴(yán)格限制脂肪攝入量，每天20g，后可逐漸增加到40g以內(nèi)。主要應(yīng)嚴(yán)格限制動(dòng)物性脂肪，而植物油脂有助于膽汁排泄，可以適量選用，但應(yīng)均勻分布于3餐飲食中，避免在1餐中食用過多的脂肪,3.低膽固醇：過多膽固醇大部分重新分泌于膽汁中，膽汁膽固醇濃度增高，每天攝入量以300mg為宜，

9、重度高膽固醇血癥應(yīng)控制在200mg以內(nèi)。禁止食用含膽固醇高的食物，如肥肉、動(dòng)物肝、腎、腦等內(nèi)臟，魚子、蟹黃、蛋黃等食物,4.適量蛋白質(zhì)：每天供給5070g，過多的蛋白質(zhì)攝入會(huì)增加膽汁分泌，影響病變組織的恢復(fù);攝入過少同樣不利于受損膽道組織的修復(fù)。應(yīng)適量給予高生物價(jià)蛋白質(zhì)，如豆制品、魚蝦類、瘦肉、蛋清等食物,5.碳水化合物：每天300350g，以達(dá)到補(bǔ)充熱能、增加肝糖原、保護(hù)肝細(xì)胞的目的。應(yīng)供給復(fù)合碳水化物為主的食物，適當(dāng)限制單糖，如砂糖、葡萄糖的攝入;對(duì)合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應(yīng)限制,6.供給豐富維生素：維生素A有防止膽結(jié)石作用，有助于膽管上皮生長(zhǎng)和保持完整性，幫助病變的膽道修復(fù)，大量補(bǔ)

10、充對(duì)膽道疾患恢復(fù)有利。其他維生素，如維生素C、維生素E、B族維生素也應(yīng)充分供給,7.食物纖維：植物纖維能增加膽鹽排泄，抑制膽固醇吸收，降低血脂，可使膽固醇代謝正常，減少形成膽石的機(jī)會(huì)。食物纖維不但有利膽作用，且能刺激腸蠕動(dòng)，有利通便，促使腸內(nèi)產(chǎn)生的吲哚、糞臭素等有害物質(zhì)盡快排出，防止膽囊炎發(fā)作?？蛇x含食物纖維高的食物，如綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧;及香菇、木耳等有降低膽固醇作用的食物,8.大量飲水：多喝水和飲料，可以稀釋膽汁，促使膽汁排出，預(yù)防膽汁淤滯，有利于膽道疾病的恢復(fù)，每天以10001500ml為宜。 9.少量多餐：少量進(jìn)食可減少消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，多餐能刺激膽道分泌膽汁，保持膽道暢通，

11、有利于膽道內(nèi)炎性物質(zhì)引流，促使疾病減緩和好轉(zhuǎn),10.飲食禁忌：刺激性食物和強(qiáng)烈調(diào)味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等;油煎油炸及產(chǎn)氣食物，如牛奶、洋蔥、蒜苗、蘿I、黃豆等。注意衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲和細(xì)菌感染,預(yù)防護(hù)理,防治膽囊炎的辦法 1、要經(jīng)常做一些體力活動(dòng)，使全身代謝活躍起來，特別是腦力勞動(dòng)和上班老是坐著不動(dòng)的中年人，更要有意識(shí)地多做體力勞動(dòng)，防止過度的肥胖，因?yàn)榉逝质悄懩已谆蚰懡Y(jié)石的重要誘因。 2、要講究飲食衛(wèi)生，切忌暴飲暴食，適當(dāng)節(jié)制脂肪食物。因?yàn)槌詭е镜氖澄镆院?，?huì)反射性地使膽囊收縮，一旦收縮過于強(qiáng)烈便導(dǎo)致膽絞痛的急性發(fā)作,3、秋涼以后要注意保暖，尤其是睡覺時(shí)要蓋好被，防止腹部受涼

12、，因?yàn)槎亲邮軟鲆院髸?huì)刺激迷走神經(jīng)，使膽囊強(qiáng)烈收縮。 4、已經(jīng)證明有膽結(jié)石的人，要及時(shí)治療，避免引起膽囊發(fā)炎,5、當(dāng)有腸蟲(主要為蛔蟲)時(shí)，及時(shí)應(yīng)用驅(qū)蟲藥物，用量要足，以防用藥不足，蛔蟲活躍易鉆入膽道，造成阻塞，引起膽囊炎。 6、當(dāng)炎癥出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)應(yīng)用有效的抗菌素。 7、可以喝一些中藥，效果也是不錯(cuò)的,病因病理,病因病機(jī) 1.急性膽囊炎 發(fā)病與膽汁瘀滯和細(xì)菌感染密切相關(guān)。主要致病菌為大腸桿菌(占60%70%)、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進(jìn)入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝、再隨膽汁流入膽囊。 2.慢性膽囊炎 一部分為急性膽囊炎遷延而成，但多數(shù)既往并無急性發(fā)作史。約70%的病人

13、伴有結(jié)石,診斷,診斷要點(diǎn) 1.發(fā)病急驟，右上腹疼痛，惡心，嘔吐，可有高熱或寒戰(zhàn)。 2.急性病容，可見黃疸，右上腹明顯壓痛，腹肌緊張，Murphy 征陽(yáng)性，或可觸及腫大的膽囊。 3.血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，核左移或見中毒顆粒。4.B 超是診斷的主要依據(jù)，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改變,CT,CT檢查診斷主要依據(jù) 膽囊擴(kuò)大； 膽囊壁普遍性增厚，且增強(qiáng)掃描時(shí)可見膽囊明顯強(qiáng)化。這兩種現(xiàn)象對(duì)確立診斷缺一不可。因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的現(xiàn)象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀,化膿性膽囊炎膽汁CT值可大于20HU。 膽囊周圍炎，膽

14、囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。 若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。 氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影,慢性膽囊炎常與膽石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強(qiáng)掃描顯示為壁強(qiáng)化外，膽囊大多擴(kuò)張不良或縮小。若周圍粘連，則可見膽囊皺褶變形。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷。若造影顯示壁厚且擴(kuò)張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用,當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，急性膽囊炎的診斷比較困難，必須與膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化性潰

15、瘍和胸膜炎等鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點(diǎn)，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據(jù),鑒別診斷,1.胃炎 各種慢性胃炎的癥狀與慢性膽囊炎有相似之處，纖維胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的重要方法，診斷明確后行藥物治療，如癥狀好轉(zhuǎn)，則可與慢性膽囊炎相鑒別,2.食管裂孔疝 本病常見的癥狀是上腹或兩季肋部不適，典型者表現(xiàn)為胸骨后疼痛，多在飽餐后0.51h發(fā)生，飯后平臥加重，站立或半臥位時(shí)減輕，可有噯氣反胃;而慢性膽囊炎腹痛多在右肋部，飯后加重而與體位無關(guān)。因食管裂孔疝約20%的病人合并慢性膽囊炎，故二者臨床癥狀常同時(shí)并存。鋇餐檢查可以鑒別,3.原發(fā)性肝癌 在無B超的時(shí)代，臨床上有些原發(fā)性肝

16、癌被診為慢性膽囊炎。因?yàn)樵l(fā)性肝癌早期，即小肝癌及亞臨床肝癌多無自覺癥狀，一旦出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，多已是晚期，B超及CT檢查可以鑒別,4.膽囊癌 本病早期癥狀頗似慢性膽囊炎，如此時(shí)行B超檢查可與慢性膽囊炎鑒別，并可有較好的治療效果。如病情發(fā)展，出現(xiàn)黃疸及右上腹腫塊，多為晚期,5.腎結(jié)石 發(fā)熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至?xí)幉?，腎區(qū)有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽(yáng)性結(jié)石。B超可見腎結(jié)石或伴腎盂擴(kuò)張,6.腸梗阻 腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進(jìn)、“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面,7.消化性潰瘍及穿孔 多數(shù)病人有潰瘍病史

17、。其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時(shí)可致患者于休克狀態(tài)。腹壁強(qiáng)直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難,檢查方法,臨床檢查 一.實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞 約80%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，平均在(1015)109/L。其升高的程度和病變嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。若白細(xì)胞總數(shù)在20109/L以上時(shí)，應(yīng)考慮有膽囊壞死或穿孔存在,2. 血清總膽紅素 臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%。當(dāng)合并有急性胰腺炎時(shí)，血、尿淀粉酶含量亦增高。 3. 血清轉(zhuǎn)氨酶,二.影像學(xué)檢查 1. B型超聲 最有診斷價(jià)值，可顯示膽囊大小、囊壁厚度、囊內(nèi)結(jié)石和膽囊收縮情況。 2. X線檢查( 現(xiàn)在一般不做這個(gè)檢查) 近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯