危重病診療思維ppt課件

1、危重病診療思維,概述,所謂臨床思維方法，是作為臨床醫(yī)學(xué)主體的工作人員，在某一時期內(nèi)認(rèn)識醫(yī)學(xué)對象，研究和處理醫(yī)學(xué)問題起主導(dǎo)作用的思維模式。臨床思維方法，是臨床實踐過程中的精髓部分；樹立正確的臨床思維方法，是抓住主要矛盾的充分體現(xiàn)，也是解決臨床問題的關(guān)鍵,一.以病理生理為導(dǎo)向 ：重視發(fā)病機制,重視發(fā)病機制，從發(fā)病機制推斷出病理生理變化，由此推斷臨床表現(xiàn)和治療的理論依據(jù)。 例1：心房顫動病人 反復(fù)發(fā)作,機制：多法子波折返、自旋波折返、局部激動學(xué)說等。 一是心房缺血，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞處于易激惹狀態(tài)。一是心功能不全，導(dǎo)致心房內(nèi)壓力升高,例2：心絞痛患者，發(fā)作時服用硝酸甘油，這聽起來是“天經(jīng)地義”的事,但患

2、者如果是由于低血壓造成的冠脈低灌注，誘發(fā)的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓進(jìn)一步下降，加重心肌缺血，這無疑于火上澆油。還有一個例子就是治療陽痿的藥物偉哥（西地那非），服用偉哥后發(fā)生心絞痛，再含服硝酸甘油，發(fā)現(xiàn)一些人出現(xiàn)死亡。究其原因，西地那非本身具有血管擴(kuò)張作用，此時發(fā)生心絞痛，其機制主要是偉哥本身引起的冠狀動脈低灌注，和活動后心肌耗氧量增加的結(jié)果。再含服硝酸甘油，血壓進(jìn)一步下降，心肌缺血進(jìn)一步加重，造成患者的死亡。故新的偉哥藥品使用說明書中標(biāo)明，服用后出現(xiàn)心絞痛，不能含服硝酸甘油,例3：急性心肌梗死最早的治療措施,答案是立即置患者于平臥位 。 人由坐位或立位，變?yōu)榕P位，此時

3、會出現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮性下降，血壓降低，心率變慢，為保障腦部的供血，平臥位與立位相比，心血管系統(tǒng)做功明顯減少，可使心肌耗氧量下降,臨床上，影響心肌耗氧量的主要因素有心臟收縮力、室壁張力和心肌體積等。心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素 。Katz AM提出以二項乘積（double-product, D-P）作為心肌耗氧量的指標(biāo)，即心率與收縮壓的乘積（HRSBP）；正常時12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。由于該指標(biāo)計算方法簡單，可重復(fù)性好，臨床研究證實其與心肌耗氧量的真實情況相關(guān)性好，已被廣泛應(yīng)用于臨床,直立位是冠狀動脈張力增加，可使已存在固定性狹窄的冠狀動脈血流進(jìn)一步減少;直立

4、位時，動脈血壓升高和張力增加可使切變力增加(由于冠狀動脈血流速度增加，切變力可直接作用于內(nèi)皮)，斑塊易于破潰和加速血小板沉積;在站立位時，血流速度增加，血小板聚集性增強，以及循環(huán)中tPA活性升高代償不足，可使機體處于一種相對的高凝狀態(tài)。在生理情況下，斑塊表面形成的小的附壁血栓本身無害，但如果有高凝狀態(tài)存在，就有可能使血栓形成加速，從而使冠狀動脈閉塞,在疾病開始發(fā)作時，血清可的松濃度是下降的，但仍高于基礎(chǔ)水平，它可增加血管本身對兒茶酚胺的敏感性，而在直立位時，兒茶酚胺分泌增加，易于使血管發(fā)生收縮。由此可見，體位改變對心血管的影響很大,提起急性心肌梗死的最早期治療，人們想到吸氧、用硝酸酯類藥物、阿

5、斯匹林等治療措施，甚至還有人提出溶解血栓療法，急診冠狀動脈介入治療等,對于急性心肌梗死的患者來說，醫(yī)生給予患者治療的開始節(jié)點，則是從吸氧開始的。患者絕不會認(rèn)為，醫(yī)生讓他躺到，是一項治療措施。在患者的眼中，醫(yī)護(hù)人員遞給他的吸氧管，才是一個救命稻草。此時，患者感覺醫(yī)生在開始治療啦，吸氧后，患者的焦慮狀態(tài)和交感神經(jīng)的興奮性，可能會明顯緩解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治療的開始。有時在處理一些醫(yī)療糾紛中，患者也總是把吸氧作為治療的開始節(jié)點,臨床醫(yī)師還是注意到給氧后，呼吸困難、焦慮、甚至疼痛均能迅速緩解，這主要是安慰作用的結(jié)果。且目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量給氧的有害作用，有些資料還表明它可改善心肌功能

6、，緩解焦慮和疼痛，所以在急性心肌梗死中給氧是應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用的。總之，給無缺氧的急性心肌梗死進(jìn)行氧療，是一些心理影響在起作用，對患者還是有好處的,二 診療思維的邏輯性 “三段論,1.急性心肌梗死與惡心嘔吐 過去 為什么會出現(xiàn)？ 現(xiàn)在 怎樣監(jiān)護(hù)與處理？ 未來 有什么后果,記事者必提其要，簒言者必鉤其玄” 韓愈 進(jìn)學(xué)解,過去 嘔吐是迷走神經(jīng)反射的結(jié)果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結(jié)果，是嗎啡等藥物副作用的結(jié)果，是冠狀動脈再通的標(biāo)志，是應(yīng)激性潰瘍出血的結(jié)果，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。 病理生理推斷 下后壁心肌梗死，反射性迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 大面積心肌梗死，交感神經(jīng)興奮增高，隨時間延長，機體代償機制耗盡，轉(zhuǎn)換

7、為迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 藥物作用 應(yīng)用嗎啡止痛，后者造成胃逆蠕動，出現(xiàn)惡心、嘔吐。 冠狀動脈再通 再通后，大量血液涌入閉塞的動脈，刺激迷走神經(jīng)，引起惡心、嘔吐。 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激反應(yīng)，抗凝和溶栓藥物。 顱內(nèi)并發(fā)癥 合并腦梗死，溶栓或抗凝后合并腦出血,嘔吐是迷走神經(jīng)興奮的結(jié)果 ，是交感神經(jīng)耗竭的結(jié)果，是嗎啡等藥物副作用的結(jié)果，是冠狀動脈再通的結(jié)果，是應(yīng)激性潰瘍出血的結(jié)果，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。 現(xiàn)在 針對性治療與監(jiān)護(hù) 應(yīng)用抗迷走神經(jīng)興奮類藥物，如阿托品，或654-2.給予交感胺類藥物。應(yīng)用胃復(fù)安使胃的逆蠕動轉(zhuǎn)換為順蠕動，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇等,將來 將來可能后果 迷走神經(jīng)興奮

8、，惡心嘔吐同時心動過緩、血壓降低，此時應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，做好搶救過緩性心律失常的準(zhǔn)備。 交感神經(jīng)耗竭，心源性休克，做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。 防止誤吸。 再灌注心律失常，加強監(jiān)護(hù)，做好電除顫的準(zhǔn)備。潰瘍時需禁食和胃腸休息,飲酒死亡,2.飲酒后猝死 酒精的代謝 CH3CH2OH CH3CHOCH3COOHCO2+H2O 乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase, ADH） 乙醛脫氫酶 (aldehyde dehydrogogenase ALDH,CH3CHO的作用 乙醛可以刺激腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。 乙醛是引起酒精中毒的最主要因素，其產(chǎn)生的速度與蓄積

9、速度決定個體酒量的大小。而乙醛的量決定于限速酶ADH 和ALDH活力的差別,酒精在體內(nèi)代謝的差別,2.1 ADH 活力低，而ALDH活力高 乙醛產(chǎn)生慢，但代謝快。故乙醛蓄積很慢，故中毒癥狀輕，酒量大，即臉越喝越白的人。 2.2 ADH 活力高，ALDH活力也高 乙醛產(chǎn)生快，但代謝也快。蓄積慢，早期就臉紅，但消退也快。酒量也大，即易臉紅的人，不一定不能喝,2.3 ADH活力高，ALDH活力低 乙醛產(chǎn)生快，代謝慢，蓄積快。酒量最小喝酒上臉 2.4 ADH 活力低，而ALDH活力低 乙醛產(chǎn)生慢，代謝慢，蓄積慢。早期中毒癥狀少或無，次日出現(xiàn)。即后醉,飲酒后猝死原因之一 ：一口食物意味著一條生命,誤吸

10、誤吸是醉酒發(fā)生死亡的主要原因?？梢灾舷ⅲ胄苑窝?，刺激氣管，通過迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停博?？芍^“一口食物，意味著一條生命。,飲酒后猝死原因之二：一句病史意味著一條生命,雙硫侖反應(yīng) 一些抗生素結(jié)構(gòu)中含有N-甲基硫代四唑基團(tuán)，此基團(tuán)可抑制乙醛脫氫酶活性，乙醛蓄積致中毒。面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低，以及嗜睡、幻覺等，嚴(yán)重呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥、死亡。易誤診為藥物過敏或心臟病。急性酒精中毒時，一定要問近期用藥史?！耙痪洳∈?，意味著一條生命.,善學(xué)者盡其理，善行者究其難 荀子.大略,能引起雙硫侖反應(yīng)的藥物有 頭孢菌素類藥物 以頭孢哌酮最多

11、見 硝咪唑類藥物 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑 其他藥物 呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素 其他情況 鮮花保鮮液、酒精消毒液、含酒精的藥物（硝酸甘油或氫化可的松）與頭孢菌素類藥物,飲酒后猝死原因之三：一項化驗意味著一條生命,飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，后者可產(chǎn)生心肌抑制因子，使心臟驟停。故酒精中毒時應(yīng)查血清淀粉酶。“一項化驗，意味著一條生命。,飲酒后猝死原因之四：一項檢查意味著一條生命,心臟急癥 酒精中毒者應(yīng)做心電圖檢查?！耙豁棛z查，意味著一條生命。,飲酒后猝死原因之五：一條經(jīng)驗意味著一條生命,腦出血(ICH) 酒精中毒昏迷病人，應(yīng)行頭顱CT檢查，以除外腦出血等?！耙粭l經(jīng)驗，意味著一條生命。

12、,飲酒后猝死原因之六：一條毛毯意味著一條生命,低體溫 酒精致血管擴(kuò)張，散熱增加，尤其在寒冷環(huán)境中易造成低體溫。低體溫使機體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成意外死亡。酒精中毒病人，保暖是必要的?！耙粭l毛毯，意味著一條生命.,飲酒后猝死原因之七：一次翻身意味著一條生命,橫紋肌溶解 酒精中毒昏睡很長時間，長時間的壓迫，壓迫部位可出現(xiàn)肌肉缺血壞死，導(dǎo)致橫紋肌溶解。壓迫解除，可發(fā)生急性酒精中毒性肌病，肌肉溶解，壞死物質(zhì)入血，造成多臟器功能不全，甚至猝死。其中大量肌紅蛋白阻塞腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。急性酒精中毒病人，一定要定期翻身，防止肢體長時間受壓?！耙淮畏?，意味著一條生命。,飲酒后猝死原因

13、之八：一個細(xì)節(jié)意味著一條生命,洗胃后低滲 清水洗胃，大量水入血，造成低滲，發(fā)生低滲性腦水腫?！耙粋€細(xì)節(jié)，意味著一條生命。,飲酒后猝死原因之九,低血糖 酒精中毒引起的低血糖綜合癥稱為酒精性低血糖癥。常見有兩種情況:一種為低血糖癥常發(fā)生于飲酒后34小時，主要因酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，此型發(fā)生較晚，常在飲酒后空腹812小時發(fā)生,急性酒精中毒引起低血糖的機制主要為阻礙能量代謝。酒精可抑制肝糖原合成乃至抑制糖原異生作用，一般發(fā)生于空腹，不吃飯菜，而大量或中等量飲酒者，其出現(xiàn)低血糖昏迷，原因并非乙醇對神經(jīng)系統(tǒng)的直接抑制作用，而是由于乙醇

14、在肝臟中氧化時使肝細(xì)胞中脫氫酶系的輔酶還原型增多，氧化型減少（遞氫作用減弱），阻礙了甘油、乳酸和氨基酸的糖異生過程，使血液中的乳酸、甘油、氨基酸不能經(jīng)過糖異生過程變成葡萄糖，血糖生成減少，當(dāng)肝糖原儲備耗竭，如饑餓狀態(tài)、營養(yǎng)不良、酒依賴等，血糖僅靠糖異生維持，飲酒再阻滯了糖異生過程，則血糖降低；長時間低血糖可導(dǎo)致大腦皮層和皮下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)水腫，皮層功能抑制可出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷,其次，飲酒后機體腎上腺素能神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇功能增強，消耗過多的能量，葡萄糖分解代謝增快，血漿中血糖水平下降；第三、酒精可抑制小腸對糖分、氨基酸的吸收。因此過量飲酒容易造成低血糖，而且急性酒精中毒常引起昏迷，低血糖亦表現(xiàn)為昏迷，

15、其早期的心慌，出汗等表現(xiàn)為酒精中毒所掩蓋，如不及時確診，及時救治，則會因長時間低血糖而使病情加重，甚至死亡,飲酒后猝死原因之十,脫髓鞘改變 酒精中毒可導(dǎo)致 中樞神經(jīng)系統(tǒng)點狀缺血壞死及脫髓鞘改變，遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者甚至可引起死亡,飲酒后猝死原因之十一,Wernicke腦病 嗜酒的人營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，維生素B1也缺乏 ，導(dǎo)致Korsakoff綜合征和Wernicke腦病 。精神障礙、眼球運動異常、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征,飲酒后猝死原因之十二,消化道出血,三 危重病診療的關(guān)鍵：注意細(xì)節(jié),細(xì)節(jié)決定成敗 有機磷農(nóng)藥中毒 商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？?造成肺

16、損害，導(dǎo)致遲發(fā)型肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)型死亡。 其毒性與膽堿酯酶抑制無關(guān)?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑弧?天下之難事，必作于易 天下之大事，必作于細(xì) 韓非子.喻老,胃管置入 經(jīng) 消化道中毒病人排出毒物的有效方法是洗胃。但如病人不配合，則胃管置入的風(fēng)險大大增加。如窒息、刺激會厭部導(dǎo)致心搏驟停、胃破裂、胃出血、食道損傷等。其中最嚴(yán)重的為心搏驟停和食道漏，食道漏導(dǎo)致縱膈積水，壓迫相應(yīng)器官，造成死亡,低血糖病人與進(jìn)食 低血糖病人靜注髙糖后，其癥狀很快消失，但此時不要放松警惕，如果不繼續(xù)補糖或進(jìn)食，則4小時后可能再次發(fā)生低血糖意外事件。因為只補充靜脈內(nèi)糖，而沒有“補庫,激惹 一種反應(yīng)過度狀態(tài)，包

17、括煩惱、急躁或憤怒?？梢娪谄?、慢性疼痛，或作為情感異常的臨床特征，發(fā)生于老年性、腦外傷、癲癇和情感性精神障礙。可表現(xiàn)為動作過多和出現(xiàn)有害動作。 醫(yī)療護(hù)理工作的刺激 病情本身的變化 治療 心理護(hù)理，音樂療法，放松療法等。 鎮(zhèn)痛劑，麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。這里有用藥次序問題，先鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)靜，必要時在肌肉松弛劑,搬運意外（翻身意外或翻身死亡） 危重病人自己不能活動，需要他人幫助活動，但在幫助病人活動時也可造成意外死亡。 頸椎損傷 頸髓損傷。 神經(jīng)反射 特別是漿膜腔積液的病人，搬動導(dǎo)致體液移動，刺激相應(yīng)膜，引起心臟驟停。 窒息 可見于痰液較多的病人，搬動致痰液移動，引起窒息。一側(cè)肺

18、部感染，向另一側(cè)翻身時，也可發(fā)生痰堵窒息。 顱內(nèi)壓力的變化 搬動導(dǎo)致腦疝。 血管內(nèi)物質(zhì)的移動 心臟腫瘤，下肢栓子移動導(dǎo)致肺栓塞。 縱膈移動對肺功能的影響 心包移動對心臟的影響,高血鉀癥的治療 葡萄糖和胰島素 同時靜脈注射，可使外鉀向內(nèi)移動，30分鐘見效，持續(xù)4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/l. 靜脈注射 鈣劑 10CaCl或10葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘?？光泴π募〉淖饔?-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60分鐘。 注射鈉鹽 乳酸鈉或碳酸氫鈉 ，造成藥物性堿血癥，鉀內(nèi)移；拮抗鉀的心臟抑制作用；增加遠(yuǎn)端腎小管中鈉含量和Na-K交換，增加尿鉀排出；Na增加血漿滲透壓，擴(kuò)容，

19、起到稀釋性降低血鉀作用；Na有抗迷走神經(jīng)作用，可提高心率。立即 11.2 乳酸鈉60-100ml（或4 -5 碳酸氫鈉100-200ml）靜脈滴注.數(shù)分鐘起作用。注意誘發(fā)肺水腫,促鉀排出 應(yīng)用呋塞米、氫氯塞嗪、布美他尼等排鉀利尿劑。 以靜注鈣劑最快，鈉鹽次之，糖與胰島素較慢，利尿劑最慢,四 危重病的診療思維,五個原則 或然原則：即概率原則。 客觀原則： 實事求是。 唯一原則：即“一元論”。 使用原則：器質(zhì)性與功能性鑒別困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病。 辯證原則：辯證思維，抓住疾病內(nèi)在規(guī)律，指導(dǎo)臨床實踐,五個關(guān)系 現(xiàn)象與本質(zhì) 膽囊炎病人。 靜止與運動 6年高血壓，上腹痛，心電圖有變化，心肌梗死溶栓。

20、 主要與次要 急則治其標(biāo)，緩則治其本。 共性與個性 局部與整體,應(yīng)避免下列四種思維方式 唯上思維 唯同思維 唯書思維 唯我思維,五 避免誤診,灰箱理論 高誤診率的主要原因是，人體是個“灰箱”，即醫(yī)學(xué)本身對人體和疾病的認(rèn)識不足。所謂“黑箱”，是指對其一無所知；“白箱”是指對其全部認(rèn)識；“灰箱”是介于二者之間的中間狀態(tài)，即對其“有些明白”，“有些不明白”。由于目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，人類對很多疾病還沒有充分的認(rèn)識，故人體還是個“灰箱,造成臨床誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種,第一種錯誤：I just saw a case like this 。”我剛看到和這個病相似的病例” 。在臨床實踐中，最近的，

21、尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷。最典型的例子，是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變，病人只要發(fā)熱，就考慮為SARS疑似病例，其中有很多患者是其它一些原因?qū)е掳l(fā)熱的，根本與SARS無關(guān),預(yù)防第一種錯誤的主要方法為： 1最大可能的了解病史病史可奠定診斷的方向，故詳細(xì)地了解病史，對避免這類錯誤十分重要。（1）問診要反復(fù)多次進(jìn)行。 （2）全方位了解病史。 （3）結(jié)合輔助檢查結(jié)果問病史。 2. 醫(yī)生應(yīng)隨時保持警覺狀態(tài)醫(yī)生要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？Theres a lot of this going around（和這個病相類似的病癥，還有很多）?！熬?/p>

22、鐘長鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺,第二種錯誤：I recognize the typeI 。recognize the type.意思是指“我明白這個套路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途（attribution error)；這就是習(xí)慣性思維(stereotype thinking)在作祟。所謂習(xí)慣性思維，是指醫(yī)生在臨床工作中，長期接觸或處理某些疾病，會形成一定的經(jīng)驗思維模式，俗稱固定思路，心理學(xué)上又稱為思維定勢。習(xí)慣性思維還有以下幾種表現(xiàn)形式,一）貼標(biāo)簽效應(yīng) 醫(yī)生的思維定勢的形成還有一種近因作用。所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性

23、，這就是說，有時候醫(yī)生好像忘記了長期經(jīng)驗而誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現(xiàn)突出的一點 是門診醫(yī)生的診斷對住院醫(yī)生診斷的影響。這種定勢對醫(yī)生下一步思維的影響是在無意識的情況下進(jìn)行的，無形中規(guī)定了醫(yī)生的思維方向,二）固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病，這也是造成誤診的原因之一，在病情變化時，定勢思維也容易造成誤診。知識面窄，是其中最重要的原因,三）輔助檢查的誤導(dǎo) 輔助檢查的誤導(dǎo)是習(xí)慣性思維的第三種表現(xiàn)形式，輔助檢查的“錯誤結(jié)果”，將臨床診斷和治療的方向，引向歧途。故優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，應(yīng)熟知相關(guān)輔助檢查的優(yōu)

24、缺點，能及時識別輔助檢查的錯誤判讀。 1. 超聲波檢查的誤導(dǎo) 阻塞性黃疸患者 ,無發(fā)熱及腹痛，血清甲胎球蛋白明顯增高 .結(jié)果回報為肝臟未見異常 .上腹部CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是“彌漫性”的肝癌，整個肝臟都是“肝癌,2. 冠狀動脈狹窄的判斷 （1）血管造影問題 ,血管造影和病理解剖 . （2） 病理學(xué)問題 3. 淋巴結(jié)病理檢查的局限性 4. CT檢查的特點 （1）斷層掃描 CT檢查的特點是斷層掃描。 （2）顯現(xiàn)延遲 有些病變，需經(jīng)過一段時間，才能顯現(xiàn)出來；在此段時間內(nèi)進(jìn)行CT檢查，結(jié)果完全可能正常,5. 胸部X線檢查的局限性 臨床醫(yī)生必須給影像學(xué)專家，提供有用的、及方向性的病史或診斷信息，后者對判讀

25、十分重要。 （四）個體的思維盲點 1. 不熟悉的領(lǐng)域（1）不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在?？傊?，拓寬自己的知識面，縮小自己不熟悉的領(lǐng)域，是少誤診的主要 措施之一,2）加強內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病的學(xué)習(xí) 作為一名內(nèi)科醫(yī)生，必須加強“內(nèi)分泌與風(fēng)濕病”這兩門學(xué)科的學(xué)習(xí)，因為這兩個學(xué)科的疾病最容易誤診。因為：呼吸系統(tǒng)疾病，患者多少總有些呼吸困難等癥狀吧，不太容易漏掉；消化系統(tǒng)疾病，患者多少總有些嘔吐、腹瀉等癥狀吧，也不太容易漏掉；循環(huán)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些心悸和心電圖改變吧，也不太容易漏掉,神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者多少總有些意識改變吧，醫(yī)生也容易想到；我們還有一個很重要的篩查手段，就是老祖宗給我們留下的三大常

26、規(guī)。泌尿系統(tǒng)疾病，患者尿常規(guī)中多少總有些蛋白或細(xì)胞吧，也不太容易漏掉；血液系統(tǒng)疾病，患者血常規(guī)中多少總有異常吧，醫(yī)生也能想得到；但是，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病，可累積到多個系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為任一器官的損害，所以，必須“想到”，才能不漏診。否則，擺在你面前，可能都“看不見”。因此，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與風(fēng)濕病方面的造詣，是衡量一個優(yōu)秀內(nèi)科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)之一,2. 易忽略的細(xì)節(jié) 護(hù)理方面和醫(yī)療機械相關(guān)方面的錯誤，也是誤診的重要因素，且易被臨床醫(yī)生所忽略,第三種錯誤： Ive got to do something （一）現(xiàn)象 “我已經(jīng)做了一些治療措施啦”。典型的例子為：（1）一個外傷后失血、血壓低的患者來診，迅

27、速進(jìn)行大量補液和用升壓藥物，隨著血壓的升高，患者的出血繼續(xù)增加，流出的血液也越來越淡，最后傷口流出的，可能就是剛補進(jìn)去的“水”。此時患者出現(xiàn)的低血壓，是減少“血液丟失”的自身保護(hù)措施。故外傷后只有在患者充分止血的情況下，進(jìn)行大量補液，才可能是有效的，否則會起反作用,二）預(yù)防預(yù)防第三種錯誤的主要方法為：當(dāng)診斷不清楚時，不要做什么。 大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險的，是一種無奈之舉；“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇,第四種錯誤：I hate (or love) this patient 。 （一）現(xiàn)象I hate (or

28、love) this patient。其意思是指“我恨（或喜歡）這個病人?！边@也是誤診的原因之一。即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策。（1）正性情緒會減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷 。（2）負(fù)性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時不愿意進(jìn)行更深一步的診治,二）預(yù)防預(yù)防第四種錯誤的主要方法為：醫(yī)患關(guān)系不良時，應(yīng)換醫(yī)生,第五種錯誤： Iam always right （一）現(xiàn)象Iam always right。其意思是指“我永遠(yuǎn)是正確的。”這里面有下列一些因素：（1）性格問題有些人性格倔強，認(rèn)死理，“不撞南墻不回頭”。這應(yīng)該是做醫(yī)生性格中的大忌?？鬃影讶朔殖扇N

29、：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有極高的領(lǐng)悟力，足以兼通“形而上與形而下”；學(xué)而知之者為中等智慧，應(yīng)著重“形而下”的發(fā)揮；而困而知之者，正是上述這類型人，吃了虧，才明白問題所在,2）自尊問題有些醫(yī)生害怕別人超越自已，明明意識到他人的意見是正確的，但還不承認(rèn)“別人比自己高明”，置患者的生命于不顧。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥?，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要,二）預(yù)防預(yù)防第五種錯誤的主要方法為：（1） 加強個人修養(yǎng)富蘭克林曾總結(jié)人的十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。這也是醫(yī)德的重要方面。提高自己的情商也很重要。它包括五個方面：1） 自知：知道自己當(dāng)前的感受自知，反省。2） 移情：感知周圍人的情緒合作，同情。3） 自律：控制自己的情緒修養(yǎng)。4） 自強：不滿足現(xiàn)狀追求，自我激勵。5） 社交技巧：掌握人際關(guān)系的能力交流。加強個人修養(yǎng)的重要途徑就是模仿。有學(xué)者曾說過，模仿是通往卓越的捷徑；