主動脈夾層的診治進(jìn)展20140708

1、主動脈夾層的診治進(jìn)展,2,主動脈夾層的概念,主動脈夾層是指在主動脈壁存在或不存在自身疾病的基礎(chǔ)上，并在一系列可能外因（如高血壓、外傷等）作用下導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁中層，造成主動脈中層沿其長軸分離，從而使主動脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的一種病理狀態(tài),主動脈夾層的病因和發(fā)病機制,解剖學(xué)因素 胸主動脈與腹主動脈在結(jié)構(gòu)上存在一定的差異 內(nèi)膜裂口形成的部位特異性可能與特殊的血流動力學(xué)有關(guān) 動脈硬化 粥樣硬化是動脈壁退行性變最主要的促進(jìn)因素，也是最主要的表現(xiàn),主動脈夾層的病因和發(fā)病機制,中膜結(jié)構(gòu)缺陷 先天性中膜結(jié)構(gòu)缺陷：馬方綜合征 中層退行性變 高血壓 約80%的主動脈夾層患者合并有高

2、血壓 發(fā)育畸形 先天性主動脈縮窄的病人其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍,主動脈夾層的病因和發(fā)病機制,主動脈炎癥 結(jié)締組織病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 損傷 減速傷 妊娠 血液動力學(xué)變化,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),DeBakey分型：目前使用最廣泛,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),Stanford分型,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),類：典型的主動脈夾層，形成真假腔 類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼 發(fā)血腫 類：微夾層繼發(fā)血栓形成 類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰 瘍 類：創(chuàng)傷性主動脈夾層,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),3 病理生理學(xué) 1 Stanford A型夾層 發(fā)生于升主動脈的急性夾層多累

3、及整個主動脈弓，僅有10% 的病人會局限于升主動脈或主動脈弓，大多夾層向遠(yuǎn)端發(fā)展，內(nèi)臟動脈有不同程度受累。 2 Stanford B型夾層 B型急性期主要的并發(fā)癥是夾層破裂和臟器缺血。 動脈瘤的形成是夾層晚期破裂并造成降主動脈夾層病死率的主要原因,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),分期 傳統(tǒng)的主動脈夾層的分期是以14天為界。發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，超過14天為慢性期。 分類的原因是14天以內(nèi)主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于14天以上的夾層。 DeBakey等人又根據(jù)主動脈壁結(jié)構(gòu)炎癥程度，將慢性期中2周到2個月之間定義為亞急性期，在此期間主動脈壁脆性和炎癥程度較前2周輕,主動脈夾

4、層的病理學(xué)和病理生理學(xué),病理學(xué) 1 大體變化 在急性夾層動脈瘤中，夾層的內(nèi)、外壁組織水腫、脆弱，夾層中可見血栓及流動的血流。 主動脈夾層可以沿主動脈順行撕裂，也可以逆行撕裂，還可以同時向兩個方向撕裂。 主動脈夾層向腔外破裂的位置，主要取決于腔內(nèi)原發(fā)性撕裂的位置,主動脈夾層的病理學(xué)和病理生理學(xué),2 組織學(xué)變化 主動脈夾層組織病理學(xué)上最突出的變化是中膜的退行性變化。 彈性纖維的退行性變化主要出現(xiàn)在40歲以下的病人中，大多數(shù)與遺傳性疾病有關(guān)。（囊性壞死） 平滑肌的退行性變化多見于老年人，尤以高血壓患者多見。（平滑肌細(xì)胞凋亡,主動脈夾層的臨床表現(xiàn),疼痛 休克 高血壓 破裂表現(xiàn) 主動脈夾層壓迫鄰近器官

5、或主動脈分支受累癥狀,主動脈夾層的診斷,好發(fā)于老年男性患者 疼痛的特點表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性胸腹部撕裂樣劇痛，有窒息感甚至為頻死的極度恐懼感 臨床休克表現(xiàn)與血壓變化不相稱，血壓下降不明顯，甚至在發(fā)病早期反而升高。 在主動脈夾層病變部位出現(xiàn)搏動性腫塊，或有血管雜音伴有震顫 兩側(cè)動脈搏動強度不一，甚至一側(cè)動脈搏動消失，或兩臂血壓有明顯差別,主動脈夾層的診斷,突發(fā)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全征，伴有心力衰竭進(jìn)行性加重 突發(fā)的急腹癥、神經(jīng)神經(jīng)障礙、急性心臟壓塞或急性腎功能不全，伴有血管阻塞征象 胸部X線平片顯示進(jìn)行性主動脈增寬 超聲心動圖、CT、MRI、主動脈造影等影像學(xué)技術(shù)對本病有確診價值,主動脈夾層的診斷步驟

6、,確定是否有主動脈夾層 確定主動脈夾層的病因、分型、分區(qū)、分類和分期 鑒別夾層的真假腔 確定有無主動脈夾層外滲和破裂預(yù)兆 確定有無主動脈瓣反流及心肌缺血 確定有無主動脈分支動脈受累及,主動脈夾層的鑒別診斷,急性心肌梗死 腦血管意外 急性心包炎 急性肺動脈梗塞 自發(fā)性氣胸 其他原因引起的主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈竇動脈瘤破裂 下肢動脈缺血 截癱,主動脈夾層的鑒別診斷,急腹癥 腸系膜上動脈梗死 急性胰腺炎 急性膽囊炎和膽石癥 腸梗阻 消化道潰瘍穿孔 腎動脈狹窄 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄 纖維肌性發(fā)育不良性腎動脈狹窄 多發(fā)性大動脈炎,主動脈夾層的急診處理,監(jiān)護(hù)：監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、尿量、意識及神

7、經(jīng)系統(tǒng)體征 建立靜脈通道和動脈通道 鎮(zhèn)痛 降壓 目標(biāo)：BP 100120/6090mmHg, HR6080/min, 尿量25ml/h,主動脈夾層的內(nèi)科處理,一般治療 監(jiān)護(hù) 建立靜脈通道和動脈通道：動脈通道最好建立在右上肢；一般需建立兩路靜脈通道，一組輸入搶救用藥，另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度。 鎮(zhèn)痛 飲食 加強心理護(hù)理,主動脈夾層的內(nèi)科處理,降壓治療 1 降壓治療的 意義及目標(biāo)值 藥物治療的原則是降低最大左心室射血速度和降低收縮壓 2 選擇降壓藥物的原則 3 受體阻滯劑 4 受體阻滯劑 5 硝普鈉 6 鈣拮抗劑 7 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 8 利尿劑,主

8、動脈夾層的內(nèi)科處理,急性主動脈夾層常用的藥物治療方案 1 伴有高血壓主動脈夾層的治療方案 硝普鈉+普萘洛爾，靜脈滴注 硝普鈉+艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注 拉貝洛爾靜脈滴注 2 血壓正常的治療方案 口服美托洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾 3 主動脈夾層伴有低血壓的治療方案,主動脈夾層的內(nèi)科處理,主動脈夾層中、遠(yuǎn)期的治療和監(jiān)測 1 控制血壓：首選受體阻滯劑130/80mmg 2 限制體力勞動 3 定期隨訪和監(jiān)測：出院后的隨訪監(jiān)測是第1、3、6、12個月各一次，之后每年一次。 4 馬方綜合征患者主動脈夾層的預(yù)防：終身服用受體阻滯劑，定期檢查，適當(dāng)限制體力活動,主動脈夾層的內(nèi)科處理,5 穩(wěn)定動脈

9、粥樣硬化斑塊 控制膳食總熱量，合理進(jìn)食 限制體力勞動，但要適當(dāng)體育活動：要循序漸進(jìn)，不宜勉強做劇烈活動，對老年人提倡散步，打太極拳等，每天1小時，可分次進(jìn)行 提倡不吸煙，不飲烈性酒 積極治療糖尿病和肥胖癥 藥物治療 血管擴張劑：首選 調(diào)整血脂藥物受體阻滯劑,Bentall 手術(shù),David手術(shù),Two years history of aortic dissection And recently rupture Contained, formed A large false aneurysm Left lungs is almost Totally compressed By the aneu

10、rysm recurrent laryngeal Nerve is also compressed The patient voice Partially lost,主動脈夾層的外科處理,Stanford B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療指征 急性期 1 夾層破裂出血 2 主動脈周圍或縱膈血腫進(jìn)行性擴大 3 夾層主動脈直徑快速增大 4 主動脈重要分支的嚴(yán)重缺血 5 無法控制的疼痛,主動脈夾層的外科處理,慢性期 1 夾層破裂出血 2 夾層主動脈直徑快速增大（ 10mm/年） 3 形成動脈瘤（5060mm） 4 主動脈重要分支嚴(yán)重缺血 以上被認(rèn)為是不穩(wěn)定的主動脈夾層或有并發(fā)癥的主動脈夾層,主動脈夾層的外科

11、處理,典型手術(shù)步驟 1 解剖導(dǎo)入動脈（首選股總動脈，其次是髂總動脈） 2 全主動脈造影 3 導(dǎo)入移植物 4 釋放移植物 5 退出輸送器 6 造影檢查 7 關(guān)閉切口,主動脈夾層的外科處理,主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)中真假腔的判別 1 術(shù)前影像學(xué)檢查 2 經(jīng)左側(cè)肱動脈插管造影 3 夾層裂口切線位造影 4 導(dǎo)管沿途冒煙法 5 導(dǎo)絲從近端飄下法 6 DSA中真假腔的特征性表現(xiàn) 7 主動脈腔內(nèi)超聲,主動脈夾層的外科處理,DSA在主動脈夾層腔內(nèi)治療中的 應(yīng)用價值 1 裂口評估 2 監(jiān)控操作 3 定位作用 4 術(shù)式?jīng)Q策 5 內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)及處理,主動脈夾層的外科處理,DSA在主動脈夾層腔內(nèi)治療中的影響因素 1 圖像顯示

12、真假腔對手術(shù)的影響 2 圖像顯示裂口的位置、大小、數(shù)量對手術(shù)的影響 DSA對血管測量參數(shù)的影響 DSA監(jiān)測定位作用的影響 圖像偽影的影響,主動脈夾層的外科處理,夾層累及主動脈弓的腔內(nèi)治療 腦部供血動脈評估 1 解剖影像評估 腦血管解剖影像評估 腦組織解剖影像評估 MRA 、DSA 、CTA 2 血流動力學(xué)評估 3 腦功能影像評估,主動脈夾層的外科處理,夾層累及主動脈弓的腔內(nèi)治療 手術(shù)方法 1 移植物直接覆蓋左鎖骨下動脈開口 2 移植物開窗技術(shù)保留左鎖骨下動脈 3 “雜交手術(shù)”保留弓上動脈血供 4 分支移植物技術(shù)保留弓上動脈血供,主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后處理,主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征 主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后胸痛及胸腔積液,主動脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后內(nèi)漏,型內(nèi)漏-近端內(nèi)漏 腔內(nèi)移植物與近端鉚定區(qū)主動脈壁粘合不緊密 型內(nèi)漏-分支動脈反流 型內(nèi)漏-移植物破損、脫節(jié)引起的內(nèi)漏 型內(nèi)漏-移植物相關(guān)的隔膜破損引起的內(nèi)漏 型內(nèi)漏-移植物不相關(guān)的隔膜破損引起的內(nèi)漏,