壓瘡危險(xiǎn)因素及評(píng)估PPT幻燈片

1、壓瘡危險(xiǎn)因素及評(píng)估量表的使用,壓瘡小組,1,學(xué)習(xí)目的,熟悉壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及高危人群 了解壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 掌握諾頓評(píng)分量表的應(yīng)用,2,壓瘡的定義,壓力、剪切力、摩擦力,皮膚、肌肉、皮下組織,局限性損傷,3,4,褥瘡與壓瘡,褥瘡” 的來源 “褥瘡”定義的局限性 “褥瘡”到“壓瘡”演變,5,壓瘡發(fā)生的原因,局部組織受壓過久 皮膚受潮濕的刺激 全身營養(yǎng)不良,6,局部組織受壓過久,組織壞死,垂直壓力,原因,7,8,kPa mmHg 小動(dòng)脈端平均壓力 4.3 32 中間毛細(xì)血管床平均壓力 2.7 20 靜脈側(cè)平均壓力 1.6 12,Landis 測(cè)量到身體各部位所承受的壓力,9,臥位 承重部位

2、kPa mmHg 仰臥位 骶.臀.足跟.枕 5.38.0 4060 俯臥位 膝.胸 6.7 50 坐位 坐骨結(jié)節(jié) 10 75,Lindan等報(bào)告,10,壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低,11,病人體位移動(dòng)或下滑,摩擦力,12,壓力摩擦力 剪切力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位,剪切力,13,二）皮膚受潮濕的刺激,原因,潮濕,壓瘡,表皮軟化，抵抗力降低,14,三）全身營養(yǎng)不良,原因,壓瘡發(fā)生的內(nèi)因,15,營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

3、,疾病 進(jìn)食少，食欲下降 牙齒缺失或口腔疾患 經(jīng)濟(jì)困難 服用多種藥物 體重減輕 生活不能自理 年齡大,16,延緩傷口的愈合,年老體弱,長期消耗性疾病,惡病質(zhì)病人,消化吸收障礙者,營養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力下降,低蛋白血癥,大量消耗承受 壓力的脂肪墊,壓瘡易發(fā),17,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群,老年人 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 肥胖 水腫病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 發(fā)熱病人 使用鎮(zhèn)靜劑的病人,18,易受壓部位及骨隆突處,坐位： 坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、 足跟、肘部等,19,仰臥位： 枕部、肩岬骨、肘、肋、 骶骨、足跟,20,俯臥式： 頰部、耳、肩峰、 女性乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部

4、、腳趾,21,側(cè)臥式： 耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆 內(nèi)外髁、內(nèi)外踝,22,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,壓 瘡 預(yù) 測(cè) 風(fēng) 險(xiǎn) 量 表,Braden評(píng)估表 Norton評(píng)估表 Andersen評(píng)估表 Waterlow評(píng)估表,23,Braden評(píng)估表,評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動(dòng) 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動(dòng) 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限 營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好 摩擦和剪切力 有問題 有潛在問題 無明顯問題 總分,24,waterlow評(píng)估表,25,項(xiàng)目 得分

5、體型 正常 0 超過正常 1 肥胖 2 低于正常 3 皮膚類型 健康 0 薄如紙 1 干燥 1 水腫 1 潮濕 1 顏色差 2 破裂/紅斑 3 性別 男 1 女 2 大手術(shù)/創(chuàng)傷 整形外科/脊椎 5 手術(shù)時(shí)間2 h 5 手術(shù)時(shí)間8 h 8,項(xiàng)目 得分 年齡(歲) 1449 1 5064 2 6574 3 7580 4 81 5 控便能力 完全控制/導(dǎo)尿 0 偶有失禁 1 大便失禁 2 大小便失禁 3 藥物治療 長期應(yīng)用細(xì)胞 毒性/大劑量糖 4 皮質(zhì)激素、抗 生素,項(xiàng)目 得分 運(yùn)動(dòng)能力 完全 0 煩躁 1 冷漠的 2 限制的 3 臥床不起的 4 受限于坐位 5 組織營養(yǎng)狀態(tài) 惡液質(zhì) 8 多器官功

6、能衰竭 5 外周血管質(zhì) 5 貧血 2 吸煙 1 神經(jīng)系統(tǒng)缺陷 糖尿病 46 運(yùn)動(dòng)/感覺缺陷 46 截癱 46,26,Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法,8個(gè)危險(xiǎn)因素： 絕對(duì)性危險(xiǎn)因素：昏迷、脫水、癱瘓； 相對(duì)性危險(xiǎn)因素：年齡70歲 活動(dòng)受限 尿便失禁 明顯消瘦 骨突處發(fā)紅 判定標(biāo)準(zhǔn)：3時(shí)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性極高,27,諾頓評(píng)分,28,Norton評(píng)估表,身體狀況：目前的病情、健康狀況、營養(yǎng)、體溫，毛細(xì)血管充盈情況。 良好 4病情穩(wěn)定,一般情況良好,營養(yǎng) 良好 一般 3病情穩(wěn)定, 營養(yǎng)中等 較差 2病情不穩(wěn)定,一般情況差 極差 1病情嚴(yán)重,29,諾頓評(píng)分身體狀況評(píng)分,30,精神狀態(tài)：意識(shí)水平和定向力 覺

7、醒 4定向力良好, 對(duì)周圍事物反應(yīng)靈敏 淡漠 3定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動(dòng)。 模糊 2有時(shí)有定向力障礙，溝通對(duì)話不 適當(dāng)。思維活動(dòng)缺乏。 昏迷 1意識(shí)喪失，無自主運(yùn)動(dòng),Norton評(píng)估表,31,活動(dòng)情況 活動(dòng)自如 4活動(dòng)自如,不需幫助 扶助行走 3行走時(shí)需要扶助 能坐輪椅 2能下床,但僅能坐 臥床不起 1不能下床,Norton評(píng)估表,32,肢體活動(dòng)范圍 運(yùn)動(dòng)自如 4完全不受限制 輕度受限 3需人稍微協(xié)助才能翻身 嚴(yán)重受限 2無人協(xié)助下無法翻身 完全受限 1完全不能活動(dòng),不能改變體位,Norton評(píng)估表,33,大小便失禁膀胱和直腸控制情況 未發(fā)生 4分膀胱和直腸完全自控， 或停留尿管 偶爾發(fā)生 3分1 2次/