第15章麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測

1、第十五章 麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測,目的與要求,掌握：麻醉期間病人循環(huán)功能監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、ASA的基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 熟悉：心功能監(jiān)測、血紅蛋白監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測 了解：神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測,現(xiàn)代臨床麻醉安全性的增加，在很大程度上依賴于監(jiān)測技術(shù)的進步 近1020年來各種有創(chuàng)血管壓力監(jiān)測和脈搏氧飽和度監(jiān)測等的廣泛應(yīng)用，對麻醉安全性的提高具有里程碑式的意義 因此選擇適當(dāng)?shù)穆樽肀O(jiān)測方法是保障麻醉安全性的重要前提之一,監(jiān)測方法主要分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩類 無創(chuàng)監(jiān)測一般不增加病人的創(chuàng)傷和痛苦，但臨床應(yīng)用往往有其局限性 有創(chuàng)監(jiān)測在大部分情況下較為精確可靠，但都增加了病人的創(chuàng)傷和痛苦，有時還可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，

2、有一定的危險性 因此，應(yīng)根據(jù)患者的病情和手術(shù)需要確定適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測項目，切忌盲目濫用,一、循環(huán)監(jiān)測,1、脈搏監(jiān)測 2、間接動脈壓監(jiān)測 過去最常用汞柱式血壓計和聽診器測量 現(xiàn)一般都采用自動電子血壓計進行動脈壓力監(jiān)測,3、直接動脈壓監(jiān)測 方法：通過穿刺將導(dǎo)管直接置入周圍動脈內(nèi)，連接換能器，可測得收縮壓、舒張壓和平均動脈壓 優(yōu)點：此法測得的結(jié)果理論上較間接法準(zhǔn)確，且可連續(xù)監(jiān)測。特別適合于心血管手術(shù)、控制性降壓以及動脈壓劇烈波動等手術(shù)中的監(jiān)測,穿刺部位：橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈、腋動脈或顳淺動脈等 并發(fā)癥： 血栓形成與動脈栓塞，嚴(yán)重時可造成穿刺點遠(yuǎn)端缺血、壞死，應(yīng)常規(guī)做Allen試驗 動脈空氣栓塞

3、 滲血、出血和血腫 局部或全身感染等,電子測壓系統(tǒng),注意事項：直接動脈壓監(jiān)測雖較準(zhǔn)確，但臨床上仍有許多因素影響其可靠性 零點的校正 置管的位置是否合適 測壓系統(tǒng)的諧頻率和阻尼系數(shù) 管道內(nèi)是否有氣泡或血塊等 末梢灌注太差時仍可使監(jiān)測的準(zhǔn)確性下降,4、中心靜脈壓監(jiān)測 （central venous pressure, CVP） 意義：CVP是指上腔或下腔靜脈即將進入右心房處的壓力或右心房壓力。主要反映右心室前負(fù)荷。其壓力的高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。但不能反映左心功能,置管部位：頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等 常見并發(fā)癥：氣胸或血胸、出血或血腫、氣栓、血栓形成和栓塞、血管和心臟

4、穿孔、心律失常、感染等,頸內(nèi)靜脈穿刺途徑,頸內(nèi)靜脈中間徑路解剖圖,測量中心靜脈裝置,5、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測 （pulmonary capillary wedged pressure, PCWP） 方法：將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心房后，在導(dǎo)管尖端套囊內(nèi)注氣，使導(dǎo)管隨血流緩慢“漂浮”前進，經(jīng)過右心室、肺動脈，直到嵌入肺動脈小的分支，此時測得的壓力即為PCWP，又稱PAWP。不測壓時將套囊內(nèi)的氣體放出，測壓時再次充氣，以防止造成阻塞遠(yuǎn)端的肺梗塞,意義： 在患者無嚴(yán)重的肺動脈高壓和二尖瓣狹窄等病變時，PCWP可較準(zhǔn)確地反映左心室前負(fù)荷，同時可監(jiān)測CVP和肺動脈壓（PAP）

5、選擇不同種類的漂浮導(dǎo)管，還可以監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度、心排量，計算出外周血管阻力、肺動脈血管阻力、每搏量以及氧供、氧耗等，開創(chuàng)了血流動力學(xué)監(jiān)測的新的一頁,局限性： PCWP反映左心功能的限制條件較多 現(xiàn)有的測心排量的方法其系統(tǒng)誤差較大，多次連續(xù)監(jiān)測的意義較單次測壓的意義大 并發(fā)癥：PCWP監(jiān)測屬有創(chuàng)監(jiān)測方法，且置管的長度較長，各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尤其是嚴(yán)重的心律失常和肺梗塞,6、心電圖監(jiān)測（EEG或ECG） 是臨床麻醉監(jiān)測中的基本監(jiān)測之一，已列為全麻監(jiān)測中的常規(guī)監(jiān)測 最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和V5。因為導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別不同類型的心律失常；但V5導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)心肌缺血,1

6、、通氣量監(jiān)測 為了判斷全麻中機械通氣或手法人工通氣是否合適、麻醉恢復(fù)期判斷患者的呼吸功能是否恢復(fù)、防止因麻醉機參數(shù)設(shè)置錯誤或麻醉機故障造成患者的呼吸系統(tǒng)損傷，通氣功能監(jiān)測已經(jīng)成為現(xiàn)代麻醉機上常規(guī)的監(jiān)測項目,二、呼吸監(jiān)測,一般麻醉機的呼吸監(jiān)測項目包括： 潮氣量（TV） 分鐘通氣量（MV） 呼吸頻率（f） 氣道壓（Paw）（包括峰壓、平臺壓、PEEP、平均壓等） 吸入氧濃度（FiO2,2、無創(chuàng)性脈搏氧飽和度監(jiān)測 （pulse oxygen saturation, Sp02） 脈搏氧飽和度儀（pulse oximetry）自上個世紀(jì)80年代初應(yīng)用于臨床以來，由于其能連續(xù)無創(chuàng)地經(jīng)皮監(jiān)測SpO2，應(yīng)用方

7、便、數(shù)據(jù)可靠，已成為麻醉中常規(guī)的監(jiān)測之一 在麻醉監(jiān)測史上具有里程碑式的意義，使臨床上能早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的低氧狀態(tài)，極大地提高了麻醉的安全性 希望大家能了解其基本原理及其臨床使用中的局限性,臨床意義,在正常情況下，動脈血氧分壓100mmHg時，根據(jù)氧離曲線，通過SpO2可計算出動脈血氧分壓 SpO2 95% PaO2 75mmHg SpO2 90% PaO2 60mmHg SpO2 75% PaO2 40mmHg 在一定條件下，Sp02波形可反映循環(huán)容量、末梢灌注、血管張力等,局限性及干擾因素,Sp02反映的是Hb及Hb02中Hb02所占的比率，當(dāng)肌體內(nèi)存在其他類型的血紅蛋白，如MetHb、CO

8、Hb時，Sp02將不能準(zhǔn)確反映動脈血氧飽和度的變化 氧離曲線發(fā)生左移或右移（酸堿平衡紊亂、體溫變化），Sp02不能準(zhǔn)確反映動脈血氧分壓的變化 在吸氧時動脈血氧分壓可能大于100mmHg，這時Sp02正常并不能排除通氣不足的可能，不能替代常規(guī)的通氣功能監(jiān)測 色素：血管內(nèi)用美蘭等染料、指甲油等 脈搏的質(zhì)量：過低或肢體過冷可影響Sp02的準(zhǔn)確性； 肢動或長時間放置，使局部搏動減弱等,3、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（PETCO2） 正常人PETCO2與肺泡內(nèi)CO2分壓及動脈血CO2分壓相近 但在病理情況下，由于肺血流和通氣/血流比的變化，PETCO2不再能準(zhǔn)確反映動脈血CO2分壓的變化，臨床上應(yīng)注意加以判

9、斷 無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測PETCO2的方法的應(yīng)用增加了全身麻醉中機械或輔助通氣的安全性，正逐步成為常規(guī)監(jiān)測項目,臨床意義: 監(jiān)測通氣功能 維持正常通氣 確定氣管導(dǎo)管位置 及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導(dǎo)撤除呼吸機 了解肺泡無效腔量及肺血流量的變化 監(jiān)測循環(huán)功能,4、動脈血氣分析,pH PaCO2 PaO2 BE,三、其他監(jiān)測,尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，可直接了解腎灌注情況，并間接反映內(nèi)臟器官灌注情況。常用于較長時間的手術(shù)和重大手術(shù) 體溫監(jiān)測：除了在控制性降溫和體外循環(huán)心內(nèi)手術(shù)中必須監(jiān)測體溫外，對小兒手術(shù)及危重病人麻醉時也應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫,神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測：又稱肌松監(jiān)測 根據(jù)對點刺激神經(jīng)的肌肉收縮反應(yīng)，可以了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度，確定術(shù)中是否需要補充肌松藥以及術(shù)后恢復(fù)期拔管時是否需要拮抗肌松作用 其他一些及特殊監(jiān)測 麻醉氣體濃度監(jiān)測 呼吸力學(xué)監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測 血糖監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測及血生化監(jiān)測等 麻醉深度監(jiān)測等,美國ASA基本監(jiān)測項目,FiO2 SpO2 PETC