第二節(jié)腹股溝疝

1、第二節(jié) 腹股溝疝,定義: 腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺 損突出者，稱為腹股溝疝。 是最常見(jiàn)的腹外疝，占全部腹外疝的 90,分類,腹股溝斜疝:斜疝為多見(jiàn)。 腹股溝直疝,解剖,一）腹股溝區(qū)解剖層次 上界:髂前上棘到腹直肌外緣 下界:腹股溝韌帶 腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層： 皮膚、淺筋膜（campers筋膜）、深筋 膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、 腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層） 薄弱,左腹股溝區(qū)解剖層次,前面觀,后面觀,內(nèi)口:即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán) 外口即外環(huán):是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)13 有部分腹內(nèi)斜肌。

2、后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層， 后壁內(nèi)、外側(cè)分別有腹橫肌腱（或 聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶,二）腹股溝管解剖,上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱） 下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶 腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有 子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)和生殖股 神經(jīng)的生殖支,三）直疝三角(Hesselbach三角,外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成。 內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。 底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個(gè)三角形區(qū)域。 直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下 動(dòng)脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成,直疝（Hesselbach)三角,一 、腹溝股直疝,腹股溝直疝系指從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。 其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的

3、 5。多見(jiàn)于老年男性。常為 雙側(cè),腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天 性,沒(méi)有先天發(fā)生的。 主要病因是腹壁發(fā)育不健全、 腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱,病因,臨床表現(xiàn),主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。 位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無(wú)疼痛及其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊,由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。 還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹 壁缺損，咳嗽時(shí)指尖有膨脹性沖擊感。 用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病 人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜 疝鑒別。 雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè) 互相接近,治 療,直疝多采用手術(shù)療法。 手術(shù)要點(diǎn)： 加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。 直疝修

4、補(bǔ)方法，基本上與斜疝相似,常用 Bassini法，如果在手術(shù)過(guò)程中，發(fā) 現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時(shí)， 可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及 尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。 直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原 因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 應(yīng)予處理。 若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者， 則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療,二、腹溝股斜疝,腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種,臨床表現(xiàn),臨床癥狀可因疝囊大小或有無(wú)并發(fā)癥而異。 基本癥狀: 是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始 腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、 跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用 手壓時(shí)腫塊可自行回納，消失不見(jiàn),一般無(wú)特殊不適，僅

5、偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。 病人仰臥，腫塊可自行消失或用手 將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔 內(nèi)回納消失,鑒別診斷,一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別,斜疝和直疝的鑒別,二）睪丸鞘膜積液 （三）精索鞘膜積液 （四）交通性鞘膜積液 （五）睪丸下降不全 （六）髂窩部寒性膿腫,治 療,除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈 除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手 術(shù)修補(bǔ),一）非手術(shù)治療,1嬰兒部分有自愈可能，主張?jiān)?一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)， 先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股 溝管內(nèi)環(huán),2對(duì)于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾 病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。

6、3嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應(yīng) 緊急手術(shù)，以防止腸管壞死,但在下列少數(shù)情況下,如嵌頓時(shí)間較短（35小時(shí)內(nèi)）， 局部壓痛不明顯，沒(méi)有腹部壓痛和 腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。 尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富 于彈性，可以試行復(fù)位,病史長(zhǎng)的巨大疝，估計(jì)腹壁缺 損較大，而疝環(huán)松弛者，手法 復(fù)位成功，也僅是一種姑息性 臨時(shí)措施，有一定的危險(xiǎn)性， 須嚴(yán)格控制，應(yīng)用成功后建議 病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防 復(fù)發(fā),二）手術(shù)治療,斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為: 高位結(jié)扎術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù) 疝成形術(shù)三類,1高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。 此手術(shù)沒(méi)有修補(bǔ)腹股

7、溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對(duì)成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā),斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例,當(dāng)時(shí)不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù),2疝修補(bǔ)術(shù),是治療腹股溝斜疝最常見(jiàn)的手術(shù) 修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié),內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例；這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個(gè)重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對(duì)于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無(wú)必要。 而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。方法很多，通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù),加強(qiáng)腹股溝前壁的方法,佛格遜（Ferguson）法 方法:在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至

8、腹股溝韌帶上。 目的:是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū),這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。 適用:于腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝,加強(qiáng)腹股溝后壁的方法,Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。 此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。 Halsted法:方法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。 此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝,Mc Vay法:方法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳

9、韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面,3疝成形術(shù),適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮。 不能用于縫合修補(bǔ)的病例,手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等,三、腹股溝滑動(dòng)性疝 四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝 五、股疝 其它腹外疝: 切口疝、臍疝,三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù),術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。 手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法,不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。 切勿把生命力可疑的腸管送回