老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備ppt課件

1、老年病人的麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備,何 偉,WHO劃分年齡標(biāo)準(zhǔn),中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年 7589歲,長壽老年 90歲以上,我國老年人標(biāo)準(zhǔn)60歲,國際老年人標(biāo)準(zhǔn)65歲,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,主要生理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,臟器退變 功能下降,1.腦重量減輕、神經(jīng)原減少15%-50%。感知閾增高： 痛溫、本體、聽覺閾均增高 2.神經(jīng)原縮小，密度減少30% 3.腦血流下降10-20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降 4.神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少 5.精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,6.自主

2、神經(jīng)興奮性下降 7.對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動 力學(xué)穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降 8.保護(hù)性喉反射遲鈍 9.對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降 10.對麻醉藥敏感性升高，用量減少 11.老年人硬膜外用藥更易擴(kuò)撒,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長時間 13.術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有報道超過60歲的老年人，在大手術(shù)后13天內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為550%；3個月內(nèi)為1015% ，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個別為終生性,神 經(jīng) 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.感知

3、閾增高，麻醉等藥用量減少 2.全麻恢復(fù)時間顯著延長 3.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著增加,1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、 射血分?jǐn)?shù)均減少，心臟代償功能隨年齡增長下降 2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血 3. 心室舒張功能減退 4.動脈硬化，小血管阻力增加，血壓升高 5.靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足 6.動脈硬化，尤其主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,7.竇房結(jié)功能減退 由于的竇房結(jié)細(xì)胞的減少， 心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫 8.副交感張力增加，交感興奮時反應(yīng)能力減低 9.對低血容量、低血

4、壓耐受性差,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.心臟代償功能降低 2.易發(fā)生心律失常或猝死 3.交感興奮時反應(yīng)能力減低,1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少 2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降 3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加 4. FEV1下降,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,5.肺通氣/灌流失調(diào)，肺血流減少， PaO2 下降， 75歲時下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收縮（HPV）反射增強(qiáng) 7.對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱,呼 吸 系 統(tǒng),老 年 病 人 的

5、 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.肺通氣換氣功能均降低 2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多,肝臟,合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強(qiáng)或作用時間延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,隨年齡增長，腎單位進(jìn)行性萎縮 腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低，保留水的能力下降 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀 經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時間延長,腎臟,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內(nèi)含水量減少,女性改變大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù)

6、 前 準(zhǔn) 備,易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥 血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀 甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫 甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難,內(nèi)分泌系統(tǒng),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥理特點(diǎn),藥理特點(diǎn),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長 血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加 肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝 腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長,藥代學(xué)特點(diǎn),藥效學(xué)特點(diǎn),對興奮性藥物不敏感 對抑制性藥物敏感 對全麻藥物敏感 全麻藥物藥效增強(qiáng),老 年 病

7、人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,麻醉前評估和準(zhǔn)備,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級外： 1.重視病人的一般情況：衰老程度、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況 2.詢問病史，重點(diǎn)詢問心、肺代償情況：運(yùn)動量、運(yùn)動有 否心慌氣短，生活能否自理等 3.用簡易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗(yàn) 注：有時生理年齡較之實(shí)際

8、年齡更為重要,術(shù) 前 訪 視,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,圍術(shù)期心血管的高危因素評估,高危（心源性死亡5%） 1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛 2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,中危（心源性死亡 5%） 1、輕度心絞痛 2、心肌梗死病史或Q波異常 3、代償性心衰或有心衰史 4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 5、腎功能不全,圍術(shù)期心血管的高危因素評估,美國ACC/AHA（2002）圍

9、術(shù)期心血管危險性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,低危（心源性死亡 1%） 1、高齡 2、ECG示左室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常 3、非竇性心律（房顫） 4、心臟功能差（不能上樓） 5、腦血管意外史 6、不能控制的高血壓,圍術(shù)期心血管的高危因素評估,美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,主要相關(guān)性疾?。?1,冠心病 發(fā)病率隨年齡增長而增加，程度也隨年齡的增長而加重。有報道，自40歲每增加10歲，冠心病的患病率增1倍。男50歲，女60歲后，冠狀動脈硬化發(fā)展迅速，心梗的危險隨年齡增長而增加，因此，年齡是冠心

10、病發(fā)病中不易改變的危險因素,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,心血管系統(tǒng)術(shù)前檢查準(zhǔn)備,老年人術(shù)前除常規(guī)檢查應(yīng)檢查心功能 急診手術(shù) 充血性心衰、心肌梗死，術(shù)前盡可能改善心功能 擇期手術(shù) 冠心病正規(guī)藥物治療，術(shù)前不停藥 高血壓力求控制，舒張壓110mmHg應(yīng)延期手術(shù) 心動過緩時 應(yīng)排除病竇綜合癥 術(shù)前應(yīng)用-受體阻滯劑,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,可顯著降低心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率。應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后常規(guī)應(yīng)用-受體阻滯劑，心率和收縮壓應(yīng)控制目標(biāo)為：Hr 55 65 次/min、收縮壓控制 100 mmHg，可顯著減少圍術(shù)期心臟的不良事件,圍術(shù)期-受體阻滯劑的應(yīng)用

11、,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,在什么情況下應(yīng)將擇期手術(shù)延期,行非心臟手術(shù)，充血性心力衰竭失代償、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病、急性心梗對圍術(shù)期威脅最大。除非威脅生命的急癥，否則取消或延期，使病情得到控制或緩解。（冠心病、高血壓、心動過緩） 單純的2級收縮期高血壓患者的手術(shù)不應(yīng)被延遲，最重要的是判斷是否為高血壓急癥（血壓顯著升高同時伴有急性的靶器官損害,最低舒張壓,冠狀動脈硬化性心臟?。–HD）的患者其死亡率與舒張壓之間存在J型相關(guān)。 在舒張壓為84mmHg時死亡率最低 “70準(zhǔn)則”：對于年齡超過70歲的患者，應(yīng)維持舒張壓70mmHg，脈壓低于舒張壓（即脈壓 70mmHg ），

12、心率維持在70次/分,術(shù)前應(yīng)停用哪些抗高血壓藥物,原來應(yīng)用的降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用 抗高血壓藥物都應(yīng)持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日 繼續(xù)服用受體阻滯劑和可樂定以避免撤藥綜合征 為降低誘導(dǎo)和術(shù)中發(fā)生低血壓，應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑。 術(shù)中高血壓處理，通常是以受體阻滯劑作為一線藥物,二、呼吸系統(tǒng) 吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，75歲以上考慮胸部X線檢查 大量吸煙 咳嗽或呼吸困難 70歲以上 有肺部疾病 宜行肺功能和動脈血?dú)鉁y定 有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖 胸或腹腔手術(shù) 嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,糖尿病 老年人糖尿病發(fā)病率高，55歲發(fā)病率7%，70歲老年人發(fā)病率

13、更高，多為2型。糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較通常病人增高5倍，麻醉風(fēng)險與重要器官的病變程度密切相關(guān),重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險因素,老年主要相關(guān)性疾病 （2,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,糖尿病病人的術(shù)前準(zhǔn)備,積極控制血糖 術(shù)前血糖11. mmol/L 禁食不應(yīng)超過8小時 術(shù)中監(jiān)測血糖 低血糖及時補(bǔ)充（1U：24g葡萄糖） 術(shù)中血糖超過14mmol/L，胰島素510U靜注,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,麻醉選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、體位、時間、病情權(quán)衡利弊，以保證病人安全、平穩(wěn)、無或并發(fā)癥少為原則,麻醉方法及注意事項(xiàng),老 年 病 人 的 麻 醉 與

14、術(shù) 前 準(zhǔn) 備,全身麻醉 適于大手術(shù)，其優(yōu)勢為呼吸管理 首選吸入麻醉,1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理,誘導(dǎo)宜慢，量少 氣道處理困難(牙齒松動、義齒，關(guān)節(jié)障礙易致插管困難) 頸椎病患者，頸部不宜過伸，防止基底動脈、頸動脈受壓 減輕插管時心血管反應(yīng) 老年人骨質(zhì)疏松，使用體位墊避免受壓,在 65歲病人丙泊酚誘導(dǎo)建議： 劑量應(yīng) 1 min, 可減少老年人丙泊酚誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率,注：芬太尼峰作用時間為6-8 min、咪達(dá)唑侖的峰作用時間為5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 麻醉維持,麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉 循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和

15、二氧化碳蓄積； 對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用血管活性藥物,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不輸血 心功能不全應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍 老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑 老年肌松藥作用時間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥,2. 麻醉維持,3. 蘇醒期,發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性高 故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察 一般主張老年患者自然清醒，對藥物殘余作用可考慮拮抗,連續(xù)硬膜外阻滯： 老年人的硬膜外腔相對小，故一次給藥量應(yīng)適當(dāng)減少。 可分次、少量給藥，對血

16、流動力影響??； 常用于下腹部和下肢手術(shù),老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,椎管內(nèi)麻醉 腰麻 適用于老年人會陰、下肢手術(shù)。尤其低濃度，對循環(huán)干擾輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。 2.用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難 3.對穿刺困難者，側(cè)入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,局麻和神經(jīng)阻滯 對全身影響輕微，用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉（包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)防引起呼吸抑制,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,BP,HR,RR,SpO2，尿量

17、麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 肌松監(jiān)測 有創(chuàng)血壓、CVP 體溫監(jiān)測,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,穩(wěn)定循環(huán) 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動脈 70 mmHg。 對老年危重、大手術(shù)或長時間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動脈測壓、CVP和體溫監(jiān)測,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,對老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán) 常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用 多巴胺0.3體重/kg，2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03體重/kg， 0.02g/kg/min 去氧腎上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,為維

18、持冠狀動脈的灌注， 在處理收縮壓的同時，應(yīng)特別注意舒張壓： 1.舒張壓不能收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3， 2.舒張壓應(yīng)脈壓， 3.舒張壓至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2. 保證有效通氣, 但通氣量不宜過大。 有研究顯示: 通氣量過大,氣道壓增高,可導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放; 包括: 細(xì)胞因子, 白細(xì)胞, 中性粒細(xì)胞等, 導(dǎo)致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg；雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,3.控制晶體液輸入, 防止液體儲留或肺水腫， 大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。 4. 保持足夠血容量和紅細(xì)胞壓積, Hct