中西醫(yī)結(jié)合住院病歷模板

1、中西醫(yī)結(jié)合住院病歷模板一般項目：職業(yè)，工作單位，住址，病史陳述者（與患者關(guān)系），可靠程度,聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話入院日期（危急重癥患者應注明時分），記錄日期。姓名，性別，年齡，婚姻，出生地（寫明省市、縣），民族，發(fā)病節(jié)氣聯(lián)系人姓名， 主訴：患者就診最主要的原因，包括癥狀，體征和持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生先后次序依次列出，并記錄每個癥狀持續(xù)的時間。主訴要求簡明精煉，一般12句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已經(jīng)明確診斷，住院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀體征的實驗室檢查異常也可以直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。現(xiàn)病史：1. 起病情況：患病

2、的時間，起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2. 主要癥狀的特點：主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，程度及加重或緩解的因素。3. 病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀。4. 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間，特點及演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5. 記載與鑒別診斷相關(guān)的陰性材料。6. 診療經(jīng)過：何時何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱，劑量和效果。7. 一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。 中醫(yī)描述:納寐可，二便尚調(diào)等。既往史：1. 預防接種及傳染病史：乙肝，結(jié)核，傷寒等2. 藥物及其他過敏史：青霉

3、素3. 手術(shù)、外傷史及輸血史4. 過去的健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧：高血壓,糖尿病,冠心病等個人史：1. 出生地及居留地：疫水疫區(qū)接觸史2. 生活習慣及嗜好：煙酒嗜好3. 職業(yè)和工作條件：工業(yè)毒物，粉塵，放射性物質(zhì)4. 冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況。月經(jīng)史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：傳染病，遺傳病，代謝病，腫瘤等。望、聞、切診：神志清晰，精神可，形體適中，語言清晰，口唇紅潤，皮膚正常，無斑疹，頭顱大小形態(tài)正常，無目窠下陷，無白睛，耳輪正常，無耳瘺及生瘡，頸部對稱，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬，胸部對稱，虛里搏動正常，腹部膨隆，無癥瘕痞塊，爪甲顏

4、色正常，雙下肢對稱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體格檢查：T: P: R: BP:神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容安靜，自主體位，查體合作，應答切題。皮膚黏膜正常，無皮疹，無皮下出血，毛發(fā)正常，皮溫正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常，無畸形，無壓痛，無凹陷，無包塊。眼瞼正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射正常，調(diào)節(jié)和輻輳反射正常。耳廓正常，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，無聽力測試障礙。 鼻外形正常，無鼻翼扇動，無鼻塞，鼻旁竇無壓痛?？诖降?，舌體伸出居中，咽部無充紅腫，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管

5、居中，肝經(jīng)靜脈回流征陰性，甲狀腺未及腫大。胸廓正常無畸形，呼吸活動度對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩感，無皮下捻發(fā)感，叩診清音，聽診呼吸規(guī)則，未聞及明顯干濕羅音。心尖搏動正常，位置正常，觸診心尖搏動正常，心率70/分，律齊，心音正常，無額外心音，無心包摩擦音，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音。腹部凹陷，無腹壁靜脈曲張。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫非征陰性，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，無振水聲，未及腹部包塊。叩診肝濁音界存在，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊柱正常，無棘突壓痛，叩痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，性別，年齡，以“xxx主訴xxx”入院，辨病當屬中醫(yī)“xx病名xx”范疇。xxx主要癥狀xxx+舌苔脈象，辯證屬xx證型xx。病因病機為xxx體現(xiàn)病位、病理因素、病性、病理演變等xxx。病機主要癥狀分別解釋+舌苔脈象，為x x之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 病史。2. 陽性癥狀體征3. 輔助檢查入院診斷： 中醫(yī)診斷：病名 證型西醫(yī)：病名診療計