出血、血栓與止血檢測(cè)

1、實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué),第三章 出血、血栓與止血檢測(cè),生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，它既不會(huì)溢出血管外引起出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是由于機(jī)體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機(jī)制，這種機(jī)制呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。機(jī)體的止血機(jī)制包括，血管壁和血小板的止血作用凝血因子和抗凝血因子的止血作用纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用等,病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，若止凝血機(jī)制亢進(jìn)或抗凝血機(jī)制減退便會(huì)形成血栓，臨床上出現(xiàn)血栓性疾病。反之，若止凝血機(jī)制減退，或抗凝血機(jī)制亢進(jìn)，便會(huì)引起出血，臨床上出現(xiàn)出血性疾病，本章重點(diǎn)介紹血栓與止血的檢測(cè)以及檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,第一節(jié) 血管壁檢測(cè) 第二節(jié) 血

2、小板檢測(cè) 第三節(jié) 凝血因子檢測(cè) 第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè) 第五節(jié) 纖溶活性檢測(cè) 第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè) 第七節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題,第一節(jié) 血管壁檢測(cè),一）出血時(shí)間 原理將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。 參考值測(cè)定器法：6.92.1min，超過9min為異常,臨床意義 BT延長見于： 1、血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜； 2、血小板功能異常； 3、血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； 4、藥物，如服用乙酰水楊酸等,二）血管性血友病因子抗原測(cè)定 原理 在含血管性血友病因子抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場(chǎng)作用下泳動(dòng)一定時(shí)間出現(xiàn)抗原-抗體

3、反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計(jì)算血漿中血管性血友病因子抗原的含量,VWFAg是血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝指標(biāo)之一，它由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用,1、減低：見于血管性血友?。╒WD），是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一。 2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等,第二節(jié) 血小板檢測(cè),一）血小板計(jì)數(shù) （二）血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定（PAIg） 參考值PAIgG為078.8ng/107血小板； PAIgM為07.0ng/107

4、血小板； PAIgA為02.0ng/107血小板。 臨床意義增高：主要見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。 觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復(fù)發(fā)則升高,三）血小板粘附試驗(yàn) 血小板粘附(PAgT)試驗(yàn)常用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。 原理 血小板具有粘附損傷的血管表面或異物表面的特性。當(dāng)一定數(shù)量的血小板粘附于異物表面上，測(cè)定粘附前與粘附后血小板總數(shù)的百分率，即為血小板粘附率(,參考值玻璃柱法:62.58.61,臨床意義 1.PAgT增多:見于血凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛 2.PAgT減低:見于血小板無力癥、血友病、巨大血小板綜合征,原理采用血小板聚集儀比濁法進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)(

5、PAgT):在富血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑時(shí)，由于血小板發(fā)生聚集，懸液的濁度就發(fā)生相應(yīng)的改變，透光度增加,四）血小板聚集試驗(yàn),參考值血小板聚集圖像的參考值見表,臨床意義 1.PAgT減低:見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征。 2.PAgT增多:鑒于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞,第三節(jié) 凝血因子測(cè)定,一）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定 原理活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定，在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn),參考值3243S，較正常對(duì)照值延長10S以上異常 臨床意義是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，又是監(jiān)

6、測(cè)肝素治療的首先指標(biāo),延長，見于因子、PK，HMWK和纖維蛋白原缺乏。 縮短，見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài),二）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 原理 血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn),參考值 PT正常值為1113S,病人測(cè)定值超過對(duì)照值3s以上為異常 臨床意義 1.PT延長:見于先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏 2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期 3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè),三）血漿纖維蛋白原測(cè)定 原理在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血

7、漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。 臨床意義增高：見于DM，急性心梗，急性傳染病，風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前狀態(tài)，部分老年人等。 減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低（無）纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化,四）血漿因子定性試驗(yàn) 原理在受檢血漿中加入Ca+溶液，使纖維蛋白原變成纖維蛋白凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，如果受檢血漿缺乏因子，則形成的可溶性纖維蛋白凝塊易溶于尿素溶液中,臨床意義若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，則表示因子缺乏，見于先天性因子缺乏癥和獲得性因子明顯減低，如肝病，SLE，DIC，原發(fā)性纖溶癥，

8、惡性腫瘤，惡性貧血，溶血性貧血以及抗抗體等,第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè) （一）血漿凝血酶時(shí)間 原理TT是在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。 臨床意義 延長：見于低（無）纖維蛋白原血癥，和異常纖維蛋白原血癥，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在,二）甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn) 原理甲苯胺藍(lán)呈堿性，有中和肝素的作用，在TT延長的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán)，再測(cè)定TT。若延長的TT恢復(fù)到正?；蛎黠@縮短，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，若不縮短，則表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原,臨床意義血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝病，DIC，過敏性休克

9、，使用氮芥類藥物，放療后，肝葉切除后，肝移植后等,三）APTT交叉試驗(yàn) 本試驗(yàn)是用于鑒別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)的存在，延長的APTT，若能被1/2量的正常新鮮血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子，若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì),第五節(jié) 纖溶活性檢測(cè),纖溶酶可將已形成的血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。纖溶活性增強(qiáng)可致出血，纖溶活性降低可致血栓,一）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿加入到PH4.5的酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液

10、中,再加入鈣或凝血酶使其凝固。在37下觀察凝塊完全溶解所需時(shí)間,參考值加鈣法120min 加凝血酶法為(12324)min 臨床意義 本實(shí)驗(yàn)敏感性低，特異性高 1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解 2、纖維蛋白凝塊在超過120min還不溶解,二）D-二聚體定量試驗(yàn) 原理 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。將D-二聚體單抗包被在酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血清，血漿中的D-二聚體與包被在反應(yīng)板D-二聚體單抗結(jié)合，然后再加酶標(biāo)記的D-二聚體抗體，與包被的D-二聚體結(jié)合，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān),臨床意義陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗(yàn)；

11、陽性是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗(yàn)，凡有血塊形成的出血，本試驗(yàn)均可陽性,三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn) 原理于受檢血漿中加入血漿蛋白降解產(chǎn)物，若血液中FDP濃度多，膠乳顆粒發(fā)生凝集。 臨床意義FDP增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者如DIC,惡性腫瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深靜脈血栓形成，腎臟疾病，肝臟疾病，器官移植排斥反應(yīng)，溶血栓治療等,四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn) 原理在受檢的血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物則魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng),臨床意義 陽

12、性：見于DIC早中期 本試驗(yàn)是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的試驗(yàn)之一,第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè),血液流變學(xué)是應(yīng)用物理和化學(xué)的手段研究血液中細(xì)胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動(dòng)特性，也是研究與血液直接接觸的血管結(jié)構(gòu)的流變特性,一、全血粘度測(cè)定 臨床意義 增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥 減低：見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥,二、血漿黏度測(cè)定 臨床意義見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等,第七節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用 血栓與止血的檢測(cè)主要用于臨床有出血傾

13、向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)等,一）一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。選用血小板計(jì)數(shù)(PLT)和出血時(shí)間（BT）作為篩檢試驗(yàn)，根據(jù)篩檢試驗(yàn)的結(jié)果，大致由以下四種情況,1、BT和PLT都正常 除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜所致。臨床上常見于過敏性紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。 2、BT延長，PLT減少 多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少癥。臨床上多見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜,3、BT延長、PLT增多 多數(shù)是

14、由血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥。 4、BT延長、PLT正常 多數(shù)是由血小板功能異?；蚰承┠蜃訃?yán)重缺乏所致的出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等,二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢試驗(yàn)，大致有以下四種情況： 1、APTT和PT都正常 除正常人外，僅見于遺傳性和獲得性因子缺陷癥,2、APTT延長,PT正常 多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子、缺陷癥等。 3、APTT正常，PT延長 多數(shù)

15、是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子缺陷癥等,4、APTT和PT都延長 多數(shù)是由共同凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子、凝血酶原（因子）和纖維蛋白原（因子）缺陷癥。 此外，臨床應(yīng)用肝素治療時(shí)，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也相應(yīng)延長；同時(shí)應(yīng)用肝素、華法林以及纖溶綜合癥、抗磷脂抗體時(shí)，APTT與PT可同時(shí)延長,三）纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用 纖溶亢進(jìn)性出血指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血?？蛇x用FDPs和D-D作為篩檢試驗(yàn)，大致由以下四種情況,1、FDPs和D-D均正常 表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。

16、 2、FDPs陽性，D-D陰性 理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實(shí)際上這種情況多屬于FDPs的假陽性，見于肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗Rh（D）抗體存在等,3、FDPs陰性，D-D陽性 理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。實(shí)際上這種情況多數(shù)屬于FDPs的假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和溶血栓治療等。 4、FDPs和D-D都陽性 表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見,四）抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用 臨床上常用抗血栓藥以預(yù)

17、防血栓形成，常用溶血栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應(yīng)用過量會(huì)造成出血，用量不足則達(dá)不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中，必須選擇相應(yīng)的指標(biāo)作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),1、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍。 2、低分子肝素LMWH：較大劑量可選用抗因子Xa活性測(cè)定，預(yù)防性用藥使其維持在0.2-0.4抗活化因子Xa國際單位/ml，治療用藥使其維持在0.5-0.7抗活化因子Xa國際單位/ml,3、血小板計(jì)數(shù)：無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)小于50X109需暫時(shí)停藥。 4、溶栓治療的監(jiān)測(cè)：可選用纖維蛋白原（Fg）、凝血酶原TT

18、、和纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為出血監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。目前，多數(shù)作者認(rèn)為，F(xiàn)g在1.2-1.5g/ml，TT在正常對(duì)照1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L最為適宜,血漿凝血因子及其特征,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,活性表面,激肽釋放酶,前激肽釋放酶,高分子量激肽源,反饋,斷裂,催化,釋放,a,E+aCa2+激肽 (碎片,a,a + PF3 Ca2,a-Ca2+-復(fù)合物,PF3,Ca2,組織因子() +,Ca2,Ca2+-,復(fù)合物,a,凝血酶,a + 磷脂 Ca2,Ca2,Ca2,Ca2,a-Ca2+-復(fù)合物,PF3,Ca2,Ca2,RVV,磷脂 (凝血活酶,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體+肽,可溶性纖維蛋白,堅(jiān)固的纖維蛋白,a,a + PF3 Ca2,凝血酶的“自我催化”作用,促進(jìn)作用 轉(zhuǎn)變成 a 表示激活的凝血因子 RVV Russella 蝰蛇毒,血液凝固機(jī)制,共同凝血途徑,T-PA組織型纖溶酶原激活物,FgDP纖維蛋白降解,PGL纖溶酶原,PAI-1纖溶酶原激活物抑制物,外源激活物 SK UK 鏈激酶 尿激酶,2-AP抗纖溶酶 2-M巨球蛋白,內(nèi)激活物 Fa、 HMWK、 K 激