四、艱難梭菌 為新生兒腸道中正常菌群,因菌群失調(diào)后引起假膜性腸

1、四、艱難梭菌 為新生兒腸道中正常菌群，因菌群失調(diào)后引起假膜性腸炎而被重視 * G粗大桿菌，芽胞呈卵圓形位于菌體近極端。部分菌株有周鞭毛， * 專性厭氧，對培養(yǎng)基的要求較高，常用的培養(yǎng)基是以蛋黃-果糖瓊脂為基礎(chǔ)培養(yǎng)基，加入環(huán)絲氨酸和頭孢西丁作為選擇劑，分離率低,艱難梭菌可以產(chǎn)生 A、B兩種腸毒素： A為腸毒素：能趨化中性粒細(xì)胞浸潤回腸壁釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致液體大量分泌和腸壁出血壞死 B為細(xì)胞毒素：能使機動蛋白解聚，損壞細(xì)胞骨架，致細(xì)胞團縮壞死，能直接損傷腸壁細(xì)胞。這兩種毒素基因均在染色體上,艱難梭菌是人類腸道中的正常菌群，但數(shù)量不多。當(dāng)長期使用抗生素以及抗腫瘤化學(xué)制劑，腸道中的乳桿菌、雙歧桿菌及真

2、菌對艱難梭菌的拮抗作用受到影響，耐藥的艱難梭菌可因藥物的選擇作用而大量繁殖后產(chǎn)生毒素致病，引發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉 和假膜性結(jié)腸炎。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、腹痛、伴有全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可危及生命 治療可用萬古霉素或甲硝唑，并口服調(diào)整正常菌群的制劑,第二節(jié) 無芽胞厭氧菌 無芽胞厭氧菌主要存在于人體及動物體內(nèi)的正常菌群包括革蘭陽性和革蘭陰性球菌和桿菌。在正常菌群中厭氧菌通常占有絕對的優(yōu)勢。例如，在腸道中，厭氧均占99.9%，大腸埃希菌僅占0,1%正常情況下，菌群保護相對平衡，如長期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等，發(fā)生菌群失調(diào)，或機體抵抗力減退，則可導(dǎo)致內(nèi)源性厭氧菌感染 在所有臨床厭氧菌感染中，以擬桿

3、菌感染為最重要，約占13以上,一 主要種類、性狀與在感染中的作用 共23屬，與人類疾病相關(guān)的主要有10個屬 革蘭陰性厭氧桿菌 有8個屬。其中最重要的為脆弱類桿菌，占臨床厭氧菌分離株的25%，類桿菌分離株的50% 革蘭陽性厭氧桿菌 有七個屬。在臨床厭氧菌分離株中占22%，其中57%為丙酸桿菌，23%為真桿菌。與人關(guān)系密切的有痤瘡丙酸桿菌、和雙歧桿菌,二、致 病 性 (一) 細(xì)菌毒力 1改變對氧的耐受性，如類桿菌屬多種菌能產(chǎn)生SOD，以適應(yīng)新致病生態(tài)環(huán)境 2 合并需氧菌的混和感染 3 菌毛和莢膜等表面結(jié)構(gòu) 4 產(chǎn)生多種毒素和胞外酶，如腸毒素、膠原酶、蛋白酶、纖溶酶、溶血素透明質(zhì)酸梅等,二) 致病條

4、件 本菌為皮膚、粘膜的正常菌群，一般只有在特定條件下才能發(fā)生內(nèi)源性感染，的可能因素有： 屏障作用受損手術(shù)、拔牙和腸穿孔等使細(xì)菌侵入非正常寄居的部位 菌群失調(diào)長期使用抗生素使體內(nèi)一種或幾種厭氧菌得到優(yōu)勢增長，破壞了正常菌群的平衡。如脆弱擬桿菌對氨基糖苷類抗生素有耐藥性,抵抗力降低在治療中使用激素、免疫抑制劑或X線，惡性腫瘤、糖尿病和大面積燒傷等均可造成免疫功能下降 局部組織供血障礙如血管損傷、造成局部厭氧微環(huán)境，有助于厭氧菌生長繁殖,三） 感染特點 感染部位接近粘膜表面發(fā)生在口腔、鼻竇、鼻咽部、胸腔、腹腔和肛門會陰附近的炎癥、膿瘍及其他深部膿瘍 分泌物為血性或黑色，并有惡臭 分泌物直接涂片鏡檢可

5、見到細(xì)菌；而一般培養(yǎng)則無細(xì)菌生長 長期使用氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等治療無效,所致疾病 1 敗血癥： 多為脆弱類桿菌，原發(fā)病灶約50% 來自胃腸道，20%來自女性生殖道 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?最常見的為腦膿腫，主 要為繼發(fā)感染。 3 口腔與牙齒疾病： 主要包括： 齒槽膿腫和下頜骨髓炎； 急性壞死性潰瘍性齒齦炎； 牙周病,4 呼吸道感染：可感染上下呼吸道的任何部位 肺部感染發(fā)生率僅次于肺炎鏈 球菌性肺炎 5 腹部和會陰部感染：脆弱類桿菌占病原菌的 60%以上 6 女性生殖道感染：厭氧菌為主要病原體 最常見的為消化鏈球菌屬,三、微生物學(xué)檢查法 (一) 標(biāo)本的采集 采集

6、標(biāo)本時，要盡量避免污染，防止正常存在的厭氧菌干擾培養(yǎng)結(jié)果。應(yīng)選擇確定的病變部位或正常情況下無菌的部位以嚴(yán)格的無菌技術(shù)采集血液、各種病理部位的穿刺液。膿汁和穿刺液同時作直接涂片染色鏡檢,二) 分離培養(yǎng)與鑒定 這是證實無芽孢厭氧菌感染的關(guān)鍵步驟 常用的培養(yǎng)基主要有牛心腦浸液血瓊脂、硫乙醇酸鈉培養(yǎng)基，標(biāo)本接種后置于37厭氧環(huán)境培養(yǎng)2-3d，無菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)一周。挑選生長的菌落接種兩個血平板，分別置于有氧和無氧環(huán)境中培養(yǎng)48h。只能在厭氧環(huán)境中生長的才是厭氧菌，然后獲得純培養(yǎng)，再經(jīng)生化反應(yīng)鑒定 此外，還可用氣液相色譜、PCR等技術(shù)進行鑒定,四、防治原則 擬桿菌和其他無芽胞厭氧菌常引起條件性感染，亦常

7、與其他化膿菌混合感染。預(yù)防感染在于加強機體免疫，減少條件性感染的誘發(fā)因素。治療可使用甲硝唑及替硝唑或其他廣譜抗生素。過去認(rèn)為無芽胞厭氧菌對甲硝唑十分敏感，不易產(chǎn)生耐藥性 但是，近年來關(guān)于擬桿菌和產(chǎn)黑色素普雷沃菌的耐藥株也屢有報告，并已從臨床分離的耐藥株中檢測出R質(zhì)粒,第12 章放線菌屬與諾卡菌屬,放線菌是與細(xì)菌相似的原核細(xì)胞型微生物 ,大多數(shù)不致病。對人致病的放線菌分含和不含分枝菌酸兩類: 含分枝菌酸的放線菌有諾卡菌屬、分枝桿菌屬和棒狀桿菌屬 不含分枝菌酸的有放線菌屬,放線菌屬與諾卡菌屬其特點: * 可形成細(xì)長菌絲，纏繞成團 * 多以斷裂方式繁殖 * 細(xì)胞壁中有典型的胞壁酸 * 引起的疾病呈慢

8、性過程 * 對抗細(xì)菌生素敏感，對抗真菌藥不敏感 * G，有些放線菌具有抗酸性,第一節(jié) 放線菌屬 放線菌屬種類繁多、分布廣泛，正常寄生在人和動物的口腔、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道。其中大多數(shù)為腐生菌，少數(shù)是寄生菌。腐生菌在有機物分解上起重要作用，有的能產(chǎn)生重要的抗生素,尤其是鏈霉菌,產(chǎn)生的抗生素種類最多 放線菌屬中，對人和動物有致病性的主要是以氏放線菌，主要引起內(nèi)源性感染,一）生物學(xué)性狀 1.形態(tài)及培養(yǎng)特性 是G的非抗酸性絲狀桿菌。菌絲細(xì)長無隔，長短不一，有分枝，菌絲在24h開始斷裂成鏈球狀或鏈桿狀，似類白喉桿菌 在患者病灶組織和膿性分泌物中形成肉眼可見的、直徑約0.1-0.2mm的黃色小顆粒

9、，稱為“硫磺樣顆?！?，是放線菌在組織中形成的菌落,將此顆粒制成壓片或取組織制成切片，鏡檢時可見菌絲向四周放射狀排列，形如菊花狀，故名放線菌 用革蘭染色法染色顆粒中心呈陽性，由交織的菌絲組成，周圍長絲末端大部分呈陰性，由膠質(zhì)樣物質(zhì)組成的鞘包圍，且膨大呈棒狀，折光性強。切片用HE染色時，中央呈紫色，而末端膨大部分為紅色,放線菌的硫磺顆粒HE染色（400,2 分離培養(yǎng) 放線菌培養(yǎng)比較困難，為厭氧或微需氧，初次分離加入5% CO2能促進生長。在血瓊脂平板上 ，在厭氧情況下,37培養(yǎng)4-6d后，可見白色或淡黃色粗糙而不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或臼齒狀菌落，菌落緊貼于培養(yǎng)基表面 初分離時菌落表面粗糙，多次人工傳代后

10、變?yōu)楣饣⒉蝗苎?二）致病性 以氏放線菌存在于正常人的口腔、屬于正常菌群。當(dāng)機體抵抗力降低或拔牙、口腔粘膜受損時，或并發(fā)炎癥和繼發(fā)感染時，或在大量使用免疫抑制藥物后,可引起內(nèi)源性感染,導(dǎo)致軟組織的肉芽腫性炎癥。多為慢性無痛性過程 疾病多發(fā)生在面頸、舌和下頜等部位。若通過吞咽入胃腸道或吸入肺臟，則發(fā)生腹或胸部的壞死和膿腫，形成多發(fā)性瘺管，在膿腫壁上或排出的膿液中可見有硫磺樣顆粒。本病稱為放線菌病,放線菌與齲齒和牙周炎的關(guān)系 口腔中的內(nèi)氏和粘性放線菌，能粘附在牙齒表面的釉質(zhì)上，產(chǎn)生一種粘性很強的6-去氧太洛糖,他能使口腔中的其他細(xì)菌和食物殘渣也粘附于牙齒表面，形成菌斑。菌斑中的細(xì)菌進一步分解食物殘

11、渣中的糖類產(chǎn)酸,腐蝕牙釉質(zhì)形成齲齒 細(xì)菌還可進一步引起齒齦炎和牙周炎,三）免疫性 放線菌病患者在血清中可查到凝集素、沉淀素與CF等多種抗體。這些抗體無診斷意義，對機體也無保護作用 機體對放線菌的免疫主要靠細(xì)胞免疫,四）診斷與防治 1 診斷 ：最主要和簡單的方法是從膿汁中尋找硫磺顆粒。壓片，顯微鏡下觀察。必要時，分離培養(yǎng)或活組織切片染色鏡檢 2 防治 ：注意口腔衛(wèi)生，牙病及口腔破損時要及時治療。無特異預(yù)防方法 治療可采用外科手術(shù)清創(chuàng)，同時配合大劑量青霉素或磺胺類藥物,較長時間持續(xù)治療 不能使用青霉素、磺胺類藥物者，可選用四環(huán)素類、紅霉素、克林達(dá)霉素或林可霉素治療,第二節(jié) 諾卡菌屬,諾卡菌屬是一群

12、需氧性放線菌，廣泛分布于土壤，不是人體正常菌群，其中對人致病的主要有星形諾卡菌 和巴西諾卡菌 。在我國以前者為主，發(fā)病率近年來有上升趨勢,一）生物學(xué)性狀 形態(tài)基本與衣氏放線菌相似，革蘭染色與抗酸染色均為陽性，但脫色時間延長可轉(zhuǎn)為陰性，此點可與結(jié)核分枝桿菌區(qū)別。 為嚴(yán)格需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在沙氏培養(yǎng)基或普通瓊脂培養(yǎng)基上，生長緩慢。 在組織滲出液、痰或膿汁中可出現(xiàn)淡黃、紅或黑色菌絲顆粒(硫磺顆粒)，其直徑一般小于1mm ，但壓片鏡檢時，菌絲末端不膨大,二） 致病性 本菌主要經(jīng)呼吸道或創(chuàng)口侵入機體，諾卡菌病主要引起化膿性感染，為外源性感染。經(jīng)呼吸道侵入。可引起肺炎、肺膿腫、肺空洞癥等，類似肺結(jié)核、

13、肺真菌病。該菌經(jīng)血行可由肺遷移至腦，形成腦膿腫、腦膜炎、也可播散全身至腎、肝、脾、心包及腎上腺等，引起慢性肉芽腫及瘺管形成,三）無特異預(yù)防法，主要預(yù)防創(chuàng)傷及呼吸道感染,治療主要為外科手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死組織，同時配合應(yīng)用磺胺藥治療效果較好,第13章 棒狀桿菌,棒狀桿菌屬是放線菌屬中細(xì)胞壁含短鏈分枝菌酸的菌屬，細(xì)菌種類較多，除白喉棒狀桿菌的致病性最強外，還有假白喉棒狀桿菌、結(jié)膜干燥桿菌、陰道棒狀桿菌、痤瘡棒狀桿菌等 ，一般統(tǒng)稱為類白喉桿菌 。這些菌分別寄生于人鼻腔、咽喉、眼結(jié)膜、外陰和皮膚等處，一般無致病性，多為條件致病菌,第一節(jié)白喉棒狀桿菌 俗稱白喉桿菌，是白喉的病原菌 白喉是一種急性呼吸道傳染

14、病，患者咽喉部出現(xiàn)白色的假膜。該菌能產(chǎn)生強烈的外毒素，進入血液可引起全身中毒癥狀,一、生物學(xué)性狀 (一) 形態(tài)與染色 菌體為G細(xì)長、微彎、菌體粗細(xì)不一、常一端或兩端膨大呈棒狀的桿菌。排列不規(guī)則，呈柵欄狀；無莢膜，無鞭毛，不產(chǎn)生芽胞。 用美藍(lán)或奈瑟染色，菌體兩端或一端可見著色較深的異染顆粒。細(xì)菌衰老時異染顆粒可消失。有鑒定意義,二) 培養(yǎng)特性 需氧或兼性厭氧。細(xì)菌在含有凝固血清的呂氏培養(yǎng)基上生長迅速，12-18h即形成細(xì)小、灰白色、濕潤、圓形突起的菌落。涂片染色，菌體形態(tài)典型，異染顆粒明顯。本菌在含有0.03%-0.04%亞碲酸鉀血瓊脂平板上生長時，白喉棒狀桿菌能吸收亞碲酸鉀使其還原為元素碲，故

15、菌落呈黑色。而雜菌被抑制，以此，可鑒別白喉桿菌,三） 抵抗力 白喉棒狀桿菌對干燥、寒冷和日光的抵抗力較其他無芽胞細(xì)菌強。在衣物、床單、兒童玩具等各種物品中生存數(shù)日至數(shù)周。在干燥的假膜中能存在3個月以上。但對濕熱的抵抗力不強，1001min 即可將其殺死。對一般消毒劑敏感，1%石炭酸1min、3%來蘇兒10min均可將其殺死。對青霉素及多數(shù)廣譜抗生素敏感，但對磺胺不敏感,二 致病性 (一) 致病物質(zhì) 1.白喉外毒素 是一種毒性強、具有高度抗原性的蛋白質(zhì)。由A、B兩個亞單位組成，A亞單位其作用是抑制易感細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成；B亞單位又分B1和B2兩個亞單位，B1與細(xì)胞上的受體結(jié)合，B2其功能協(xié)助A亞單

16、位進入易感細(xì)胞內(nèi) A亞單位是毒性單位，他可滅活細(xì)胞內(nèi)肽鏈延伸因子2(EF-2)，阻斷了宿主細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，引起組織壞死和病變,二) 所致疾病 白喉棒狀桿菌存在于患者或帶菌者鼻咽腔內(nèi)，經(jīng)飛沫或污染物品傳播，引起白喉 。白喉棒狀桿菌最常侵犯的部位是咽喉和氣管、粘膜。偶爾也侵犯鼻、結(jié)膜、中耳、陰道等處粘膜，甚至皮膚創(chuàng)口,發(fā)病過程： 細(xì)菌感染機體后，在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。經(jīng)2-7d潛伏期，局部由于細(xì)菌和毒素的作用。滲出的纖維素和白細(xì)胞及壞死組織凝固在一起。形成灰白色膜狀物，即假膜 。此假膜與粘膜下組織緊密粘連。咽、喉、氣管粘膜水腫及假膜脫落，可引起呼吸道阻塞，甚至窒息死亡,細(xì)菌一般不入血，只

17、是外毒素入血(毒血癥)， 并與易感組織細(xì)胞如心肌、肝、腎上腺或支配咽、腭肌等的外周神經(jīng)結(jié)合，臨床上表現(xiàn)有心肌炎、軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺功能障礙、血壓下降等癥狀 約2/3的患者的心肌受損，多發(fā)生在病后2-3周，成為白喉晚期致死的主要原因,三)免疫性 主要是抗毒素免疫 病后、隱性感染及預(yù)防接種后均可獲得免疫力 抗毒素的作用是阻止白喉毒素B鏈與易感細(xì)胞結(jié)合，使A鏈不能進入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮毒性作用 新生兒通過胎盤可由母體得到抗毒素。出生后這種被動免疫逐漸消失，至1周歲時幾乎全部易感 以往50%白喉患者是5歲內(nèi)兒童，近年來由于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童普遍進行預(yù)防接種，故兒童與少年發(fā)病率有所降低而成年人發(fā)病率有上升的

18、趨勢,錫克試驗 是調(diào)查人群對白喉的免疫力的試驗 錫克試驗的原理 是毒素和抗毒素的中和試驗。錫克試驗除用以檢查對白喉有無免疫力外，尚可用于檢查白喉預(yù)防接種后機體是否產(chǎn)生免疫力。因觀察時間長，現(xiàn)已很少采用 為了簡便快速，目前有人采用白喉毒素致敏的紅細(xì)胞做凝集試驗來測定血清中的抗毒素水平,三、微生物學(xué)檢查法 臨床上對可疑白喉病人一般不必等微生物學(xué)檢查確診，就應(yīng)立即給予抗毒素及抗生素治療。實驗室檢查不僅用于臨床確診，也用于流行病學(xué)調(diào)查。 (一) 標(biāo)本 用棉拭子從患者病變部位假膜邊緣取材 (二) 直接涂片鏡檢 將棉拭子標(biāo)本直接涂片、用美藍(lán)、革蘭染色法或奈瑟染色法染色、鏡檢。有典型形態(tài)的白喉棒狀桿菌，結(jié)合

19、臨床癥狀可做初步診斷,三) 分離培養(yǎng) 將標(biāo)本接種于呂氏血清斜面上，培養(yǎng)至18h即可見灰白色小菌落，再涂片染色鏡檢。必要時用生化反應(yīng)和毒力試驗進一步鑒定 為快速診斷，可在呂氏血清斜面培養(yǎng)基培養(yǎng)6-12h后，用培養(yǎng)物做涂片、鏡檢，檢出率比直接涂片高,四) 毒力試驗 它是鑒別產(chǎn)毒白喉棒狀桿菌與其他棒狀桿菌的重要試驗 豚鼠試驗： 選體重250g的豚鼠2只，其中一只于試驗前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500單位作為對照。然后2只豚鼠均于皮下注射待檢菌的48h培養(yǎng)液2ml。若于2-4d試驗動物死亡而對照動物存活，表明待檢菌能產(chǎn)生毒素,四、防治原則 (一) 人工自動免疫 注射白喉類毒素能顯著地降低白喉的發(fā)病率和死亡率。目前我國應(yīng)用白百破三聯(lián)疫苗 (DPT混合疫苗) 進行人工自動免疫，效果良好。嬰兒滿月即可接種白百破疫苗，以后在3-4歲和6-8歲時各加強注射一次。以后每10年加強1次。 錫克試驗陽性的青少年及成年人也需接種白喉類毒素,二) 人工被動免疫 與白喉病人密切接觸的易感兒童需肌肉注射1 000-3 000單位白喉抗毒素進行緊急預(yù)防。同時應(yīng)注射白喉類毒素以延長免疫力 除上述特異性預(yù)防外，還要注意帶菌者檢查及對病人的隔離治療,三）治療 對白喉