透析相關(guān)性低血壓

1、透析相關(guān)性低血壓,概 述,一、透析常見急性并發(fā)癥 二、透析相關(guān)性低血壓發(fā)生情況,二、原 因,低血壓發(fā)生原因主要因?yàn)槌瑸V量過多或速度過快引起的血容量下降。 低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少。 對(duì)醋酸鹽透析不耐受。（醋酸鹽對(duì)末梢血管有擴(kuò)張作用，可降低周圍血管阻力，使血壓下降。,血液透析即刻并發(fā)癥,低血壓 失衡綜合征 肌肉痛性痙攣 心律失常 透析相關(guān)性低氧血癥 透析器反應(yīng) 空氣栓塞 溶血,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)疾病高血壓、左心功能不全、 心包炎、冠狀動(dòng)脈疾病、心內(nèi)膜炎、心律失常、脂質(zhì)代謝紊亂等 透析相關(guān)性淀粉樣變 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變 慢性炎癥反應(yīng),臨床表現(xiàn) 原 因 防

2、治 護(hù)理措施,透析相關(guān)性低血壓,血液透析中低血壓,平均動(dòng)脈壓比透析前3.99KPa(30mmHg)以上，或收縮壓降至11.97KPa(90mmHg)以下，是血液透析患者并發(fā)癥之一，發(fā)生率為25%-50%。 低血壓可造成透析血流量不足，超濾困難，透析不充分等。也是透析患者提前結(jié)束透析的主要原因，應(yīng)盡量避免,一、臨床表現(xiàn),早期可出現(xiàn)： （1）張嘴、打哈欠、 （2）惡心、嘔吐、 （3）腹痛、便意感、 （4）腰酸背痛,一、臨床表現(xiàn),5）血壓正?；蛏杂邢陆?（6）脈搏加快 （7）頭暈眼花 （8）出冷汗 （9）肌肉痙攣,一、臨床表現(xiàn),嚴(yán)重出現(xiàn)： 面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速甚至出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙，昏迷,低

3、血壓發(fā)生于透析開始后34h，大多因?yàn)榛颊咄肝鲩g期體重增長(zhǎng)過多、透析超濾量過多、超濾速度過快、透析進(jìn)食過多。引起的血容量下降。低血壓發(fā)生于透析初始時(shí)，大多是因?yàn)榛颊叱醮瓮肝鰧?duì)體外循環(huán)不適應(yīng)，或年齡大、心功能不全、病情危重、發(fā)生過敏反應(yīng),二、原 因,二、原 因,一 透析相關(guān)性的低血壓 二 患者自身因素相關(guān)的低血壓,一透析相關(guān)性低血壓,1、有效血容量減少：最常見，其中發(fā) 生于透析開始1小時(shí)內(nèi)的血壓下降稱早期低血 壓，主要體外循環(huán)血流量增加，血管收縮反 應(yīng)低下，引起有效血容量不足所致，多見年老 體弱、心血管不穩(wěn)定的誘導(dǎo)期患者。透析期、 晚期低血壓，多見超濾過多，水分向組織間 和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可導(dǎo)致有效

4、血容量減少發(fā) 生的低血壓,一透析相關(guān)的低血壓,2 、醋酸鹽透析液不耐受：患者可因血管擴(kuò)張，外周阻力降低而導(dǎo)致心輸出量下降，引起低血壓。 3 、透析膜生物相容性較差：可產(chǎn)生一系列擴(kuò)血管炎性因子，誘發(fā)低血壓。 4 、致熱原反應(yīng),二患者自身因素相關(guān)低血壓,1）自主神經(jīng)功能紊亂：多為壓力感受器反射弧缺陷，導(dǎo)致心血管的代償機(jī)制障礙，血壓不穩(wěn)定。 2）內(nèi)分泌性因素：如心鈉素、前列腺素代謝失衡及激素功能障礙。 3）使用降壓藥物：如血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），特別是透析前服用降壓藥物，降低了機(jī)體對(duì)容量減少引發(fā)的收縮血管反應(yīng)，容易發(fā)生透析中低血壓和透析后體位性低,二患者自身因素相關(guān)低血,4）尿毒癥所致的心

5、肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齊等。 5）嚴(yán)重感染、重度貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、劇痛等,二、原 因,透析液中鈉濃度過低，透析液溫度過高。 在透析前服用大劑量長(zhǎng)效降壓藥，透析過程中服用大劑量或快速降壓藥。 心臟因素，（如心包炎、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭。,二、原 因,透析器膜的生物相容性差，發(fā)生過敏；低氧血癥對(duì)心血管功能的影響。 在透析中進(jìn)食過多、過快，使胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流。 其他，如敗血癥、失血？（透析管道出血、內(nèi)臟出血）、溶血及心包出血等,三、防 治,1)對(duì)肝功能不全、腹水、低蛋白血癥的患者，在透析過程中可以靜脈輸入血漿、白蛋白。 (2)用碳酸鹽透析，提高

6、透析液鈉濃度，適當(dāng)降低透析液溫度(3436)，低溫透析可以通過刺激血管收縮，增加外周阻力。 (3)高血壓患者在透析前及透析中避免服用大劑量及長(zhǎng)效或快速降壓藥，如患者有嚴(yán)重的高血壓，可以服用小劑量、作用溫和的降壓藥,三、 防 治,4)積極治療貧血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原發(fā)病，對(duì)于心源性低血壓、感染性休克、過敏性休克的患者可使用強(qiáng)心劑和升壓藥。 (5)使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液凈化方式，如血液透析濾過、序貫透析和血液濾過。 (6)對(duì)體外循環(huán)不適應(yīng)的患者可以在透析前不丟棄預(yù)沖液，對(duì)危重患者可以使用預(yù)沖血,四、護(hù)理措施,低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，特別對(duì)

7、年齡大、反應(yīng)遲鈍及病情危重的患者要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)低血壓應(yīng)及時(shí)搶救,四、護(hù)理措施,1)血壓明顯下降、癥狀明顯(如脈搏細(xì)速、臉色蒼白、出冷汗、抽搐、神志不清等)，首先通知醫(yī)生,立即減慢血流量，暫停超濾，輸入生理鹽水，測(cè)量血壓，并給予平臥位，或適當(dāng)抬高患者下肢。輸液時(shí)可阻斷動(dòng)脈血流，以加快輸液速度，一般輸入200300ml鹽水后患者癥狀可以緩解，血壓恢復(fù)正常后，再續(xù)透析。同時(shí)密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減超濾量。如輸入500ml或更多鹽水，人不緩解，根據(jù)醫(yī)囑可終止透析,四、護(hù)理措施,2)出現(xiàn)神志不清、嘔吐，應(yīng)立即讓平臥，頭側(cè)向一邊，防止窒息。 (3)嚴(yán)密觀察不可放過一點(diǎn)細(xì)節(jié)。觀察有無打哈欠、便意、腹

8、痛、腰酸背痛等低血壓先兆癥狀及測(cè)血壓時(shí)脈壓差有無縮小，因脈壓差是反映有效血容量變化的有效指標(biāo)。如有低血壓先兆，先測(cè)血壓，血壓下降可補(bǔ)鹽水，100200ml可緩解。未出現(xiàn)血壓下降，僅有肌肉痙攣，可減慢血流量、提高透析液鈉濃度、減少超濾量或使用高滲藥物(50GS、10NS,四、護(hù)理措施,4)指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制水分的攝入 患者每次透析體重增加量小于干體重的5%，避免 迅速和過度超濾，每次超濾量小于4%5%的體 重，而且不要低于干體重，隨時(shí)調(diào)整干體重。 防止過快、過量脫水，正確估計(jì)患者的干體重， 經(jīng)濟(jì)困難，不能充分透析者，應(yīng)囑患者減少進(jìn) 食含水食物，限制鹽的攝入，避免脫水量大。 體重增加過多患者延長(zhǎng)透析

9、時(shí)間，指導(dǎo)患者增 加透析次數(shù),四、護(hù)理措施,5)合理使用降壓藥。容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會(huì)下降因此，有低血壓傾向的患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患者透析后再用,6)對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，叮囑其盡量避免在透析中進(jìn)食，可以讓患者在透析前后進(jìn)食，特別是透析的前一餐可以充足進(jìn)食。 (7)告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓,四、護(hù)理措施,四、護(hù)理措施,8)選擇適合的透析器及管路。根據(jù)患 者出現(xiàn)的具體情況選擇適合患者的透析器 及管路，對(duì)年老體弱的患者或者體重較小 的女性患者適當(dāng)采

10、用小面積透析器,四、護(hù)理措施,9)積極處理腎性貧血、嚴(yán)重低蛋白血 癥，糾正心衰。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持使用促紅細(xì) 胞生成素和鐵劑糾正貧血。如經(jīng)常發(fā)生癥 狀性低血壓，也可在透析過程中輸入血、 血漿制品、白蛋白等，以便血容量增加， 避免過低血壓發(fā)生。對(duì)于存在心功能不全 的病人，透析間期適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和擴(kuò)血 管藥物糾正心衰,四、護(hù)理措施,10)透析過程中要積極巡視。嚴(yán)密觀察 患者的生命體征變化，每3060min測(cè)血 壓、脈搏一次，主動(dòng)詢問患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病 情變化，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無滲血，透析 器有無破膜、管路有無破裂，各接口是否 松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,四、護(hù)理措施,11)堅(jiān)持心理護(hù)理。以愛心疏導(dǎo)患者， 取得患者的信任，緩解患者緊張焦慮、恐 懼或失望的心理，熟悉每位患者