外科病人的體液失調(diào)

1、第四章 外科病人的體液失衡,復(fù)習(xí)：回顧上節(jié)課的內(nèi)容。 回顧體液的基礎(chǔ)知識(shí) 1.正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常運(yùn)行的基本保證，許多外科疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等都可導(dǎo)致水、電失衡，因此，處理這些問題是外科治療的重要環(huán)節(jié)，是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內(nèi)容,2.體液 細(xì)胞內(nèi)液 男40 % 男60% 女35% 女50% 血漿5% 細(xì)胞外液 20% 組織間液15% 內(nèi)環(huán)境的概念 和第三組織外液的概念,3.離子 細(xì)胞外液中主要 陽離子 : Na 90% 陰離子 CI HCO3 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液中主要 陽離子 K 98% Mg 陰離子 : HPO4 鈉離子：維持細(xì)胞外滲透壓和液體容量有

2、重要作用。腎臟維持鈉的平衡作用較強(qiáng)。 鉀離子：維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和液體容量有重要作用，腎臟維持鉀的平衡作用較差,2,2,4.體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié) 1）.體液滲透壓的穩(wěn)定: 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 2）.血容量的恢復(fù)和維持: 腎素醛固酮系統(tǒng),5.酸堿平衡的維持 機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動(dòng)脈為7.400.05 維持酸堿平衡 1緩沖系統(tǒng) HCOHCO 2肺系統(tǒng) CO排出 3腎系統(tǒng) NaH 交換，排 HCO 重吸收 排出 尿酸化排,第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂 一.水和鈉的代謝紊亂 （脫水） 細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因 體液容量取水的多少 又稱缺水,分類 根據(jù)鈉在脫水過程中

3、的含量分為： 等滲性缺水 （又稱急性缺水， 混合性缺水） 血鈉濃度 滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少 低滲性缺水 （又稱慢性缺水 ，繼發(fā)性缺水） 血鈉濃度低 滲透壓低的細(xì)胞外液減少 高滲性缺水 （又稱原發(fā)性缺水） 血鈉濃度高 滲透壓高的細(xì)胞外液減少,一）等滲性缺水,又稱急性缺水，或混合性缺水 血鈉135-150 mmol/L，滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少。 1.病因:消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐等; 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。 2.臨床表現(xiàn)： 缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛、少尿。 缺鈉：惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。血容量下降：喪

4、失體重的5%），出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等。喪失6%更嚴(yán)重的休克。 3.診斷：病史 +臨床表現(xiàn)一般可診斷 實(shí)驗(yàn)室+血液濃縮+血鈉正常范圍+尿比重升高。可伴有酸堿失衡,3.治療 (1)針對(duì)病因治療。 (2)液體選擇：平衡鹽溶液或等滲鹽水。 平衡鹽溶液臨床上有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液，但等滲鹽水有高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。 (3)液體量的估計(jì)方法： 1）有缺水癥狀者：體重3%（L/kg)1/2 -2/3補(bǔ)充。 2）已有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，按喪失量已達(dá)體重5%計(jì)算，3000 ml(按體重60 kg計(jì)算) 。 3）再加上日需要水量2000 ml和氯化鈉4. 5 g 。 (5%葡萄糖鹽水

5、500ml+5%葡萄糖液1500ml）。 4）注意低鉀血癥的發(fā)生。但應(yīng)在尿量達(dá)40 ml/h后，才補(bǔ)鉀。 (4)靜脈快速輸注時(shí)，須監(jiān)測心臟功能,二）低滲性缺水,又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。血鈉小于135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素的分泌減少，尿量反而多，從而提高細(xì)胞外液的滲透壓。但這樣會(huì)使細(xì)胞外液總量更為減少。后腎素一醛固酮系統(tǒng)發(fā)生興奮，使腎減少排鈉排水。尿量減少。 因此：低滲性缺水更易出現(xiàn)休克，且不易糾正。 嚴(yán)重低滲性缺水早期糾正低滲狀態(tài)更重要,1.病因：慢性、長期性。 (1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻; (2)大創(chuàng)面的慢性滲液; (

6、3)應(yīng)用排鈉利尿劑如氯嘎酮、依他尼酸(利尿酸)等時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽; (4)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多,2.臨床表現(xiàn) (1)一般無口渴感， (2)根據(jù)缺鈉程度，分為三度: 1)輕度缺鈉者:鈉135 mmol/L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木。尿中Na+減少。 2)中度缺鈉者:鈉130 mmol/L以下，病人+惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。 3)重度缺鈉者:鈉120 mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，鍵反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克,3.診斷： 病史+臨床表現(xiàn)+ 實(shí)驗(yàn)檢查: (

7、1)尿液:尿比重常在1.010以下，尿Na+和C1 常明顯減少. (2)血鈉: 低鈉血癥 低于135 mmol/L。 (3)血常規(guī)：血液濃縮 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值增高,4.治療 （1） 治療應(yīng)積極處理致病原因。 （2）液體選擇：含鹽溶液或高滲鹽水。 出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液和膠體溶液都用。晶：膠量2-3：1。甚至高滲鹽水(5%氯化鈉)200-300 ml，盡快糾正恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，水從水腫的細(xì)胞中外移。但嚴(yán)格控制高滲鹽水滴速，每小時(shí)不應(yīng)超過100-150 ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再調(diào)整治療方案,3）量的計(jì)算： 1）輕度

8、或中度缺鈉：鈉0.50.75克/體重*1/2 +日需量4.5克 2）公式: 鈉量(mmol) =血鈉正常值(mmol/L)一血鈉測得值(mmol/L)I X體重(kg)X O. 6(女性為o.5) 舉例:女性病人，體重60 kg，血鈉濃度130 mmol/L 補(bǔ)鈉量=(142一130) X60 X0.5=360 mmoL 以17 mmol Na=1g鈉鹽，補(bǔ)氯化鈉量約為21 g (360/17) 。當(dāng)天先補(bǔ)1/2量，即10. 5 g，加每天正常需要量4.5 g，共計(jì)15g。即5%葡萄糖鹽水1500 ml。+日需液體量2000 ml。 液體量為：3500ml。 其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。 （

9、4）靜脈輸液原則是:輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸人量應(yīng)分次完成。否則可致對(duì)心功能不全者的危險(xiǎn)。 所以應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。 （5）尿量超過40 ml/h，同樣要注意鉀鹽的補(bǔ)充,三）高滲缺水,又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉更多，血鈉大于150 mmol/L 細(xì)胞內(nèi)缺水程度大于細(xì)胞外，腦細(xì)胞缺水致腦功能障礙的嚴(yán)重后果。高滲性狀態(tài)刺激下丘腦口渴中樞，病人感口渴而飲水。抗利尿激素分泌增多，尿量減少。若循環(huán)血量顯著減少，醛固酮分泌增加，加 強(qiáng)腎臟再吸收鈉和水，尿量減少,1.病因： （1）攝人水分不夠。 （2）水分喪失過多.。汗是低滲液體。 2. 臨床表現(xiàn)：高滲性缺水分為三度 (1)輕度

10、缺水者:只有口渴癥狀，缺水量為體重的2-4%。 （2）中度缺水者：極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水量為體重的4-6%。 （3）重度缺水者：除上述癥狀外，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：躁狂、幻覺、澹妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6,3.診斷： 病史 +臨床表現(xiàn)+ 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）尿比重高。 （2）血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。 （3）血鈉濃度升高，大于150 mmol/L,4.治療： （1）解除病因。 （2）液體選擇：5%葡萄糖溶液或低滲0.45%氯化鈉溶液。 （3）量的估計(jì)：可先根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比。按

11、每喪失體重的1%補(bǔ)液400-500 ml計(jì)算,且當(dāng)天補(bǔ)充1/2量. +包括日需要量2000 ml, （4）補(bǔ)給水分時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈉，否則反過來出現(xiàn)低鈉血癥。 （5）尿量超過40 ml/h后補(bǔ)鉀。 （6）經(jīng)上述補(bǔ)液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液,二、體內(nèi)鉀的異常,一）、低鉀血癥 血鉀正常值：3.55.5mmol/L 1.病因 （1）補(bǔ)充鉀不足：禁食或液體補(bǔ)充不足。 （2）鉀丟失過多：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，從胃腸道喪失；長期利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等，從腎排出過多。 （3）鉀發(fā)布異常：見于大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒或周期性低鉀性

12、麻痹癥,2.臨床表現(xiàn) （1）肌無力 先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌 （2）腸麻痹 厭食、惡心、嘔吐、腹脹腸蠕動(dòng)消失 （3）神經(jīng)系統(tǒng) 腱反射減退或消失，軟癱 （4）心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后ST段降低，QT間期延長、U波 (5)代謝性堿中毒，尿卻呈酸性(反常性酸性尿,3.診斷 病史+臨床表現(xiàn)。血鉀濃度低于3.5 mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 注意的問題： （1）但不應(yīng)憑心電圖異常來診斷低鉀血癥：并非每個(gè)病人都有心電圖改變，而且低鉀血癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟驟然停止故。 （2）低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯，特別是當(dāng)病人伴有嚴(yán)重的細(xì)

13、胞外液減少時(shí)。這時(shí)的臨床表現(xiàn)主要是缺水、缺鈉所致的癥狀。但當(dāng)缺水被糾正之后，才會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥之癥狀,4治療 （1）積極處理病因。 （2）補(bǔ)鉀的量：很難具體決定補(bǔ)鉀量。 臨床上通常是參考血鉀濃度降低程度，采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。每天補(bǔ)氯化鉀3-6 g。嚴(yán)重缺鉀者，可補(bǔ)給68克。糾正缺鉀應(yīng)持續(xù)35天。 （3）補(bǔ)鉀方法： 1）能口服者盡量口服。 2）不能口服者靜脈補(bǔ)給,靜脈補(bǔ)鉀的原則： 1. 見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量超過40ml/d或500ml/d方可補(bǔ)鉀；如果病人伴有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量。待尿量超過40 ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。 2.補(bǔ)鉀量不宜過多。每日補(bǔ)氯化鉀總

14、量不宜超過68g，但嚴(yán)重腹瀉等特殊情況例外。 3.補(bǔ)鉀濃度不宜過高：靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過15ml。 4.補(bǔ)鉀速度不宜過快：每日靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)分在整日的靜脈輸液中滴入，時(shí)間不得短于8h。 成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。氯化鉀進(jìn)入血液,須經(jīng)15h左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡。 5.禁止靜脈推注.以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟停搏,二）、高鉀血癥 血鉀大于5.5mmol/L 1.病因：腎臟功能減退患者更易出現(xiàn)。 （1）進(jìn)人鉀量過多，如輸入過多氯化鉀，長期使用含鉀藥物，大量輸人保存較久的庫血等。 （2）腎排鉀減退，如急性及慢性腎衰竭;應(yīng)用保鉀利尿劑如

15、螺內(nèi)醋(安體舒通)等 （3）細(xì)胞內(nèi)鉀外移，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等,2.臨床表現(xiàn)： 無特異性，可無癥狀，也可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重高鉀血癥者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停。典型心電圖的異常變化，早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR期延長,3.診斷：當(dāng)出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有高鉀血癥之可能。應(yīng)立即作血鉀濃度測定，血鉀超過5.5 mmol/L即可確診。心電圖有輔助診斷價(jià)值,4.治療： （1）立即停用一切含鉀的藥物或溶液。 （

16、2）降低血鉀濃度： 1）促使K離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi): 堿化血液: 5%NaHCO3 60-100 ml iv， 再 5%NaHCO3 100-200 ml，ivgtt。 葡萄糖溶液+胰島素:25%GS 100200 ml，+胰島素（糖：胰島素4:1），必要時(shí)每3-4小時(shí)重復(fù)用。 腎功能不全，控制輸液量者:10 %葡萄糖酸鈣100 ml+11. 2%乳酸鈉溶液50 ml, +25%葡萄糖溶液400 ml，加人胰島素20 U，24小時(shí)緩慢靜脈滴人。 2)陽離子交換樹脂:可口服，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉。 3)透析療法:有腹膜透析和血液透析兩種。 (3)對(duì)抗心律失常。10 %葡萄糖酸鈣溶液20 ml

17、 iv 可重復(fù)使用,第二節(jié)、酸堿失衡,一、代謝性酸中毒 定義：由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HC03丟失過多，至血PH小于7.35，是臨床最常見的酸堿失調(diào)。 人體正常PH在7.357.45之間,PH7.45 代謝性堿中毒 體內(nèi)HCO3增加 呼吸性堿中毒 體內(nèi)pCO2減少如果同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào),1.病因 （1）堿性物質(zhì)丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰屢等 （ 2）產(chǎn)酸過多：失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭。糖尿病或長期不能進(jìn)食，引起酮體酸中毒。 （3）排酸障礙：腎功能不全，內(nèi)生性H離子不能排出體外致酸中毒。 2.臨床表現(xiàn)：突出表現(xiàn)是呼吸深而快。RH可致40-50

18、次/分鐘。有的呼出酮味氣（爛蘋果味）。病人面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低。甚至鍵反射減弱或消失、神志不清或昏迷。心律不齊、急性腎功能不全和休克,3.診斷： （1）病因+深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。 （2）作血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷。 失代償血液pH和HC03明顯下降。代償期的血pH可在正常范圍，但 HC03, BE(堿剩余)均有一定程度的降低。 （3）二氧化碳結(jié)合力測定 正常值為25mmol/L。 二氧化碳結(jié)合力的下降也可確定酸中毒和大致判定酸中毒的程度,4.治療 （1）病因治療應(yīng)放在首位。 （2）寧酸勿堿 1）補(bǔ)充液體，改善內(nèi)環(huán)境。一般的代謝性酸中毒(血漿HC03為1618 mmol/

19、L)常可自行糾正，不必應(yīng)用堿性藥物。不宜過早使用堿。 2）對(duì)血漿HC03低于15 mmol/L的酸中毒病人，應(yīng)在輸液的同時(shí)用酌量堿劑作治療。5%碳酸氫鈉250ml的一半量。觀察后決定是否用余下的一半量,三 代謝性堿中毒1病因:（1）酸性胃液丟失過多（2）堿性藥物使用過多（3）使用利尿劑后（4）缺鉀,2.臨床表現(xiàn):（1.呼吸變淺變慢（2.嗜睡、譫妄、神經(jīng)錯(cuò)亂（3.嚴(yán)重時(shí)昏迷,3.診斷:病史、臨床、血?dú)夥治鯬H7.45 HCO25mmol/L CO-CP40,三、呼吸性酸中度： 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血癥。通氣功能障礙和換氣功能障

20、礙。 四、呼吸性堿中毒：由于肺泡通氣過度，CO2排出過多，血PaCO2降低，致低碳酸血癥，血pH上升 。 正常人 CO2：O2排除比是20:1。 積極治療原發(fā)疾病。用面罩（紙袋罩）呼吸，增加呼吸道死腔,總結(jié),重點(diǎn)內(nèi)容： 靜脈補(bǔ)鉀的原則： 見尿補(bǔ)鉀 2.補(bǔ)鉀量不宜過多 3.補(bǔ)鉀濃度不宜過高：4.補(bǔ)鉀速度不宜過快：5.禁止靜脈推注. 水和鈉的代謝紊亂 病因和臨床表現(xiàn)（肌無力 先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌、代謝性堿中毒，尿卻呈酸性(反常性酸性尿) 代謝酸中毒 臨床表現(xiàn)(突出表現(xiàn)是呼吸深而快。甚至呼出酮味氣,輸 血,掌握：輸血適應(yīng)證、輸血途徑、輸血注意事項(xiàng) 熟悉：自體輸血、血液成分輸血的方法。輸血

21、常見并發(fā)癥及處理,輸血適應(yīng)證,1.大量失血 大量失血是輸血的主要適應(yīng)證。 一般認(rèn)為失血量超過血液總量20，或因失血收縮壓降到90mmHg以下，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。 2.慢性貧血 將血紅蛋白濃度維持在100gL水平 3.低蛋白血癥或嚴(yán)重感染 4.凝血異常 少量多次輸新鮮血液，或根據(jù) 病人凝血異常的原發(fā)疾病輸注補(bǔ)充有關(guān)的血液成分,輸血速度,輸血速度 視病人情況而定。 （1）成人一般5mlmin，老年或心臟病病人約1mlmin，小兒10滴分鐘； （2）大出血時(shí)輸血速度宜快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量等調(diào)節(jié)輸血的量和速度,輸血注意事項(xiàng),務(wù)必確定受血者與供血者姓名，二者血型相符，交叉配血試驗(yàn)陰性

22、，輸血前由兩人仔細(xì)核對(duì)無誤，方可輸注，嚴(yán)防輸入異型血；檢查血瓶或血袋，如有破損、封口不嚴(yán)、標(biāo)簽?zāi)：磺宓牟荒茌斢?；仔?xì)觀察血液質(zhì)量，有溶血、混濁或絮狀物不能輸用； 輸血前，輕輕搖動(dòng)血袋或轉(zhuǎn)動(dòng)血瓶，使紅細(xì)胞與血漿充分混合，不可用力搖晃，以免紅細(xì)胞被破壞；從血庫取出的血液應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)輸用，不能在室溫下放置過久； 輸血前后，應(yīng)輸入少量生理鹽水，血液中不能加入任何藥物，以防血液凝固或溶血；輸血過程中要嚴(yán)密觀察病人有無輸血反應(yīng)；血袋應(yīng)保留2小時(shí)備查,自體輸血的三種方法,1.回收式自體輸血 是指回收創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。胸、腹腔大血管破裂、閉合性外傷脾破裂、異位妊

23、娠等引起的大出血，若無污染，可行回收式自體輸血。消化道破裂的病人-肝臟破裂的病人？ 2.現(xiàn)采用洗凈回收式。 3.稀釋式自體輸血,常見并發(fā)癥及處理,1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 是指與輸血有關(guān)但不能用其他原因解釋的發(fā)熱反應(yīng)。為最常見的輸血不良反應(yīng)，反復(fù)輸血或多次妊娠的受血者為好發(fā)人群。主要表現(xiàn)是寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，多在輸血后1560分鐘內(nèi)發(fā)生。 主要是由致熱原引起，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血，并適當(dāng)應(yīng)用退熱藥物。 為預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)，對(duì)有多次輸血史者可肌注哌替啶50mg或異丙嗪25mg,2.過敏反應(yīng) 輕度反應(yīng)為全身性皮膚搔癢及蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難或過敏性休克。 過敏反應(yīng)輕者，減慢輸血速度，肌注異丙嗪2550mg。 嚴(yán)重者，按過敏性休克處理