糖尿病患者的個(gè)體化健康教育

1、糖尿病患者的個(gè)體化健康教育,Company Logo,提要,問(wèn)題的提出,筆者在治療與生活方式密切相關(guān)的糖尿病、高血壓等慢性病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)疾病的危害性，往往不能接受正規(guī)治療； 如果患者不懂得什么是正確的治療，包括治療性生活方式改變，往往對(duì)治療隨意，在飲食與運(yùn)動(dòng)等生活方式方面放任自己，在充分藥物治療前提下，仍然不能取得理想效果。 因此說(shuō)，有針對(duì)性的適時(shí)地個(gè)體化健康教育對(duì)患者的疾病控制與康復(fù)具有特別的意義,Company Logo,問(wèn)題的提出,何時(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育 如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育 如何做到個(gè)體化 在進(jìn)行個(gè)體化健康教育時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么,Company Logo,Company L

2、ogo,病例1 患者基本情況,男，68歲，退休工人。 2月13日初診時(shí)，病人患糖尿病23年（1986年），近3年用諾和靈30R治療，早34IU、晚24IU皮下注射，配合阿卡波糖（卡博平）50mg:100mg:50mg三餐餐中口服?？崭寡遣▌?dòng)在7-11mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在9-14mmol/L； HbA1C6.0%；身高1.76米，體重80公斤，體重指數(shù)25.8,病例1 患者基本情況,2009年2月14日起改為胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，目前為短效胰島素（諾和靈R早26，午9，晚10單位皮下注射；中效胰島素（諾和靈N）18單位睡前注射。血糖一度趨于控制。?？诜堤撬?。 5月底以來(lái)增

3、加腰痛癥狀，經(jīng)MRI診斷為腰骶骨關(guān)節(jié)退行性變，腰椎間盤(pán)突出，囑臥床休息，配合針灸理療治療，到6月下旬病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)活動(dòng)。其間經(jīng)歷普通感冒。血糖反彈。（見(jiàn)記錄,Company Logo,Company Logo,病例1 患者基本情況,Company Logo,病例1 患者基本情況,病例1 患者基本情況,Company Logo,病例1 患者基本情況,Company Logo,低血糖發(fā)作情況,Company Logo,Company Logo,病例1 患者基本情況,既往史：再生障礙性貧血（1966年） 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療到1978年基本控制。目前血紅蛋白在10克以下，白細(xì)胞在2000-3900/mm

4、3，血小板8-9萬(wàn)。仍在服用中藥。 有膽結(jié)石史，2006年經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，之后無(wú)膽道感染,病例1 患者基本情況,曾在2005年患肺結(jié)核，但一直無(wú)空洞，無(wú)排菌，用“安滅菌”靜脈輸液治療近1個(gè)月，后定期復(fù)診，因“再障”沒(méi)有接受抗癆藥物治療，至2007年在垂楊柳醫(yī)院結(jié)束隨訪，被告知沒(méi)有傳染性，只要血糖控制好就可以鈣化。每年有胸透，無(wú)異常。痔瘡史。有一過(guò)性血脂異常，藥物治療有效。否認(rèn)高血壓。易感冒,Company Logo,Company Logo,病例1 患者基本情況,因有較頻繁低血糖發(fā)作，從5月29日加用阿卡波糖，低血糖發(fā)作減少，但是早餐前血糖仍高于8mmol/L。 自強(qiáng)化治療以來(lái)，體重增加2公斤。

5、 家族史：母親86歲查出血糖異常。妹妹有糖尿病,Company Logo,病例1,查體：血壓122/60mmHg, HR72/min；心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙下肢輕凹性浮腫，雙足背動(dòng)脈弱。 化驗(yàn)：6月29日白細(xì)胞2000/mm3，紅細(xì)胞281，血小板10.1萬(wàn)。血紅蛋白95g/L;紅細(xì)胞壓積0.326L/L；尿常規(guī)見(jiàn)尿蛋白1+，顆粒管型2-4/高倍鏡下。2月13日尿微量白蛋白定量63mg/L；4月25日為17mg/L。肌酐2月14日139mol/L，6月29日123mol/L,病例1,計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率53.95ml/min.1.73m2。符合糖尿病腎病。血脂在正常范圍。 雙側(cè)頸動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣軟斑塊

6、形成，局部管腔狹窄：左50%，右41%。 雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成（多發(fā)）；伴雙股動(dòng)脈局部血管狹窄左37%，右30%，右側(cè)脛前動(dòng)脈閉塞； 前列腺肥大增生,Company Logo,治療存在問(wèn)題,同時(shí)藥物治療為： 胰激肽原酶120IU2片，一日三次，飯前口服。富馬酸比索洛爾5mg，qd;尼莫地平20mg,qd; 尼麥角林10mg/qd;葉酸5mgtid,甲鈷胺0.5mgbid. 銀杏葉片2片，麝香保心丸2粒，tid, 通塞脈片5片；一日三次口服。 碳酸鈣+維生素D600mg，非那雄胺1片QD口服 中草藥治療（湯劑,Company Logo,病例1 ：治療存在問(wèn)題,隨胰島素加量，血糖仍然控

7、制不滿意，特別是空腹血糖；體重卻增加了 運(yùn)動(dòng)剛剛恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有限，靠增加運(yùn)動(dòng)控制血糖較困難。 從增加拜唐蘋(píng)后低血糖明顯減少，是否需要加量？（2月14日到5月27日7次，均14.5天一次；以后發(fā)生2次，均21.5天發(fā)生一次） 合并周?chē)懿∽?，有無(wú)治療建議,Company Logo,病例1：治療存在問(wèn)題,病人存在多種并發(fā)癥，思想負(fù)擔(dān)重，如何給與心理支持,Company Logo,個(gè)體化健康教育要點(diǎn),把糖尿病當(dāng)老年生活中的“朋友”對(duì)待，保持樂(lè)觀對(duì)穩(wěn)定血糖有重要作用 情緒對(duì)血糖的重要影響：口角向下走，血糖向上走 一定管住嘴，力求長(zhǎng)久能享受美食 堅(jiān)持加餐，預(yù)防低血糖 認(rèn)真選擇藥物，減輕肝腎負(fù)擔(dān),Co

8、mpany Logo,病例2,女 66歲，患糖尿病6年，開(kāi)始曾經(jīng)接受降糖藥物治療1年，病情好轉(zhuǎn)后自行改為服用某保健品。能控制飲食，每日?qǐng)?jiān)持快步走。常走石子路。2008年1月開(kāi)始手足麻木。下肢皮膚瘙癢。2008年11月參加社區(qū)有關(guān)糖尿病知識(shí)講座并接受餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血糖16.1mmol/L，次日來(lái)門(mén)診看病,Company Logo,病例2,查體：血壓110/70mmHg，脈搏80次/分，體重58公斤，身高1.56米，腰圍85厘米。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，肝脾未及，腸鳴5次/分。雙下肢皮膚粗糙，有瘙痕。雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈弱，雙足底輕觸覺(jué)減退。檢查空腹血糖13.0mmol/L，餐后2h1

9、5.3 13.0mmol/L ，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能無(wú)異常。 診斷：2型糖尿病，合并周?chē)窠?jīng)病變和皮膚病變。體重超重,Company Logo,病例2：醫(yī)患溝通,溝通：了解為什么近5年來(lái)沒(méi)有到醫(yī)院來(lái)治療 患者談到，開(kāi)始得病時(shí)住院1個(gè)月，醫(yī)生比較認(rèn)真，病情好轉(zhuǎn)快，但是出院后到門(mén)診，往往話沒(méi)有說(shuō)完，藥方子就寫(xiě)完了，感覺(jué)不受尊敬。以后就干脆到藥店買(mǎi)藥，自己決定吃多少藥量，并堅(jiān)持控制飲食和每天大步走1小時(shí)（早空腹）,再后來(lái)聽(tīng)人介紹吃保健品了。 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意,Company Logo,病例2：醫(yī)患溝通,說(shuō)明糖尿病如果不正規(guī)治療，5年左右就容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括周?chē)窠?jīng)病變，會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

10、，加大治療難度。 現(xiàn)在市售許多保健品都不同程度加入“格列苯脲”，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)，希望引起重視。 患者為中斷治療感到遺憾，表示要積極配合，爭(zhēng)取早日血糖恢復(fù)正常水平。 運(yùn)動(dòng)方面，由于已經(jīng)有雙足麻木，建議不要再走石子路，以免加重病情,Company Logo,病例2：醫(yī)患溝通,空腹運(yùn)動(dòng)易產(chǎn)生低血糖 餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)有利控制餐后血糖,Company Logo,病例2：治療,糖適平30mg，tid; 阿卡波糖25mg，tid,飯中第一口咬碎口服。胰激肽原酶240IU,tid 4周后患者血糖降到正常。 患者皮膚瘙癢消失，下肢麻木減輕。 又介紹3位情況類似的糖尿病患者來(lái)就醫(yī),Company Logo,病例3

11、,女，52歲，因頭暈沉重感、乏力、食欲不振于某周日來(lái)診。 查體：血壓150/ 90mmHg，脈搏76次/分，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，肝脾未及，腸鳴弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙瞳等大同圓，對(duì)光反射存在，無(wú)眼震，頸軟，雙腱反射活躍，巴氏征陰性。 查毛細(xì)血管血糖30mmol/L以上,Company Logo,病例3,追問(wèn)病史，7年前診斷糖尿病，治療2年后血糖基本正常，因一次就診后不慎將所有醫(yī)療病歷資料丟失，情緒低落，從此中斷治療，僅通過(guò)控制飲食增加運(yùn)動(dòng)治療。 此次若不是醫(yī)生主動(dòng)給查血糖，都把這個(gè)病忽略了,Company Logo,病例3：醫(yī)患溝通,說(shuō)明目前可能存在高血糖引起的腦缺血，反射性引起血壓高于正常，

12、或者已經(jīng)合并存在高血壓，不排除會(huì)發(fā)生急性腦血管疾病，存在酮癥酸中毒，包括胃腸道癥狀都與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)，需要立即轉(zhuǎn)院確診治療，并立即聯(lián)系了轉(zhuǎn)院。 一周后患者經(jīng)三級(jí)醫(yī)院留觀治療出院，診斷為2型糖尿病，酮癥酸中毒，一過(guò)性腦缺血發(fā)作，高血壓,Company Logo,病例3：治療隨訪,復(fù)診，筆者為她建立健康檔案， 說(shuō)明繼續(xù)藥物治療控制糖尿病的重要性，確定胰島素部分替代治療方案。 在進(jìn)行飲食24小時(shí)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者喜歡吃土豆、紅薯等根莖類食物，每天加餐均要吃無(wú)糖點(diǎn)心，水果，如葡萄、桃子等，認(rèn)為“吃一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系,Company Logo,病例3：個(gè)體化健康教育,預(yù)約患者來(lái)門(mén)診，專門(mén)討論飲食總熱量控制對(duì)

13、于糖尿病治療的重要性， 雖然甜點(diǎn)、甜水果進(jìn)食量不大，但是累積起來(lái)會(huì)加重胰島負(fù)擔(dān)，影響療效，點(diǎn)心雖然是無(wú)糖的，但是含有油脂，不利血糖控制；長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，上次急診情況就是例證。明確在血糖未控制到正常水平前不要吃甜點(diǎn)與水果,Company Logo,病例4,男，63歲，2009年2月在參加了一次社區(qū)組織的健康大課堂活動(dòng)后來(lái)診。 患有高血壓30年，腦梗死、冠心病15年（心肌梗死，曾四次住院，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后）、糖尿病10年,Company Logo,病例4,目前藥物維持治療，并自行決定糖尿病胰島素治療劑量，用精蛋白鋅生物合成人胰島素30R注射劑20：20：20tid三餐前皮下

14、注射；血糖波動(dòng)在13-26mmol/L水平。 未控制飲食，只要有客飯，就增加胰島素用量3-5單位。 5年沒(méi)有來(lái)醫(yī)院檢查就醫(yī)。“只知問(wèn)病開(kāi)藥，這樣的活我也會(huì)做” 患者說(shuō)：“聽(tīng)說(shuō)你對(duì)糖尿病治療有經(jīng)驗(yàn)，特地來(lái)看病。,Company Logo,病例4：醫(yī)患溝通,提出預(yù)約時(shí)間詳細(xì)了解情況。 結(jié)果預(yù)約了3次，每次1小時(shí)， 當(dāng)全部情況談完后，患者說(shuō)，你能拿出這么多時(shí)間來(lái)聽(tīng)我說(shuō)，不簡(jiǎn)單。你是15年來(lái)第一個(gè)聽(tīng)我講完所有情況的醫(yī)生，我相信你,Company Logo,病例4：治療,先就胰島素使用問(wèn)題重點(diǎn)作了解釋，調(diào)整為短效胰島素一日三次和睡前一次中效胰島素。患者非常配合。 在6周后血糖接近正常。 突出問(wèn)題是管不住

15、嘴。就飲食治療問(wèn)題溝通了三次，解決：炒菜油大、主食偏多（進(jìn)餐過(guò)快）、睡前加餐問(wèn)題。力求血糖繼續(xù)平穩(wěn)下降到正常水平,Company Logo,應(yīng)深思,患者為什么不愿到醫(yī)院看病？（病例2、3、4） 患者對(duì)什么不滿意？ 我們?nèi)漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)作什么改變？ 健康教育大課堂是醫(yī)患溝通的橋梁,Company Logo,病例5,李，女，46歲。2008年10月因反復(fù)陰道感染，月經(jīng)過(guò)多在婦科門(mén)診檢查治療，偶然發(fā)現(xiàn)血糖異常轉(zhuǎn)來(lái)內(nèi)科。 患者體重3個(gè)月內(nèi)減輕5公斤以上，自覺(jué)消瘦乏力口渴喜飲半年，患者長(zhǎng)年三班倒，進(jìn)餐不規(guī)律，無(wú)身體鍛煉,Company Logo,病例5,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血糖明顯高于正常，空腹血糖21.7mmol/

16、L，餐后2小時(shí)血糖26.0mmol/L，尿常規(guī)尿糖3+，酮體弱陽(yáng)性。結(jié)合有糖尿病家族史，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。血色素9.4克/dl。診斷2型糖尿病，貧血原因待查,Company Logo,病例5：醫(yī)患溝通與治療,與患者溝通解釋確定治療總目標(biāo)：通過(guò)控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，配合藥物治療使血糖逐漸達(dá)標(biāo)，恢復(fù)正常水平。 應(yīng)用藥物積極控制血糖異常。首先給與二甲雙胍0.5克，bid; 阿卡波糖50mg, tid, 及抗貧血藥，給與飲食總熱量指導(dǎo)，力求首先從總體上控制血糖和糾正貧血。在4周后隨訪，空腹和餐后血糖均恢復(fù)正常，血色素10.5 /L，貧血好轉(zhuǎn)；陰道炎得到控制；但尿酸高達(dá)1002mol/L,Compa

17、ny Logo,病例5：醫(yī)患溝通,詢問(wèn)原因，患者得知自己貧血，專門(mén)增加了肉類食物攝入，包括排骨湯、雞湯，導(dǎo)致高尿酸血癥。 解釋高尿酸血癥是引起心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，蛋白質(zhì)食物過(guò)多會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，給與膳食指導(dǎo)和痛風(fēng)癥飲食處方，指導(dǎo)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),Company Logo,病例5：醫(yī)患溝通與治療,第三個(gè)月隨訪，血尿酸下降到340mol/L以下，體重略有增加，血色素恢復(fù)正常，但是空腹血糖反彈，達(dá)到7.86 mmol/L， 經(jīng)溝通病情反復(fù)原因與臨近新年患者攝入花生、開(kāi)心果增多， 且患者遇到倒班，經(jīng)常漏服降糖藥物有關(guān),Company Logo,病例5：醫(yī)患溝通與治療,分析患者工作特點(diǎn)，對(duì)于早班和中班不同

18、工作時(shí)段的服藥時(shí)間與飲食熱量分配給與細(xì)化指導(dǎo)，即中班因到晚11點(diǎn)下班，比正常班增加一次飲食，因此同時(shí)增加服0.25二甲雙胍， “見(jiàn)縫插針”，在上午和下午增加一次外出步行20分鐘的鍛煉， 不吃干果。 2周后隨訪患者血糖恢復(fù)正常,Company Logo,病例6,女，61歲，2型糖尿病1年，同時(shí)有高血壓，目前用口服降糖藥、降壓藥物治療； 有體重肥胖（BMI為30.2），頸椎病，腰間盤(pán)膨出，行走困難。 喜吃肉類、油炸食品。 無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,Company Logo,病例6：醫(yī)患溝通,2008年7月空腹血糖、餐后血糖均在正常范圍，但血尿酸460.4mol/L，總膽固醇7.42mmol/L，甘油三酯1.71

19、mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.82mmol/L，為混合型血脂異常，高尿酸血癥。 與患者分析存在的上述糖尿病、高血壓、血脂異常，高尿酸血癥和肥胖等均屬于誘發(fā)心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，要積極對(duì)待,Company Logo,病例6：醫(yī)患溝通與治療,在降血壓、降血糖治療的基礎(chǔ)上，給與辛伐他汀20mg每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯溴馬?。?50mg, qd口服，囑嚴(yán)格執(zhí)行痛風(fēng)癥飲食處方， 2個(gè)月后隨訪血脂、血尿酸接近正常， 但體重增加1公斤，分析與運(yùn)動(dòng)過(guò)少有關(guān)?；颊哳i腰椎有退行性骨病，有腰間盤(pán)疾患，參加步行鍛煉有困難,Company Logo,病例6：個(gè)體化健康教育,給與設(shè)計(jì)六節(jié)上肢體操，并要求作量化，

20、記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每動(dòng)作次數(shù)等。 考慮患者對(duì)運(yùn)動(dòng)積極性低，與其簽訂“糖尿病病人目標(biāo)管理書(shū)”，患者醫(yī)生雙簽字體現(xiàn)承諾。 3月后隨訪體重減少1.5公斤,Company Logo,病例7,男 36歲，未婚，待業(yè)在家。 有糖尿病家族史。 2008年5月體檢發(fā)現(xiàn)2次化驗(yàn)空腹血糖10.7mmol/L，10.3mmol/L;體重96公斤，身高1.74厘米，診斷2型糖尿病。 患者做股票生意，每日在電腦前工作12小時(shí)以上，每天熬夜到凌晨2點(diǎn)后就寢。沒(méi)有運(yùn)動(dòng)，但無(wú)煙酒嗜好,Company Logo,病例7：醫(yī)患溝通與治療,患者特點(diǎn)：年輕，新發(fā)生糖尿病，改變生活方式最重要，配合用阿卡波糖50mg，tid口服。 詳細(xì)說(shuō)明

21、糖尿病危害。與飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 病人逐步改變作息，每晚提前到12點(diǎn)就寢，每日運(yùn)動(dòng)2小時(shí)，風(fēng)雨無(wú)阻。 2009年5月復(fù)查，血糖空腹4.4mmol/L，餐后8.6mmol/L，體重84公斤,Company Logo,小結(jié),當(dāng)患者沒(méi)有進(jìn)入整個(gè)診療程序時(shí)，通過(guò)個(gè)體化健康教育啟動(dòng)和激勵(lì)患者開(kāi)始治療最重要。注意：傾聽(tīng)，共情。 當(dāng)患者進(jìn)入正常診療過(guò)程后，應(yīng)重視溝通，及時(shí)隨訪，發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問(wèn)題，給以個(gè)體化健康教育和指導(dǎo)，以利于治療性生活方式改變。 注意指導(dǎo)的細(xì)化，量化，隨訪，反饋，鼓勵(lì)，再激勵(lì),Company Logo,小結(jié),如管理糖尿病患者，健康教育要有提綱 如：糖尿病病人俱樂(lè)部 知識(shí)討論提綱 200

22、9 血糖方面 (討論日期: 2009年 月 日) 低血糖的識(shí)別與處理方法 監(jiān)測(cè)血糖與糖基化血紅蛋白的意義與方法 自我監(jiān)測(cè)血糖的重要性與方法 血糖儀使用方法與注意事項(xiàng) 如何正確記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果并交給醫(yī)生,Company Logo,糖尿病病人俱樂(lè)部 知識(shí)討論提綱 2009,飲食方面 (討論日期: 2009年 月 日) 掌握24小時(shí)食譜記錄方法（量化） 掌握飲食熱量和食物交換份的計(jì)算方法 設(shè)定自己每日的食譜 營(yíng)養(yǎng)選擇,Company Logo,糖尿病病人俱樂(lè)部 知識(shí)討論提綱 2009,運(yùn)動(dòng) (討論日期: 2009年 月 日) 運(yùn)動(dòng)禁忌與注意事項(xiàng) 簡(jiǎn)單的輕度的運(yùn)動(dòng)方式與運(yùn)動(dòng)日記的記錄方法 選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式與適宜運(yùn)動(dòng)量的判斷 運(yùn)