病歷質(zhì)量管理小組

1、病歷質(zhì)量管理小組一、病歷質(zhì)量管理小組組成成員：組長：副組長：成員：護士質(zhì)控 1人二、病歷質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、在主任、護士長的帶領(lǐng)下，負責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前 的質(zhì)量監(jiān)控工作，本科住院患者的病歷質(zhì)量（包括基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和終末質(zhì) 量）的檢查把關(guān)，協(xié)調(diào)科室間有關(guān)病歷事宜。2、負責(zé)科室關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容 的教學(xué)課程的培訓(xùn)及宣教工作，定期進行考核，并做好記錄。3、負責(zé)檢查科室住院病歷的日常書寫情況， 內(nèi)容包括書寫人員 資格是否符合要求、病歷內(nèi)容是否符合規(guī)定、書寫是否及時等。并定 期抽查、匯總及反饋，從而不斷提咼病歷質(zhì)量。3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級醫(yī)

2、師 病歷，并及時進行修改、補充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi) 容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、每月一次不定期對全科室存檔病歷進行抽查評比， 每月每人 查二份，死亡病歷必查。5、負責(zé)做好病歷保管等相關(guān)方面的教育，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。6、科室定期召開病歷質(zhì)量討論會，針對存在問題進行通報， 對相關(guān)人員提出合理化建議，不斷促進病歷質(zhì)量的提高。三、病歷質(zhì)量管理小組兼職醫(yī)師職責(zé)：1、在科室主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全科室所有住院病歷歸檔 前的質(zhì)量監(jiān)控工作，并檢查及督促全科醫(yī)師嚴格執(zhí)行國家及我院有關(guān) 病歷書寫基本規(guī)范的各項規(guī)章制度。2、負責(zé)對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病

3、歷書寫規(guī) 范和本科室病歷書寫要求。定期進行病歷書寫知識講座和病歷質(zhì)控情 況分析通報，不斷提高醫(yī)師的病歷書寫水平，加強科室病歷質(zhì)量管理。3、嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查 下級醫(yī)師病歷，并及時進行修改、補充、簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、病人出院48小時內(nèi)再次對病歷進行檢查，確認達標后在病 案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名，檢查的內(nèi)容有：首頁填寫是否齊全、準確; 病歷資料是否齊全，各級醫(yī)師是否簽名等。5、 負責(zé)及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中出現(xiàn)的問題并積極解決，普遍性的 或反復(fù)出現(xiàn)的問題及時與科主任溝通，必要時報醫(yī)務(wù)部以便及時協(xié)商 制定解決方案。6、定期抽查在院病

4、歷、出院病歷的書寫質(zhì)量，及時匯總、反 饋，不斷提高病歷質(zhì)量，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、 記錄失實、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料，并按相關(guān)規(guī) 定進行處罰。7、科室定期召開病歷質(zhì)量討論會，針對存在問題進行通報，對 相關(guān)人員提出合理化建議，不斷促進病歷質(zhì)量的提高。&按時參加病案室召集的醫(yī)療質(zhì)控員會議， 了解病案質(zhì)控信息 和動態(tài)，反饋科室對病案治理的意見和建議。四、病歷質(zhì)量管理小組兼職護士職責(zé)：1、在科室主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全科室所有護理病歷的監(jiān)控，并檢查及督促全科護士嚴格執(zhí)行國家及我院有關(guān)護理文書書寫基 本要求與管理的各項規(guī)章制度。2、負責(zé)組織對科室輪轉(zhuǎn)、實習(xí)護士進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。定期進行病歷書寫知識講座和病歷質(zhì)控情況分析通報，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平，加強科室護理質(zhì)量管理。3、每天對當天運行病歷進行查詢，每周組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。4、科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。 若有需要修改的病歷，及時 通知護士長及主管護師士，在規(guī)定的時間內(nèi)完成及時反饋信息， 更改 錯誤病案質(zhì)量檢查，并詳細登記檢查情況，做好資料收集。5、定期召開科室護理病歷質(zhì)量通報會，對科室護理文書完成情況存在問題進行通報