公立醫(yī)院運行機制改革的實踐路徑建設(shè)

1、公立醫(yī)院運行機制改革的實踐路徑建設(shè)上海市寶山區(qū)2005年依托復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院開展公立醫(yī)院改革專題研究，用2年時間研制出一套公立醫(yī)院運行機制的改革方案，并取得了一系列科研成果。根據(jù)研究成果，從2007年5月起，寶山區(qū)某醫(yī)院（以下稱為A醫(yī)院;）開始試點新的運行機制。改革6年來，A醫(yī)院的市場化傾向得到了根本扭轉(zhuǎn)，職工薪酬得到了明顯提高，患者滿意度從逐年提高到穩(wěn)居高位，公立醫(yī)院的公益性得到了充分體現(xiàn)。改革的主要做法和成效變按人頭和醫(yī)院規(guī)模直接補助為按服務(wù)量考核后補助按照公立醫(yī)院收支平衡改革試點核定收支、收支掛鉤、超收上交、差額補助;的原則，根據(jù)醫(yī)院試點前4年的基線服務(wù)量、醫(yī)院收入和支出情況，結(jié)合本

2、市同級、同類醫(yī)院的收支水平，由區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）核定醫(yī)院次年門、急診均次費用和床日費用的水平，再在預(yù)計服務(wù)量基礎(chǔ)上核定醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)支出，從而計算出醫(yī)院的收支差額。而后將收支差額平均分解到單個工作量，包括門、急診人次和住院床日。由此計算出每一門、急診人次和住院床日的理論補助金額，實際每個工作量的補助金額根據(jù)衛(wèi)計委給出的限定指標完成情況確定，如實際均次費用、實際的床日費用以及對復(fù)診率、平均住院日、藥占比等指標的考核。如：2008年區(qū)衛(wèi)計委核定該院的門急診均次費用為125元，收支差額分解到每個門急診人次為15元，區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會則以140元認定每個門急診的服務(wù)成本，并對服

3、務(wù)成本進行補貼。即門急診均次費用等于或低于125元的，每一門急診量給予最高15元的補貼；門急診均次費用介于125元與140元之間的，按門急診均次費用與核定標準140元的差額進行補貼；門急診均次費用超過140元的，不作任何補貼。住院工作量，要求住院床日費用控制在核定范圍的前提下，以每一住院床日相當(dāng)于3個門急診量進行補貼。由此形成醫(yī)院多收少補;、少收多補;的自覺控制醫(yī)療費用增長的激勵機制。通過政府投入機制的轉(zhuǎn)變，徹底改變按照人頭和醫(yī)院規(guī)模給予財政補助的方式，將工作量作為政府投入的主要依據(jù)，并將政府投入與醫(yī)院的內(nèi)部運行情況直接掛鉤，實現(xiàn)了政府對醫(yī)院內(nèi)部運行的精細化管理。政府投入機制的轉(zhuǎn)變提高了醫(yī)院參

4、與改革的積極性，醫(yī)院積極改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，服務(wù)量逐年增長（表1），與此同時政府投入逐年攀升（表2）。政府通過科學(xué)合理的適當(dāng)增加投入，確保了醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院各項工作量指標良性增長。門急診均次費用、住院均次費用、住院床日費用、平均住院日等指標明顯低于全市同類醫(yī)院平均水平（上海市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會所屬區(qū)級綜合性醫(yī)院），6年來共為就診患者節(jié)約醫(yī)療費用約3.7億元（表3）。建立服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量為主的績效考核機制服務(wù)量考核評估體系醫(yī)院績效考核以服務(wù)量為主，選擇用關(guān)鍵業(yè)績指標對科室進行考核，主要包括：門急診人次、出院人次、手術(shù)人次、床位使用率、平均住院日等。其中臨床科室以門急診診療人次、出院人次、手

5、術(shù)人次為主，醫(yī)技科室以服務(wù)人次為主，護理部門以實際工作日為主，行政、財務(wù)、總務(wù)人員參照各科室平均工作量的一定比例核算。醫(yī)療質(zhì)量考核評估體系醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理。通過完善質(zhì)量監(jiān)督控制流程及網(wǎng)絡(luò)，形成了職能部門監(jiān)控督查為主，科主任為第一責(zé)任人，三級醫(yī)師為主要責(zé)任人的質(zhì)量管理框架，實行安全責(zé)任追究制，確保內(nèi)涵質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。院長與臨床科主任每年簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標責(zé)任書，明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、持續(xù)改進目標和考核辦法。醫(yī)療質(zhì)量的考核每月進行一次，具體到個人，所在科室負連帶責(zé)任。成本核算考核評估體系根據(jù)近年各部門、科室收支情況和單位服

6、務(wù)量成本， 對所有支出項目進行梳理，以單位服務(wù)量（門急診人次或住院床日）的成本作為依據(jù)，制定成本控制實施方案及具體標準，將每一服務(wù)量成本以及手術(shù)科室床位周轉(zhuǎn)率、非手術(shù)科室藥比控制情況等納入考核范圍，及時將節(jié)約的成本用于科室獎勵。精神文明考核評估體系依據(jù)上海市醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德規(guī)范守則、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范，以患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)范服務(wù)等為主要內(nèi)容，以科室為單位每月進行考核；科室和職工有良好業(yè)績表現(xiàn)，受到上級部門肯定或患者表揚的，按照醫(yī)院獎懲考核條例予以獎勵。建立以人為本;的醫(yī)患誠信機制以滿意度為核心的聯(lián)動機制公立醫(yī)院回歸公益性必須讓患者滿意，醫(yī)院以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程為抓手，相繼

7、開設(shè)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)，推行預(yù)約診療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，積極開展關(guān)愛患者，從細節(jié)做起;文明服務(wù)主題活動。通過規(guī)范服務(wù)培訓(xùn)和職工素質(zhì)教育，不斷提高職工的醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)技能。結(jié)合每月開展的門急診患者、住院患者、出院患者綜合滿意度測評以及行風(fēng)監(jiān)督員反饋意見及時改進各項工作。以精細化管理為抓手的保障機制醫(yī)院制定了中層管理干部綜合目標管理考核方案，每年與中層干部簽訂包括科室管理、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容的中層管理干部綜合目標管理責(zé)任書，并將責(zé)任書的各項量化指標分解到每月、每季度、半年和全年進行監(jiān)督、檢查、考核，通過重要工作事先通報和全院考核通報制度，避免了監(jiān)督檢查礙于情面或是相互推

8、諉的情況，提高了全院各部門的執(zhí)行力和工作效率。醫(yī)院將考核結(jié)果與中層管理干部的獎懲和聘任掛鉤，充分體現(xiàn)中層管理干部責(zé)、權(quán)、利的有機統(tǒng)一。建立以用為本;的留人用人機制通過獎勵政策，以待遇留住人隨著近年職工收入的穩(wěn)步增長（表4），以崗為本抓績效的激勵機制徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院人才流失的狀況。按照寶山區(qū)優(yōu)秀人才租房資助實施辦法，醫(yī)院先后為3名符合租房資助條件的引進人才積極申請，獲得了資助。醫(yī)院制定了關(guān)于引進人才獎勵辦法，通過獎勵扶持政策，6年內(nèi)共有7名高級職稱引進人才來院工作。通過搭建平臺，以事業(yè)造就人醫(yī)院按照培養(yǎng)為主，引進為輔的原則加快各級人才培養(yǎng)，建設(shè)了一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、適合醫(yī)院需求的、實用型的專業(yè)

9、人才隊伍。6年內(nèi)，有32名業(yè)務(wù)骨干到市內(nèi)知名三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，48名職工先后獲得大學(xué)?？?、本科學(xué)歷、碩士學(xué)位，共吸引130名醫(yī)務(wù)職工來院工作，醫(yī)院每年用于職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進修及繼續(xù)教育等的經(jīng)費達88萬元。通過創(chuàng)新載體，以機制激勵人醫(yī)院充分利用高級職稱醫(yī)療骨干的人力資源，做好新進人員的帶教和?？迫瞬诺膫?、幫、帶工作，結(jié)合崗位業(yè)績考核機制，積極營造事業(yè)留人，感情留人，待遇留人;的良好環(huán)境，形成人盡其才，才盡其用;的工作氛圍。通過開展院內(nèi)師徒結(jié)對、與區(qū)內(nèi)知名專家結(jié)對等形式，不斷探索?？迫瞬排囵B(yǎng)的有效載體。分析和思考政府必然是公立醫(yī)院改革的主導(dǎo)力量我國的公立醫(yī)院運行機制改革是公立醫(yī)院改革的重中之重，公立

10、醫(yī)院的性質(zhì)決定了規(guī)則的制定、財力的保障、有效的監(jiān)管的主導(dǎo)力量必然是政府【5】，公立醫(yī)院改革的全面推進和整體部署也必然要由政府來主導(dǎo)，其他任何團體、醫(yī)院和個人都無力承擔(dān)公立醫(yī)院改革這個龐大的系統(tǒng)工程。政府投入機制的改革是公立醫(yī)院改革的突破口公立醫(yī)院運行機制的改革受到方方面面因素的影響，有醫(yī)院外部的因素，如社會的預(yù)期、政府的投入、部門的監(jiān)管，有醫(yī)院內(nèi)部的因素，如職工的意愿、收入分配機制等。在走向市場化的道路上，醫(yī)院自身沒有扭轉(zhuǎn)內(nèi)部運行市場化傾向的原動力。扭轉(zhuǎn)醫(yī)院市場化傾向必需依靠外力，而這個外力就是政府對公立醫(yī)院的投入機制【6】，這是目前政府控制醫(yī)院最有力的抓手。監(jiān)管和考核機制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院市場化

11、傾向的關(guān)鍵有效的政府投入機制必然與對公立醫(yī)院的監(jiān)管和考核相掛鉤。與監(jiān)管和考核不掛鉤的政府投入必然導(dǎo)致財政投入的無效率【7】。寶山改革試點成功的關(guān)鍵就是將日常的監(jiān)管和考核以及期末的績效與政府投入直接掛鉤。如在降低患者費用方面，嚴格限定均次費用和床日費用；在控制成本方面，嚴格限定單位工作量的日常公用支出；在限制分解服務(wù)方面，嚴格限定復(fù)診率；在提高工作效率方面，設(shè)定平均住院日上限等。醫(yī)院收入分配機制是運行機制改革的核心在政府主導(dǎo)下推進公立醫(yī)院改革，通過建立與監(jiān)管考核掛鉤的政府投入機制向公立醫(yī)院施加影響，引導(dǎo)其扭轉(zhuǎn)市場化傾向，最根本是引導(dǎo)醫(yī)院改變原來收減支的收入分配機制，建立以崗為本的績效考核分配機制。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，公立醫(yī)院運行機制的創(chuàng)新實質(zhì)為醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的直接動力來自醫(yī)院的收入分配機制。因此，公立醫(yī)院運行機制改革成效如何，最終是看醫(yī)院的收入分配機制有無實質(zhì)性轉(zhuǎn)變。參考文獻呂軍， 李士華， 房信剛， 等. 公立醫(yī)院財政補償機制改革研究概述. 中華醫(yī)院管理雜志， 2007， 23（8）： 510-512.呂軍， 李士華， 房信剛， 等. 公立醫(yī)院財政補償機制改革的思路與方法. 中華醫(yī)院管理雜志， 2007， 23（8）： 513-516.房信剛， 呂軍，