病理生理學(xué)第8章酸堿平衡與酸堿平衡紊亂

1、第八章 酸堿平衡與酸堿平衡紊亂,第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié),在生理狀態(tài)下，動(dòng)脈血液pH值保持在7.357.45的弱堿性環(huán)境,一、體液酸堿物質(zhì)的來源與pH值,酸性物質(zhì),揮發(fā)酸：碳酸（H2CO3,有機(jī)酸：檸檬酸、蘋果酸,CO2：300400L/天,無機(jī)酸：磷酸、硫酸、尿酸,堿性物質(zhì),碳酸 氫鹽,檸檬酸鈉 蘋果酸鈉,固定酸,肝代謝,HCO3,正常血漿pH值計(jì)算過程,二、機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,調(diào)節(jié)目標(biāo)：H2CO3 與HCO3,調(diào)節(jié) 方式,體液緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)（ H2CO3 /HCO3-,細(xì)胞緩沖與離子轉(zhuǎn)移,呼吸系統(tǒng) （肺）調(diào)節(jié)（CO2，H2CO3,腎調(diào)節(jié),近端腎小管（90,遠(yuǎn)端腎小管與集合管,重吸收 HC

2、O3,1. 體液緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)（ H2CO3 /HCO3-,2.呼吸系統(tǒng) （肺）調(diào)節(jié)（CO2，H2CO3,3.腎調(diào)節(jié),腎酸堿調(diào)節(jié)功能：排酸保堿，以維持血漿的弱堿性。 腎小球?yàn)V過HCO3- 90% 在近曲小管和髓袢重吸收， 其余部分在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收,1）近曲腎小管對(duì)HCO3-的重吸收,2）遠(yuǎn)曲腎小管與集合管對(duì)HCO3-的重吸收,磷酸鹽酸化,2）遠(yuǎn)曲腎小管與集合管對(duì)HCO3-的重吸收,泌NH4,4. 細(xì)胞緩沖與離子轉(zhuǎn)移,體液緩沖系統(tǒng)、肺和腎三者共同維持體液酸堿度的相對(duì)穩(wěn)定性，它們?cè)谧饔脮r(shí)間及程度上又各有特點(diǎn)，相互配合與補(bǔ)充，以保持HCO3-/H2CO3的比值為20/1,5.酸堿平衡調(diào)節(jié)的協(xié)

3、調(diào)與配合,一、血液酸堿平衡的常用指標(biāo),第二節(jié) 酸堿平衡檢測(cè)指標(biāo)與酸堿平衡紊亂的分類,1反映酸堿平衡性質(zhì)的指標(biāo)：pH pH是指溶液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常人動(dòng)脈血pH7.357.45，平均為7.4,2反映血漿H2CO3的指標(biāo)PaCO2 PaCO2是指物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力，正常范圍3347mmHg(4.46.3kPa)，平均為40mmHg(5.32kPa,3反映血漿HCO3-的指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） 實(shí)際碳酸氫鹽（AB,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB) 指在標(biāo)準(zhǔn)情況下(38，血紅蛋白完全氧合，與PCO2為5.32kPa(40mmHg)氣體平衡后)，測(cè)得的血漿HCO3-濃度。 實(shí)際

4、碳酸氫鹽(AB) 指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和PCO2條件下測(cè)得的血漿HCO3-濃度,HCO3,代謝因素(約95,24mmol/L,呼吸因素 (約5%) H2CO3 1.2mmol/L,AB=代謝HCO3-+ PaCO2 HCO3,SB=代謝HCO3-+ (40mmHg) HCO3,4.反映血液中所有抗酸物質(zhì)總量的指標(biāo) 緩沖堿和堿剩余 緩沖堿(BB) 是指血液中一切具有緩沖作用的陰離子的總量，正常范圍4555mmol/L，平均為50mmol/L,堿剩余(BE) 是指在標(biāo)準(zhǔn)情況下38，血紅蛋白完全氧合，PCO25.32kPa，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的量。正常人

5、BE值為(03)mmol/L。當(dāng)代謝性酸中毒時(shí)，體內(nèi)緩沖堿總量減少，BE用負(fù)值表示；當(dāng)代謝性堿中毒時(shí)，體內(nèi)緩沖堿總量增加， BE用正值表示,5.血?dú)庵笜?biāo)分類,HCO3,H2CO3 唯一指標(biāo)：PaCO2,SB,AB,HCO3,其它堿 （酸根陰離子,BE,BB,AG是指血漿中末測(cè)定的陰離子量與未測(cè)定的陽離子量的差值。AGNa+(HCO3-Cl-)140(24+104)12mmol/L，變動(dòng)范圍為1014mmol/L。 AG的臨床意義:AG增大，提示體內(nèi)產(chǎn)固定酸增多引起代謝性酸中毒，若AG正常，則提示體內(nèi)產(chǎn)酸不多，是HCO3-丟失引起的代謝性酸中毒,5.陰離子間隙(AG,第四章 酸堿平衡與酸堿平衡紊

6、亂,第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂,一、代謝性酸中毒,是指以血漿HCO3-濃度原發(fā)性減少引起的酸堿平衡紊亂類型。是臨床上最為常見的一個(gè)類型,一）代謝性酸中毒原因與分類,二）代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體代償調(diào)節(jié),三）機(jī)體的改變及其機(jī)制,1.心血管系統(tǒng),興奮收縮偶聯(lián)障礙,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷,酸中毒,腦細(xì)胞 能量供應(yīng)不足,抑制性神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸增加,二、呼吸性酸中毒,是指以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高為特征的 酸堿平衡紊亂類型,一）原因,PaCO2,肺泡通氣量,吸入CO2,二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),急性呼吸性酸中毒：細(xì)胞內(nèi)外離子交換代償調(diào)節(jié),三）呼吸性酸中毒對(duì)機(jī)體的影響,對(duì)心血

7、管系統(tǒng)的影響與代謝性酸中毒相似，也易 引起心肌收縮力降低、心律失常及末梢血管擴(kuò)張,中樞神經(jīng)系統(tǒng) （CO2麻醉） （肺性腦病,中樞酸中毒嚴(yán)重: CO2脂溶性強(qiáng)， 易通過血腦屏障,腦血管擴(kuò)張:CO2潴留，顱內(nèi)壓增高,缺氧： CO2潴留多伴缺氧,是指以血漿HCO3-濃度原發(fā)性升高為特征的酸堿平衡紊亂類型,三、代謝性堿中毒,一）原因和機(jī)制,1. 消化道失H+：低氯性的代謝性堿中毒 鹽水反應(yīng)性堿中毒,2.腎臟排H+過多：利尿劑或醛固酮增多,3. 缺鉀性堿中毒,4. 攝入堿性物質(zhì)過多：過量NaHCO3，攝入乳酸鈉、檸檬酸鈉 可在肝代謝為HCO3,鹽水抵抗性 堿中毒,二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),代謝性堿中毒血?dú)庵笜?biāo)

8、 原發(fā)性變化：SB升高，AB升高，ABSB, BB升高，BE為正值； 繼發(fā)性變化：PaCO2升高,三）血?dú)庵笜?biāo)的變化趨勢(shì),1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)為興奮表現(xiàn)，如煩躁不安、精神錯(cuò)亂、譫妄等。主要是-氨基丁酸含量降低。 2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高 急性代謝性堿中毒時(shí)，游離鈣減少，對(duì)神經(jīng)肌肉細(xì)胞的應(yīng)激性有抑制作用減弱。 主要表現(xiàn)為手足搐搦以及面部和肢體肌肉抽動(dòng)和腱反射亢進(jìn)等,四）機(jī)體的改變,是指以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂類型,四、呼吸性堿中毒,血漿H2CO3受CO2直接影響，肺通氣過度排出CO2過多， 就可引起呼吸性堿中毒,一)原因與機(jī)制,二）機(jī)體的代償機(jī)制(代

9、償程度非常有限,1. 細(xì)胞內(nèi)緩和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 急性呼吸性堿中毒時(shí)的主要代償方式是細(xì)胞內(nèi)緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換。 2.腎的代償:慢性呼吸性堿中毒,腎重吸收HCO3-減少,四）機(jī)體變化 呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)與代謝性堿中毒相似，但急性呼吸性堿中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)較為明顯，常有感覺異常、氣促，眩暈，易激動(dòng)等，嚴(yán)重者有意識(shí)障礙,三）血?dú)庵笜?biāo)及變化趨勢(shì) 急性呼吸性堿中毒常為失代償性，血pH升高，PaCO2原發(fā)性降低，ABSB， BB與BE基本不變。 慢性呼吸性堿中毒時(shí)，可表現(xiàn)為代償性或失代償性呼吸性堿中毒。血pH可在正常范圍的上限或升高，表現(xiàn)為PaCO2原發(fā)性降低， SB、AB、ABSB；BB繼發(fā)

10、性減少，BE為負(fù)值,五、混合性酸堿平衡紊亂類型,混合型酸堿平衡障礙是指兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡障礙同時(shí)并存,雙重性酸堿失衡時(shí)，pH向同一方向變動(dòng)，pH偏離顯著， 如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，可見于急性肺損傷患者,雙重性酸堿失衡時(shí)，pH向相反方向變動(dòng)，血漿pH值可正常 也取決于占優(yōu)勢(shì)障礙情況，如代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒， 可見于上吐下瀉可患者,三重型酸堿失衡可見于呼酸、代酸、代堿三者并存， 如肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病患者,酸堿紊亂類型判定原則 以pH判斷酸中毒或堿中毒； 以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡，需要使用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式進(jìn)行計(jì)算，具體見表4-3-2，并根據(jù)結(jié)果查表結(jié)合臨床情況判斷,例題：某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：pH25 ，PaCO2 96kpa， HCO316 mmoI/L，血 Na141 mmoI/L，CI 105mmoI/L。 病史分析：糖尿病患者，胰島素缺乏，脂肪分解加速可 產(chǎn)生酮癥酸中毒，屬AG增高型代謝性酸中毒 血?dú)夥治觯簆H酸中毒， PaCO2代酸后呼吸代償， HCO3 代謝性酸中毒,4、計(jì)算AG值 AG= Na （Cl HCO3 141（10516）