發(fā)熱的鑒別診斷思路講訴

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量,平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2,產熱器官,安靜時：骨骼肌、肝臟,運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主,散熱器官,直接導致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā),廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機理,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺感受器,少數冷覺

2、感受器,刺 激,散熱反應,產熱反應,神經“情報”整合處理的部位,體溫調節(jié)中樞,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的機理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調節(jié)中樞有關,調定點學說,外源性致熱原：LPS(Lipopolysaccharides 脂多糖)、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等 內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的目的,增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),三、常見引起發(fā)熱的

3、疾病總體分類,發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 真菌、支原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結締組織病最常見,感染,感染仍是FUO 最常見、最重要的原因。根據近

4、年我科不明原因長期發(fā)熱110 例臨床分析顯示感染性疾病占FUO 病因的52.17 %，其中細菌性感染47 例包括傷寒、感染性心內膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等，而結核病占感染性疾病的46.16 %，且以肺外結核居多(占結核病的2/ 3) ，其次CMV 病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為FUO ，值得注意,血液病,溶血性貧血 惡組、嗜血細胞綜合癥 淋巴瘤 AML-M7、嗜酸細胞增多癥、骨髓壞死 出血性疾病 血液病治療相關的發(fā)熱 血液病繼發(fā)感染,腫瘤,腫瘤繼發(fā)感染：感染依然是惡性腫瘤FUO的首要病因因素； 引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、急性和慢

5、性骨髓性白血病、急性淋巴細胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉移癌。通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細胞白血病,結腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉移) 和大腦惡性腫瘤等。罕見引起FUO的惡性腫瘤為嗜鉻細胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤,結締組織病,當結締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時, 必須加以分析, 從總體上說, 有以下三種可能性：第一, 發(fā)熱是結締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類發(fā)熱往往是結締組織病的病情加重、疾病處于活動的一種征象,故需引起重視。第二, 結締組織病患者常常接受腎上腺皮質激素或(和) 免疫抑制劑的治療, 機體的免疫機能低下

6、, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因屬于繼發(fā)性感染。第三, 少數病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。所以, 對發(fā)熱病因的鑒別是極其重要的, 不同病因所引起的發(fā)熱, 必然要采取截然不同的治療措施, 否則, 不僅治療無效, 還要耽誤病情,內分泌疾病,下丘腦綜合癥 甲狀腺疾病 腎上腺疾病 痛風性關節(jié)炎 更年期 生理性：妊娠前3個月、經期前一周,中樞性發(fā)熱,突然高熱, 體溫可直線上升, 達4041 ,持續(xù)高熱數小時至數天直至死亡;或體溫突然下降至正常。 軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側溫度可不對稱, 相差超過0.5 。 雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 無顏面及軀體皮膚

7、潮紅等反應, 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 無感染證據, 一般不伴有白細胞增高, 或總數雖高, 分類無變化。 因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動。 高熱時用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效, 這是因為體溫調節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對其產生影響, 所以不產生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效,中樞性發(fā)熱,腦血管疾病 腦外傷、手術 癲癇 急性腦積水 頸段或上胸段病變損傷中間外側柱, 以及使體溫調節(jié)反射傳出障礙, 可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱,功能性發(fā)熱,診斷功能性低熱需符合以下幾點:排除其它疾

8、所致的發(fā)熱;即經反復體檢,病理學和實驗室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經抗感染,抗結核,抗風濕等治療無效。 患者血象正常,部分患者淋巴細胞相對增多,血沉不快,基礎代謝率不高,甲狀腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 檢測及血清蛋白電泳正常,病理學檢查無可致發(fā)熱的陽性所見,則可與器質性慢性低熱相鑒別,四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點,1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等,沈碩果，男，26歲，

9、江西農村。上海某大學學生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T 39.8，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80,WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高,病 例,確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎,肥達反應O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌,四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點,1. 即使是疑難病人，非特征

10、性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個 原 則,有的放矢的原則,重復”原則,有的放矢的原則,1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法則,Willie Sutton,為什么？那個地方有錢啊。,詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)

11、什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復出現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復查B超,采集病史與體格檢查,有的放矢的原則 . “重復” 原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺

12、忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據,二、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌病； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感

13、、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等,熱 型,大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關,動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,應注意,提示：治療得當，病情恢復,情 況 1,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時,情 況 3,提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,熱 型,許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索,三）熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱,指自然熱程在2周以

14、內者,絕大多數為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數,2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結締組織病 最終診斷不明者,80,510,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,FU

15、O,美國FUO中最常見的疾病分類,感 染 腫 瘤 結締組織病 其他夾雜病 心內膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱 骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱 導管感染 惡 組 風濕、類風濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結節(jié)病 甲 亢 前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞 鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥 結核病 良性心房粘液瘤 結節(jié)性紅斑 心肌梗塞 腹腔內膿腫 直腸癌 克隆病 HIV 感染 肝腫瘤,FUO,據統(tǒng)計，美國 FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結核病,3.長期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.

16、4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能,四）伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn),以某些細菌感染和瘧疾最為常見 結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有

17、 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別,輸 液 反 應,輸液后不久即開始 輸液前無反復發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10 15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止,2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑（麻疹） 、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等,認識幾種特征性皮疹,萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征 結節(jié)性脂膜炎皮下

18、結節(jié),4.淋巴結,全身性淋巴結腫大可見于,傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等,局部淋巴結腫大可見于,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結腫大,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部 淋巴結受累 有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小， 易誤診 淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比,5. 其他伴隨癥狀和體征,對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn),二、輔助檢查及化驗,常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病

19、,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等,結締組織病,自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等,輔助檢查及化驗,特別提示,血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多

20、：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據,血沉檢查特異性不強,但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時骨髓穿刺應多部位、多次復查,血培養(yǎng)標本采集要求,應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療,就診斷價值而言，對特效

21、治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素； 綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等； 支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素,第三部分 常見病因分析舉例,一、感染性疾病,一）細菌感染,結 核 病,結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳 不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮?肺外結核約 50% 胸部放射學檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性

22、感染如肝內及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。 而不同的感染部位又各有其相應的特點,常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石,1膽道感染,2肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經影像學檢查而證實,3膈下膿腫,以右側居多 病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射 有時可出現(xiàn)膈肌刺激征 局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 結合影像學檢查或穿刺可明確診斷,4感染性心內膜炎,可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如 有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。 心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng),不典型病例,二）病毒感染,特 點,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外） 自然病程較短，一般不超過2周 臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離,二、結締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混