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1、腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼病例編碼1. 病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別（1）男（2）女1.3出生日期：年月日1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長(zhǎng)姓名：1.6病例戶(hù)類(lèi)型（ 1）本縣（區(qū)）（2）本省（市自治區(qū)）（3）外省1.7病例戶(hù)所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（ 1）省級(jí) （2）市級(jí) （3）縣級(jí) （ 4）鄉(xiāng)級(jí) （5）村級(jí) （6）未就診1.10 病例報(bào)告單位：1.11 病例報(bào)告日期：年月日2. 臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）體溫 （ 2）無(wú) （3）不清楚2.2腮腺非化膿性腫脹（1）有 （ 2）無(wú) （3）不清楚2.3其他唾液腺非化膿性腫脹（ 1）有 （2）無(wú)（

2、3）不清楚2.4含酸性食物脹痛加?。?1）有 （2）無(wú)（ 3）不清楚2.5腦膜刺激征（1）有 （ 2）無(wú) （3）不清楚2.6睪丸脹痛（1）有，為單側(cè) （ 2）有，為雙側(cè) （3）無(wú) （4）不清楚3. 實(shí)驗(yàn)室資料3.1病人血標(biāo)本采集（1）是 （ 2）否3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特異性 IgM抗體（1）陽(yáng)性 （2）陰性4. 流行病學(xué)資料（調(diào)查生病前 7天內(nèi)情況）4.1當(dāng)?shù)赜袩o(wú)同樣病例發(fā)生（1）有（2）無(wú)4.2發(fā)病前 2-3 周與同樣病例有無(wú)接觸（ 1）有 （2）無(wú)4.3如有接觸，接觸方式（ 1）同住 （2）陪護(hù) （3）同校 （ 4）同班級(jí) （5）其他4.4家庭內(nèi)有無(wú)同樣的病人（1）有（ 2）無(wú)（3）不詳4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填寫(xiě)下表患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況4.6是否接種過(guò)腮腺炎疫苗（1）是 （2）否 （3）不知道是否接種過(guò)4.7如果接種過(guò)，最后一次接種時(shí)間：年月日4.8接種依據(jù)（1）接種卡（2）接種證（ 3）詢(xún)問(wèn)4.9 發(fā)病前 3周或病后去過(guò)何地（1）學(xué)校 （ 2）幼兒園（3）串門(mén)（4）公共場(chǎng)所（5）其他：4.10病人隔離（1）是（ 2）否4.11如隔離，隔離地點(diǎn)（1）醫(yī)院 （ 2）在家 （3）其他：4.12隔離開(kāi)始時(shí)間：年月日4.13隔離結(jié)束時(shí)間：年月日4.14與患者密切接觸者的人數(shù)：人4.15根據(jù)密切接觸者的情況，填寫(xiě)下表姓名性別年齡與

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