《腹腔間室綜合征》PPT課件

1、ACH-ACS,蘭陵縣人民醫(yī)院 宋加友,醫(yī)學對IAP認識及發(fā)展史,19世紀末，腹內壓力增高導致動物和人體的生理變化既有描述。最早在1863年Marey在動物實驗中就觀察到腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)可以危害動物的呼吸功能。1876 Wendtin 描述了腎功能損害可能與腹內壓升高有關,醫(yī)學對IAP認識及發(fā)展史,1890年，Heinricius通過動物實驗發(fā)現當實驗動物腹腔內壓力升高到27-46cmH2O( 1cmH2O=0.098 kPa)可致動物貓和豬的死亡，但當時他沒有闡明具體的死亡機制；兩年后，Wendt首次提出腹內高壓與腎功能不全的關系

2、。 1911年，Emerson等測量了腹腔內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)，闡明了腹腔壓力產生及其測量的機制，并注意到當IA P超過27- 46 cm H2O時，實驗動物死于呼吸衰竭，但沒有進一步解釋IAP與呼吸衰竭的關系,醫(yī)學對IAP認識及發(fā)展史,1923年，Thorington等在觀察腹腔內壓升高對腎功能影響時發(fā)現當實驗動物IAP在20- 41 cmH2O時出現少尿，大于41 cm H2O時則出現無尿。1931年，Overholt等通過一個穿刺導管和一種新的傳感器直接測量了IAP。 1951年，Baggot報道了手術時腸管高度擴張腹壁張力大而強行關腹的病人

3、有較高的死亡率，預示腹內高壓可產生嚴重的后果,醫(yī)學對IAP認識及發(fā)展史,第二次世界大戰(zhàn)期間，由于戰(zhàn)爭創(chuàng)傷所導致大量的創(chuàng)傷、休克及器官衰竭患者，醫(yī)學界對其的認識也越來越成熟。20世紀60年代，腹腔鏡技術開始應用，臨床醫(yī)生逐漸意識到IAH對循環(huán)系統(tǒng)具有潛在的危害。腹腔筋膜室綜合征就是在這個背景下提出來的一個新的概念。1980年，Kron最早用膀胱測壓來監(jiān)測腹內壓，并且首先提出腹腔筋膜室綜合征的概念,醫(yī)學對IAP認識及發(fā)展史,2004年12月在澳大利亞召開世界腹腔間室綜合征大會，這次大會規(guī)范和定義了相關概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學會（World Society of Abdominal Com

4、partment Syndrome， WSACS,流行病學,惟一的多中心研究報道群體IAP為(9. 8 4. 7)mm Hg。其中內科病人IAH發(fā)生率為54. 4% ,外科病人則高達65%?？傮w而言, IAH發(fā)生率為58. 8% ,有8. 2%的患者確診為ACS。在異體肝移植患者IAH發(fā)病情況的前瞻性研究中, IAH(定義為IAP 25 mm Hg)發(fā)生率為32,流行病學,英國137家醫(yī)院的外科ICU主任進行問卷調查顯示,只有1. 5%的被調查者對IAH /ACS毫無了解。然而在知曉者中,仍有24%從不測量患者腹壓,主要原因分別是認為測量腹壓是浪費時間( 36. 4% ) 、不知道如何解讀結果

5、(33. 3% ) 、沒掌握測量方法( 27. 2% ) 。這表明許多醫(yī)師仍然對腹壓監(jiān)測的臨床意義持懷疑態(tài)度。事實上,提高對IAH /ACS的認識水平,有利于早期發(fā)現腹內高壓。如果能針對性地采取適當治療方法,將會明顯改善患者預后,定義,IAH: IAP10mmHg即為腹腔高壓（Intra-abdominal hypertension IAH） ACS:腹腔內高壓并導致循環(huán)、肺、腎以及顱腦等多器官系統(tǒng)功能障礙的，稱為腹腔間室綜合征（ ACS ），認為是腹腔高壓后期的表現,病因,一腹腔內原因：A急性 1.自發(fā)型 腹膜炎,腹腔膿腫,腸梗阻，高壓氣腹,宮外孕腹腔內出血，等2.創(chuàng)傷型 腹腔內出血與創(chuàng)傷，

6、等3.醫(yī)源型 不當氣腹之腔鏡檢查，不當腹腔填塞，高張力下關腹，內臟水腫,氣腹抗休克服等4.術后型 術后腹膜炎或腹腔膿腫，術后腸梗阻急性胃擴張，術中內臟過久暴露水腫，等B.慢性慢性嚴重腹水，良性大腫瘤畸胎瘤，等,病因,二腹膜后原因A急性1.自發(fā)型 腹主A瘤破裂,重癥急性胰腺炎，腸系膜A與V栓塞，等2.創(chuàng)傷型 腹膜后出血與創(chuàng)傷，等3.醫(yī)源型 腹膜后手術止血不嚴，等4.術后型 術后腹膜后水腫或血腫等B.慢性慢性良性占位病變等,病因,三腹膜外或其他原因A急性 1.自發(fā)型 急性膀胱膨脹,胸腔膿腫向下壓迫，等2.創(chuàng)傷型 骨盆創(chuàng)傷出血，等3.醫(yī)源型 深度低溫，過量輸液，休克酸中毒，心臟停博等4.術后型 術后

7、腹膜外血腫等B.慢性慢性長期便秘，妊辰,病態(tài)肥胖癥，胸腔巨大占位病變，等,分級,級：10-14mmHg 級：15-24mmHg 級：25-35mmHg 級：35mmHg,病理生理改變胃腸道,最敏感 除腎上腺外，腹腔臟器均有不同程度的血流減少 IAP25mmHg,60分鐘后胃腸粘膜血流減少63%，還可引起腸道菌群易位至淋巴結。 惡性循環(huán)：胃腸灌注減少組織缺血-腸粘 膜屏障受損-細菌易位,病理生理改變肺臟,IAP升高，引起機械性壓迫，胸內壓升高，16mmHg時肺實質開始受壓，隨著IAP升高，肺容積減少，肺泡膨脹不全，通氣/血流比例失調，PO2下降，PCO2升高，氣道峰壓升高，肺部感染機會增加,病理

8、生理改變循環(huán)系統(tǒng),IAH 膈肌上抬 胸腔壓力上升 壓迫心臟 CVP升高 靜脈回心血量減少 心輸出量減少 右室舒張容積指數是此時反應血管內容積狀態(tài)的最佳指標,病理生理改變腎臟,IAP15-20mmHg時出現少尿IAP30mmHg 時出現無尿 此時只有腹腔減壓才能使腎臟血流灌注及腎小球濾過率恢復正常。 IAP升高 腎動脈血流減少及腎靜脈受壓 腎皮質及腎小球血流減少 功能障礙 腎功能衰竭,病理生理改變肝臟,IAH時CO下降,肝動脈血流減少;IAH導致肝臟機械性壓迫以及肝靜脈穿過膈肌處的解剖性狹窄,使肝靜脈和門靜脈血流量降低。通向肝臟的總血流量減少,肝線粒體及細胞色素P2450還原酶功能障礙,能量物質

9、產生減少,乳酸清除率下降。因此,血清乳酸濃度可作為反映IAH /ACS病情及液體復蘇療效的有效指標,病理生理改變CNS,IAP ICP 肺順應性下降而導致MAP升高，從而保證腦灌注壓（CPP）的穩(wěn)定，從而對腦外傷患者起到保護作用,病理生理改變炎性介質,IAP急劇升高后，大量炎性介質釋放 IL-1 IL-6 TNF 肺組織中中性粒細胞浸潤和炎性介質釋放加重肺組織損傷,ACS分型及分類,根據IAP增高的原因 原發(fā)性ACS 繼發(fā)性ACS 復發(fā)性ACS 根據部位 胃腸型（型） 腹膜后型（型,超急性IAH:僅持續(xù)數秒至數分鐘,如大笑、咳嗽、噴嚏時。 急性IAH:發(fā)生于數小時內,如創(chuàng)傷或任何原因引起的腹腔

10、內出血(如腹主動脈瘤破裂) 、腹腔鏡操作中腹腔內充氣。 亞急性IAH:發(fā)生于數天內,大多由醫(yī)源性引起,例如液體復蘇和毛細血管滲漏綜合征。 慢性IAH:發(fā)生于數月至數年,如肥胖,腹腔內腫瘤(大的卵巢囊腫、纖維瘤等) ,慢性腹水(肝硬化或長期腹膜透析) ,妊娠,原發(fā)性ACS：與腹盆腔內創(chuàng)傷或疾病直接相關,如急性重癥胰腺炎、原發(fā)于腹盆部外傷或疾病，常需要外科或影像介入治療或腹部手術后病情發(fā)展如腹部創(chuàng)傷、腹膜炎、腸梗阻、腹腔或腹膜后出血等。 繼發(fā)性ACS：原發(fā)部位在腹部以外，如膿毒癥休克、大面積燒傷、和其他需要短期輸注大量液體復蘇的病人,伴隨膿毒癥和毛細血管滲漏的肺炎。出現與原發(fā)性ACS相同的癥狀和體

11、征。 復發(fā)性ACS（三發(fā)性ACS）:特指針對原發(fā)或繼發(fā)ACS行預防性或治療性手術或其他醫(yī)學措施治療后引起的ACS,例如開腹減壓后持續(xù)存在的ACS,通常命名為“開放性/再發(fā)性”腹腔間隔室綜合征。原發(fā)或繼發(fā)ACS經治療緩解后再發(fā)展為ACS（如因ACS行暫時性關腹的病人，緩解后二期關腹而再發(fā)展為ACS），這類病人的死亡率極高,臨床表現,型：胃腸功能障礙引起，可由水電解質酸堿紊亂、腹腔內感染炎癥等引起，表現為高度腹脹、胃腸蠕動減慢、腸壁水腫、麻痹性腸梗阻，對鄰近器官造成影響后可引起相應變化如呼吸、腎臟改變,臨床表現,型：CT檢查示腹腔膨隆，腹腔縱徑/橫徑0.8，腸道大量積氣，后腹膜滲出、積液較少。 型

12、ACS對胃腸減壓、水電解質酸堿紊亂、導瀉等較敏感，通過以上手段可在短期內使病情明顯改善,臨床表現,型 由腹膜后大量組織壞死、滲出、出血等引起，腰肋部大量水腫、皮下出血。 CT檢查可見腹膜后大量壞死組織和液體集聚，游離腹腔變小，腹膜后前后徑/腹腔前后徑變大，下腔及腎靜脈受壓明顯,ACS診斷,IAP25mmHg或30mmHg； 出現以下一個或一個以上的臨床表現： 氣道壓增加、低氧血癥、少尿/無尿、心輸出量下降、低血壓和酸中毒 經腹腔減壓后能證實改善癥狀,診斷,病史 體征 典型的臨床表現：腹部膨隆、腹壁張力增加、呼吸道阻力增加、肺順應性下降、高碳酸血癥、CO減少、周圍循環(huán)阻力增加、IAP升高、少尿甚至無尿,預防,液體復蘇過程中盡量減少液體尤其是晶體液用量。 輸注RBC10u和晶體液大于1000ml，應常規(guī)監(jiān)測IAP. 如術中復壓過高，不強行關腹。 對于腹壁開裂或腹壁巨大切口疝患者，分期關腹,治療,監(jiān)測 液體復蘇：十分重要，利尿劑對ACS有害而無益，一般情況下，PAWP、CVP升高、CO下降，提示液體過多，但在ACS 時，正好相反，需要補液。 機械通氣,治療,奧曲肽和肌松劑 奧曲肽通過減少消化