《珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》補充規(guī)定

1、珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定補充規(guī)定珠海市人民政府關(guān)于發(fā)布珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定補充規(guī)定 的通知珠府1997 70號 1997年11月14日香洲區(qū)政府，門縣政府，各管理區(qū)，橫琴開發(fā)區(qū)，高新區(qū)，市府直屬各單位:現(xiàn)將珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定補充規(guī)定印發(fā)給你們，請與珠海市職工醫(yī)療保 險暫行規(guī)定一并組織實施。珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定補充規(guī)定第一章總則第一條為完善我市的職工醫(yī)療保險制度， 根據(jù)省人民政府批復(fù)的珠海市職工醫(yī)療保險暫Rd行規(guī)定（粵府函1997 187號，以下簡稱暫 行規(guī)定）制定本補充規(guī)定。第二條 暫行規(guī)定第二條所指的企、事業(yè)單位包括軍隊駐珠的企、事業(yè)單位；在職職工 是指行政關(guān)系在珠海的

2、在職的國家機關(guān)工作人 員、事業(yè)單位的職員和工勤人員以及企業(yè)的職工 （含待崗、停薪留職的職工和有珠海常住戶口的 臨時工）第三條暫行規(guī)定第二條所稱的退休人 員必須同時具備以下條件：（一）經(jīng)本市組織、人事、勞動部門批準退 休，或由本市轄區(qū)內(nèi)用人單位辦理退休，行政關(guān) 系仍在珠海；（二）原所在單位參加了本市職工醫(yī)療保險或原所在單位已不存在；（三）在本市社會保險機構(gòu)或在行業(yè)統(tǒng)籌養(yǎng) 老保險中按月領(lǐng)取退休金。第四條 市設(shè)立醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱基金中心），行使醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理職能。其主要職責是:（一）負責醫(yī)療保險基金的收繳、支付和管（二）根據(jù)醫(yī)療保險制度要求對約定醫(yī)療機 構(gòu)進行檢查、監(jiān)督、考核，對用人

3、單位和個人進 行檢查、監(jiān)督；（三）負責職工醫(yī)療保險信息、檔案的管理;（四）開展社會服務(wù)，提供醫(yī)療保險的咨詢;（五）提出改進和完善醫(yī)療保險制度的意見 和建議。第五條市社會保險局（以下簡稱社保局） 對全市職工醫(yī)療保險實施的行政管理中，主要履 行以下職責：（一）編制醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃；（二）草擬醫(yī)療保險政策、法規(guī)；（三）檢查、監(jiān)督用人單位和基金中心及醫(yī) 療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)的情況；（四）處理醫(yī)療保險爭議。第二章 基金的籌集和管理第六條本市機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位以及中 央、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）駐珠機關(guān)和企、事業(yè) 單位，到基金中心辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。第七條在職職工、離退休人員和二等乙級 以上革命傷

4、殘軍人，由用人單位或原所在單位統(tǒng) 一辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。原所在單位已不存在 的離退休人員、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人 員，由基金中心統(tǒng)一辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。第八條用人單位參加職工醫(yī)療保險，按以 下程序辦理手續(xù)：（一）企業(yè)單位必須提供營口業(yè)執(zhí)照副本復(fù) 印件，機關(guān)、事業(yè)單位必須提供編制部門批準文 件的復(fù)印件及相關(guān)資料。（二）填報職工社會保險登記表 ，提供 上年度工資報表。（三）提供職工（包括離退休人員）的身份 證及復(fù)印件。（四）領(lǐng)取職工醫(yī)療保險證或個人帳戶卡。第九條 用人單位職工工資總額、 銀行帳號 等發(fā)生變動時，應(yīng)在變動后的 15 日內(nèi)到基金中 心辦理變更手續(xù)。 在本市變動工作單位的參保職

5、工，其醫(yī)療保險證或個人帳戶卡可繼續(xù)使用。第十條 用人單位按當月實際參加醫(yī)療保 險的職工人數(shù)，繳納下月的醫(yī)療保險費。第十一條 職工工資高于上年度職工社會 月人平均工資 300% 的部分免于繳費，也不作為 計算門診費用自付限額的基數(shù)。 職工工資低于上 年度職工社會月人平均工資的 80% 的，以上年 度職工社會月人平均工資的 80% 作為繳納醫(yī)療 保險費和門診費用自付限額的基數(shù)。參保單位新增加的職工， 以其本人參保當月 工資總額作為繳費基數(shù)。 其他無法確定工資情況 的職工，以上年度職工社會月人平均工資作為本 人繳費基數(shù)。第十二條 用人單位必須在每年第一季度 內(nèi)，向基金中心申報上年度職工工資資料， 經(jīng)

6、基 金中心核定后，于每年七月份調(diào)整職工醫(yī)療保險 繳費額。第十三條 參保職工離、奶休后的欠月起， 本人不再繳納醫(yī)療保險費， 用人單位也不再為其 繳納醫(yī)療保險費。第十四條 暫行規(guī)定 第九條所指的失業(yè) 職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費， 以其本人每月領(lǐng)取的 失業(yè)救濟金為基數(shù)計算， 由市社會保險局負責每 月劃轉(zhuǎn)和扣回。第十五條 已參加醫(yī)療保險的職工， 用人單 位和個人不得欠繳醫(yī)療保險費； 欠繳的，除按暫 行規(guī)定第四十條處理外，該單位職工從次月 1 日起暫停醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇。 該單位職工在 欠繳期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用， 在單位補繳醫(yī)療保險費和滯納金后， 可憑有關(guān)就 診憑證到基金中心報銷。第十六條

7、 新成立的單位應(yīng)于成立的次月 起參加醫(yī)療保險； 新調(diào)入的職工應(yīng)在調(diào)入的次月 由用人單位為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。 未按規(guī)定時 間參加醫(yī)療保險的用人單位， 參加醫(yī)療保險后繳 納醫(yī)療保險費連續(xù)時間不滿 12 個月的，該單位 職工個人醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金償付額最高不得超 過上年度職工社會月人平均工資的 15 倍。第十七條 職工個人醫(yī)療帳戶由基金中心 負責建立，并統(tǒng)一管理。 基金中心每月在收到單 位和個人繳納的醫(yī)療保險費后，按暫行規(guī)定 第十五條規(guī)定比例， 將屬個人帳戶的資金于每月 月底前劃入個人帳戶，職工憑個人帳戶 IC 卡到 指定銀行網(wǎng)點圈存后，即可使用。第十八條 參保職工遷離本市的， 個人帳戶 的資金余額

8、可結(jié)轉(zhuǎn)到當?shù)氐尼t(yī)療保險機構(gòu)； 無法 結(jié)轉(zhuǎn)的可退還本人。 參保人死亡的， 其個人帳戶 的資金余額按法定程序繼承。第三章 基本醫(yī)療待遇第十九條 參保職工從繳費月起， 享受職工 醫(yī)療保險待遇。第二十條 參保職工患病就知時， 超出基本 醫(yī)療范圍的費用由個人自付， 但不能用個人帳戶 支付，也不計入當年個人自付限額。第二十一條參保職工有下列情況之一的， 不得享受職工醫(yī)療保險待遇：（一）基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；（二）不符合暫行規(guī)定要求的知行為， 如不到約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不符合轉(zhuǎn)院規(guī)定等；（三）屬其他責任人應(yīng)承擔的責任，如交通 事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；（四）屬個人行為不當所發(fā)生的醫(yī)療費用， 如打架、酗

9、酒、吸毒等；（一） 其他不屬職工醫(yī)療保險應(yīng)承擔的責 任。第二十二條 在急診科（室）急診、留院觀 察和急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按門診醫(yī)療費用 結(jié)算辦法付費。第二十三條參保職工住院，一般只能住普 通病房。職工患病確因前不見古人情需要， 經(jīng)副 主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任的批準，可住重癥監(jiān) 護病房或特殊病房（如燒傷、搶救等病房）。未 經(jīng)批準，超過普遍病床收費標準以上部分的費用（包括應(yīng)該轉(zhuǎn)入普通病房但仍滯留在監(jiān)護病房 或特殊病房的）由病人自付。第二十四條 參保職工年度內(nèi)多次住院的， 個人自付部門醫(yī)療費按累計住院費用計算。 跨年 度住院的，按出院年度發(fā)生的住院費用處理。第二十五條 參保職工住院時， 使用經(jīng)市

10、衛(wèi) 生行政部門、市社保局批準的新技術(shù)項目所發(fā)生 的醫(yī)療費用，第一年單獨結(jié)算，個人自付 20% ， 統(tǒng)籌基金支付 80% 。次年起納入定定員，不再 另行結(jié)算。第二十六條 參保職工無原則市內(nèi)轉(zhuǎn)院、 轉(zhuǎn) 行為表現(xiàn)市外醫(yī)院，或出差、探親、旅游期間在 異地就醫(yī)的， 按珠海市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治 和異地就醫(yī)管理辦法 進行審批或?qū)徍恕?其醫(yī)療 費用先由個人墊付， 憑病歷、收據(jù)和有關(guān)資料（臨 時在外就醫(yī)的無原則急診證明） 到基金中心按門 診或住院結(jié)算方法結(jié)算。 轉(zhuǎn)行為表現(xiàn)市外醫(yī)院和 異地就醫(yī)的住院自付費用的比例， 比在本市就醫(yī) 高 2 個百分點。第二十七條 長期在外地工作或居住的參 保職工或退休人員， 應(yīng)在當

11、地選一所公辦醫(yī)院作 為定點醫(yī)院， 并報基金中心備案。 門診醫(yī)療費用 實行包干，住院醫(yī)療費用按本市規(guī)定的住院結(jié)算 辦法報銷。第二十八條 參保職工在異地就醫(yī)的醫(yī)療 費用，報銷費額原則上不得高于廣東省同類疾病 的平均費用標準。第二十九條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的社區(qū) 全科醫(yī)療點、社區(qū)護理站及家庭病床等社區(qū)醫(yī)療 服務(wù)，逐步納入職工醫(yī)療保險范圍，具體辦法另 行制定。第四章醫(yī)療管理第三十條凡符合醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu) 條件的醫(yī)療機構(gòu)，均可申請作為醫(yī)療保險約定醫(yī) 療機構(gòu)，其資格由市社保局會同市衛(wèi)生局審查確 aE o第三一條選定約定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合多 層次、多種類、布局合理、公平競爭、確保質(zhì)量 的原則。具體要求按珠海市

12、職工醫(yī)療保險醫(yī)療 機構(gòu)管理辦法執(zhí)行。第三十二條市社保局會同市衛(wèi)生局制定 珠海市職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)合同書。在執(zhí) 行合同過程中雙方出現(xiàn)爭議時，由市社保局和市 政府有關(guān)部門進行協(xié)調(diào)。第三十三條 市社保局會同市衛(wèi)生局制定 珠海市職工醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)工作質(zhì)量 考核辦法，基金中心對約定醫(yī)療機構(gòu)進行定期 或不定期的檢查考核，檢查考核合格的約定機構(gòu) 可續(xù)簽合同。第三十四條職工醫(yī)療保險實行劃區(qū)管理。 全市醫(yī)療區(qū)域分為：香洲、橫琴、淇澳、萬山； 三灶、平沙、紅旗、珠海港；斗門縣。參保職工 原則上以工作單位所在地確定就醫(yī)區(qū)域，就醫(yī)時 可在劃定的區(qū)域內(nèi)選擇約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。工作 地和居住地不在同一區(qū)域的參保職工

13、按方便就 醫(yī)原則，可分別在工作地和居住地選擇約定醫(yī)療 機構(gòu)就醫(yī)。第三十五條基金中心不定期對約定醫(yī)療 機構(gòu)的門診處方、化驗、檢查和治療單等進行抽 查，對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的收費， 按抽查比例 從結(jié)算費用中扣除。第三十六條參保職工用個人帳戶在門診 就醫(yī)的費用，由醫(yī)療機構(gòu)從個人帳戶卡上扣除， 并登記做帳，定期匯總報告基金中心，經(jīng)基金中 心審核，在預(yù)留質(zhì)量保證金后，按月劃轉(zhuǎn)給醫(yī)療 機構(gòu)。第三十七條參保職工個人帳戶資金用完 后所發(fā)生的門診費用，個人用現(xiàn)金支付。當支付 額超過暫行規(guī)定第二十三條規(guī)定的自付段時，憑有關(guān)就醫(yī)資料和收居到基金中心審核報銷。第三十八條 參保職工住院時， 由醫(yī)院填寫 醫(yī)院保險住院登記

14、表 ，并于住院次日（節(jié)作 壁上觀日順延） 通知基金中心。 基金中心對入院 病人進行核查， 對不符合住院條件的， 及時通知 醫(yī)院，基金中心不承擔其醫(yī)療費用。第三十九條 參保職工出院時， 按醫(yī)療服務(wù) 項目計算實際發(fā)生的費用， 其中個人自付部分由 醫(yī)院同職工結(jié)算； 其余的部分由基金中心按定額 支付方式或其他方式同醫(yī)院結(jié)算。第四十條 基金中心采用按出院者平均住 院費用定額的結(jié)算方式， 每月同醫(yī)院結(jié)算一次住 院費用。出院者平均住院費用標準按本市前 2 年 同級同類醫(yī)院的平均成人床日費和平均住院日 為基礎(chǔ)， 結(jié)合有關(guān)影響因素， 經(jīng)基金中心同醫(yī)院 協(xié)商后，由市社保局會同衛(wèi)生、財政、物價部門 核定。第四十一條

15、 對于一些發(fā)病率低、 費用高的 疾病的住院費用， 可按專項定額付費或醫(yī)療保險 規(guī)定的服務(wù)項目付費。 對一些病床少、 前不見古 人人少的醫(yī)院及某些?？漆t(yī)院可采用其他的支 付方式，具體辦法另行制定。第四十二條，參保職工住院醫(yī)療費用結(jié)帳單 無原則經(jīng)本人或家屬簽字認可。 職工有權(quán)向醫(yī)院 查詢住院費用的詳細構(gòu)成，醫(yī)院應(yīng)提供方便。第四十三條 醫(yī)院每周向基金中心報送出 院參保職工的 醫(yī)療保險住院費用結(jié)帳單 和有 關(guān)住院資料，基金中心對每位出院者醫(yī)療費用情 況進行審核，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用要從定 額支付的費用中扣減，并于次月 10 日前與醫(yī)療 機構(gòu)進行結(jié)算。第四十四條 基金中心在每月向醫(yī)療機構(gòu) 支付的門診

16、和住院費用中預(yù)留 4% 作為質(zhì)量保證 金。在年終結(jié)算時， 根據(jù)全年對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī) 療保險規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核情況確定償 還質(zhì)量保證金的數(shù)額。第四十五條 對全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的 支出實行總額控制。 當一年內(nèi)實際籌集的統(tǒng)籌基 金與將要支出的總醫(yī)療費用之間出現(xiàn)較大差別 具匠心時，由市社會保險委員會召集社保、 衛(wèi)生、 財政等部門協(xié)商， 采用取相對策， 以使當年統(tǒng)籌 基金收支總額基本平衡。第五章 監(jiān)督與處罰第四十六條 市醫(yī)療保險監(jiān)督組織在市社 會保險監(jiān)督委員會領(lǐng)導下開展下列工作：審議醫(yī) 療保險基金預(yù)決算報告；定期聽取醫(yī)療保險有關(guān) 方面的工作匯報；聘請職工醫(yī)療保險監(jiān)督員；對 醫(yī)療保險的工作全過程進

17、行檢查；公布檢查及獎 勵處罰情況等。第四十七條用人單位須定期將醫(yī)療保險 繳費情況向職工公布，接受職工監(jiān)督和有關(guān)部門 查檢。如出現(xiàn)欠繳、少繳、拒繳醫(yī)療保險費的情 況，職工有權(quán)向醫(yī)療保險監(jiān)督組織、 社保局和基 金中心投訴。第四十八條用人單位不得為不屬于職工 醫(yī)療保險對象的人員辦理醫(yī)療保險。由此所發(fā)生 的醫(yī)療費用，基金中心有權(quán)向用人單位追回。第四十九條參保職工個人有下列違反醫(yī) 療保險規(guī)定行為之一的，基金中心有權(quán)追回所發(fā) 生的費用：（一）將本人醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借給他人 就醫(yī)的；（二）持他人醫(yī)療保險證、卡就診的；（三）私自偽造涂改處方、單據(jù)的；（四）詐病就醫(yī)或住院的；（五）其他違以職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為

18、。第五十條參保職工對醫(yī)療保險待遇有異 議時，可以到基金中心或醫(yī)療機構(gòu)查詢和反映， 但不得影響這些部門的正常工作。第五十一條約定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有下列違反醫(yī)療保險規(guī)定情節(jié)之一的，在考核上 扣分，情節(jié)嚴重的，可取消約定醫(yī)療機構(gòu)資料， 或不認可有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的簽字權(quán)：（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費標準 等規(guī)定，或變相擴大基本醫(yī)療保險范圍的；（二）不遵守的醫(yī)療保險審批程序的；（三）不執(zhí)行出入院標準的；（四）誘病人或選擇病人的；（五）不提供或減少參保病人所無原則的 醫(yī)療服務(wù)的；（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；（七）其他違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 第五十二條基金中心的工作人員不得推諉或敷衍參保職工，不得利用職權(quán)徇私舞弊，違 者