壓瘡的護(hù)理查房

1、壓瘡病人護(hù)理查房一、介紹病例1、 基本信息：姓名 黃某 年齡 59歲2、 現(xiàn)病史：患者于 2013年08月31日，因“ 慢性酒精中毒，近日過度飲酒出現(xiàn)譫妄，伴大小便失禁”入院，診斷為 慢性酒精中毒，低鉀血癥，壓瘡 3、 個(gè)人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒約500g4、 體格檢查：幻覺呈陣發(fā)性，伴有右上肢不自主抖動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，行為異常，智力減退。兩側(cè)髖部右側(cè)810cm壓瘡，左側(cè)45cm壓瘡，骶尾部55壓瘡。5、 輔助檢查：胸部CT:胸腔積液，電解質(zhì)：鉀2.28mmol/l，白蛋白30g/l6、 治療：預(yù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染、補(bǔ)鉀，補(bǔ)充蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持療法，傷口清創(chuàng)，褥瘡護(hù)理2、 評(píng)估內(nèi)容：防范患者

2、壓瘡評(píng)估記錄單科室：內(nèi)科 床號(hào)：35床 姓名：黃某 性別：男 年齡：59歲 住院號(hào)：201301255 診斷：慢性酒精中毒、壓瘡 入院/轉(zhuǎn)入日期：2013-08-31評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4321感覺未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少潮濕偶爾潮濕非常潮濕持久潮濕活動(dòng)活動(dòng)自如輔助行動(dòng)局限活動(dòng)臥床不起運(yùn)動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力和剪切力無有潛在危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足（鼻飼或TPN,消瘦）非常差（禁食或補(bǔ)液5天或少量流質(zhì)、惡液質(zhì)）皮膚類型完好干燥紅薄表皮擦傷水腫評(píng)估總分11簽名：評(píng)估說明：1、評(píng)分總分范圍7-27分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。評(píng)估總分：23-

3、27分為無危險(xiǎn),19-22分為低度危險(xiǎn)，17-18分為中度危險(xiǎn),14-16分為高度危險(xiǎn),13分或13分以下為極度危險(xiǎn)。2、評(píng)估頻次：（1）首次評(píng)估：患者入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄；入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即刻完成評(píng)估；首次評(píng)估遇有搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成；評(píng)分結(jié)果16分需填寫難免壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（2）再次評(píng)估： ICU患者和評(píng)分結(jié)果16分者需每日評(píng)估記錄；中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估兩次，輕度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。（3）評(píng)分結(jié)果22分無需繼續(xù)評(píng)估；病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。3、對(duì)評(píng)估存在危險(xiǎn)的患者應(yīng)做好防范護(hù)理工作，對(duì)評(píng)分結(jié)果19分的中度及高度危險(xiǎn)患者在做好預(yù)防及護(hù)理措

4、施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，并在護(hù)理記錄單中做好記錄。三、針對(duì)上述護(hù)理問題提出相應(yīng)的護(hù)理措施1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓1.1建立床頭翻身記錄卡，懸掛“注意皮膚”的標(biāo)識(shí)牌。1.2協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，30側(cè)臥位。1.3保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長(zhǎng)期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。2.避免摩擦力和剪切力的作用2.1平臥位需抬高床頭時(shí)不可高于30。以減少剪切力。2.2協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)抬起患者，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。2.3使用便器時(shí)應(yīng)抬起臀部，不可硬塞，

5、必要時(shí)在便器周圍墊上軟布等。3.保護(hù)患者皮膚3.1保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時(shí)更換。3.2局部皮膚消毒，保持干燥。3.3床單位保持清潔干燥、無碎屑。3.4對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，壓瘡先用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面水分吸干，再用美寶均勻涂在創(chuàng)面。壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每1-2天換藥一次。待傷口新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面日漸鍵縮小后改用透明薄膜敷料覆蓋至傷口痊愈。4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)4.1 每日對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動(dòng)性和肌肉張力。4.2 給患者實(shí)行溫水浴，刺激全身皮膚的

6、血液循環(huán)。4.3 患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行按摩。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩，可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。5.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng) 給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證正氮平衡。 4、 相關(guān)知識(shí)(1） 、壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而失去正常功能，形成阻塞的壞死狀態(tài)。(2） 壓瘡發(fā)生的原因：1、 力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以

7、剪切力更易阻斷血流，導(dǎo)致壓瘡。壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmhg，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h,剪切力只要持續(xù)對(duì)于存在30min,即可造成深部組織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力，引起壓瘡。2、 潮濕：濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。正常的皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。(三）壓瘡的分級(jí)1、淤血紅潤(rùn)期 度壓瘡：原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或

8、麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對(duì)該部位的壓力3min后，皮膚顏色仍然不能恢復(fù)正常，此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。2、炎性浸潤(rùn)期 度壓瘡：損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后，形成潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人感覺疼痛。3、淺度潰瘍期 度壓瘡：是淺層組織感染、化膿、膿液流出后，形成潰瘍，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露。4、壞死潰瘍期 度壓瘡：感染向周圍及深部擴(kuò)展，?？蛇_(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，

9、有臭味。若細(xì)菌及毒素浸入血液循環(huán)，可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。（四）壓瘡評(píng)分簡(jiǎn)表Braden(布雷登）壓瘡評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題輕度危險(xiǎn)：15-18分 中度危險(xiǎn)：13-14分 高度危險(xiǎn)：10-12分 極度危險(xiǎn)：9分以下（5） 、護(hù)理記錄，壓瘡的部位、大小、分度、組織形態(tài)、氣味、潛行隧道，有無感染，周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要記錄。（6） 護(hù)理措施計(jì)分結(jié)

10、果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。1、 采用延長(zhǎng)翻身時(shí)間的工具，如氣墊床等。2、 采用濕性愈合的方法 過去認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但在臨床護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失，造成愈合速度緩慢。在過去的40多年中，大量研究報(bào)告證明，運(yùn)用濕性愈合理論治療慢性傷口大大縮短了傷口愈合的時(shí)間，降低了潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。 濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實(shí)現(xiàn)的，敷料將滲透全部或部分保持保持在創(chuàng)面上，造成一個(gè)接近生理狀態(tài)的，現(xiàn)代新型的敷料：有透明

11、薄膜敷料，水膠體敷料：如得濕可，藻酸炎敷料，銀離子敷料：如德濕銀、愛康敷銀等。應(yīng)根據(jù)病員的不同的情況，采取不同的干預(yù)措施。1、2期壓瘡可選用：水膠體敷料：潰瘍貼、滲液吸收貼等，目的是改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值，維持適宜溫度。2、4期壓瘡：先以生理鹽水徹底清創(chuàng)，將死腔中的壞死組織和分泌物盡量清除干凈，根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段，選用相應(yīng)的敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，以利于局部組織的生長(zhǎng)。（1） 創(chuàng)面為紅色肉芽生長(zhǎng)且滲液較少時(shí)：清洗創(chuàng)面后可用水凝膠敷料貼膜，保持傷口濕潤(rùn)，促使肉芽組織生長(zhǎng)。（2） 滲液較多的傷口：清創(chuàng)后采用藻酸鹽敷料或者泡沫薄膜，可吸收較多滲液，減

12、少更換敷料的頻率。（3） 創(chuàng)面有壞死組織：清潔傷口后再進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，可用剪刀剪除軟化的壞死組織，然后使用水凝膠薄膜。（4） 創(chuàng)面有黑痂：選用水凝膠敷料或水凝膠貼膜，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，有利于黑痂的清除。在換藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：敷料貼敷時(shí)在創(chuàng)面自中心向外平敷，再輕輕按壓敷料，以保證良好的粘附，形成一密閉環(huán)境，更換敷料時(shí)應(yīng)松開膠帶各端，將整個(gè)寬度的膠帶慢慢由傷口揭起，避免拉傷皮膚，如毛發(fā)多處應(yīng)沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向剝離。7、 預(yù)防措施及誤區(qū) 1、 氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。2、 局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離，應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。3、 預(yù)防剪切力應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，縮短床頭抬高的時(shí)間，但對(duì)于危重病人是不可行的。4、 不宜頻繁、過度清潔皮膚。5、 不要獨(dú)自搬動(dòng)病人。6、 不使用烤燈等使皮膚干燥，因皮膚干燥可使組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。7、 不使用碘伏等消毒劑消毒傷口，碘伏可以在24小時(shí)內(nèi)使纖維細(xì)胞死亡，只適用于壓瘡周圍健康未破損的皮膚，對(duì)傷口本身的腐蝕性大，即使是低濃度雙氧水仍會(huì)大范圍抑制角質(zhì)細(xì)胞移行或增生。 8、涂凡士林等油劑，無透氣性，