基于病案資料的研究設計與.ppt

1、基于病案資料的研究設計與分析臨床評價分析中心 季聰華,臨床研究的困惑,研究資金的缺乏 臨床研究實施的困難 研究周期的限制 科研選題的迷茫,醫(yī)學研究設計基本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,醫(yī)學研究的基本要素,研究對象 研究因素 效應指標,研究對象,研究因素,效應指標,解釋專業(yè)問題,研究對象,研究因素,效應指標,解釋專業(yè)問題,非研究因素,研究對象,研究因素,效應指標,研究對象A,研究對象B,研究因素,非研究因素,非研究因素,對照原則,醫(yī)學研究的基本原則對照,研究對象,研究因素,效應指標,研究對象A,研究對象B,隨機、均衡原則,非研究因素,醫(yī)學研究的基本原則均衡

2、,研究對象,研究因素,效應指標,研究對象A,研究對象B,隨機對照試驗,研究對象分組依據(jù),隊列研究,研究對象,研究因素,效應指標,研究對象A,研究對象B,研究對象分組依據(jù),病例對照研究,診斷試驗,研究對象,研究因素,效應指標,不分組,不分組,研究對象分組依據(jù),描述性研究,醫(yī)學研究設計基本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,病案資料的基本組成部分,病案首頁信息：包括病人人口學等一般資料、管理類信息（如費用類別、病人區(qū)域、經(jīng)管醫(yī)生等）、診斷信息、住院費用信息等。 入出院及病程記錄：病人診治經(jīng)過、病情變化情況等。 檢查資料：CT、B超、病理等醫(yī)技檢查資料，體溫、體格檢

3、查等常規(guī)檢查資料。 檢驗信息：住院期間所有血液、大小便等常規(guī)、免疫、生化、等化驗指標。 醫(yī)囑：手術、操作、藥物等治療措施資料,病案資料的特點（1,病人的一般資料全：病人除人口學等一般資料外，還包括既往史、家族史、生活習慣等健康相關信息，以及醫(yī)保、居住地等社會關系信息。 時間序列資料豐富：病人的各類檢查、檢驗、治療和病情變化信息具有多時點特征，具有大量的重復測量信息，給更多統(tǒng)計方法的應用帶來機遇。 衛(wèi)生經(jīng)濟學資料完整：住院期間的各類費用信息完整，甚至可以具體到每一項收費項目。 采用標準較多：病人的診斷信息、手術操作信息多采用標準代碼。標準的采用，給研究中的分析帶來了便利。 結構化和非結構化資料并

4、存：非結構化資料的大量存在給資料的有效利用帶來不利,病案資料的特點（2,非人群調(diào)查資料，不能回答一般人群的問題。 存在病人入院偏倚。 回顧性資料，缺乏對資料的質(zhì)量控制，質(zhì)量難以保證。 非結構化資料的大量存在，給資料的充分利用帶來困難,醫(yī)學研究設計基本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,研究范疇,發(fā)病的病因或危險因素 早期、準確診斷 有效、特異性的預防 有效、安全的治療 衛(wèi)生經(jīng)濟學研究 改善預后、提高生存質(zhì)量,研究范疇發(fā)病的病因或危險因素,病案一般記錄有病人的既往史、過敏史、家族史、月經(jīng)史、生育史、病人居住地、職業(yè)等情況，記錄了很多相關的可疑的病因資料。 病案資

5、料因有豐富的病人相關病史資料，可以通過設置對照進行尋找病因或危險因素的研究,病 因,病因是指外界客觀存在的，生物的、物理的、化學的、社會的等有害因素，或人體本身的心理以及遺傳的缺陷，當其作用于人體，可以引起致病效應者，或稱之為致病因素。 病因的致病效應有單因單果、單因多果、多因多果及多因單果等幾種情況,研究范疇發(fā)病的病因或危險因素,危險因素,某些疾病（如：發(fā)病率低的、潛伏期長的、危險性小的、多病因的）單從臨床個體入手來研究病因十分困難，需從臨床個體擴大到相應群體，從宏觀方面來研究病因，于是提出危險因素的概念。 危險因素是指在一群體中，由于某一因素的存在，使有關疾病的發(fā)病率增高，而當其被消除后，

6、可使該病的發(fā)病率下降，這種與發(fā)病率增高有關的因素，稱之為危險因素,研究范疇發(fā)病的病因或危險因素,研究范疇早期、準確診斷,多數(shù)情況下，住院病人是有明確診斷的。 確診的過程是進行多種檢查，不斷強化診斷的過程，是隨著相應治療效果取得或者金標準診斷的獲得，最終確定診斷的過程。 根據(jù)病案資料的記錄，可以研究某種檢查或若干種檢查的組合，其早期診斷、準確診斷的價值,比如術前的各類檢查，與術后診斷的關系。MRI檢查后，進行關節(jié)鏡檢查。MRI檢查結果與關節(jié)鏡結果之間就可以作診斷試驗。 比如血液中某種成分的變化，與感染、并發(fā)癥等發(fā)生的關系。 通過病案資料中已有的檢查信息，發(fā)現(xiàn)與診斷之間的關系,研究范疇早期、準確診

7、斷,研究范疇有效、特異性的預防,病人在住院期間雖然針對于特定的疾病治療，但同時還需面臨預防其他疾病狀況發(fā)生的情況，如預防術后并發(fā)癥、預防院內(nèi)感染、預防褥瘡等。 針對這些預期可能的情況，往往在診療計劃中有所體現(xiàn)，可以研究診療措施的預防效果,研究范疇有效、安全的治療,治療是住院病人的主要醫(yī)療目的，在現(xiàn)實情況下，針對具體的病種可能會有多種治療手段。評價這些治療手段的有效性和安全性是最常見的研究選題。 病案資料記錄有具體的診療方案，記錄有明確的診斷，記錄有相應的療效指標和安全性指標，可以通過不同診療方案有效性和安全性指標的比較來進行研究,研究范疇衛(wèi)生經(jīng)濟學研究,病案資料的一個重要特征是擁有完整的費用信

8、息，可以為我們進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究提供有利條件。 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價包括成本效益、成本效果、成本效用分析三種。 臨床研究中的最常用的方法是成本效果分析。成本相同時，比較效果，以效果大的為優(yōu)選方案；效果相同時，比較成本，以成本低的為優(yōu)選方案；效果與成本都不同時，比較成本/效果比例或增量成本/增量效果的比例，以比值小的為優(yōu),研究范疇改善預后、提高生存質(zhì)量,預后是指在疾病發(fā)生后，對該病未來的發(fā)展過程和不同結局（治愈、復發(fā)、惡化、并發(fā)癥發(fā)生、傷殘、死亡等）做出的事先估計。 病案資料包括了很多進行預后預測的信息，可以預測預后好不好，可以研究慢性疾病的生存質(zhì)量提高，可以研究影響預后的因素。 預后的研究，一般

9、要在利用病案資料的基礎上進行隨訪，或者利用反復住院病人的資料,預后因素指影響疾病結局的因素；當患者具有這些因素時，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結局的概率就可能發(fā)生改變,預后因素,影響預后的因素,患者本身：年齡、性別、營養(yǎng)、體質(zhì)、免疫功能 、心理狀況、依從性等； 疾病特點：性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度 合并癥、被診斷和治療的時間等； 外 環(huán) 境：醫(yī)療干預效果、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療衛(wèi)生 條件、社會經(jīng)濟水平、社會保障體系、 家庭因素等,危險因素：作用于健康人增加其患病危險的因素。 預后因素: 影響疾病結局的因素,預后因素與危險因素的區(qū)別,疾病,病因 危險因素,結局,病因?qū)W研究,疾病預后研究,醫(yī)學研究設計基

10、本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,研究設計,描述性研究 隊列研究 病例對照研究 診斷試驗 歷史性對照研究,研究設計描述性研究,是利用已有的資料或調(diào)查資料，將疾病或健康狀態(tài)在不同時間、地區(qū)或人群的分布情況定量地、客觀真實地描繪出來，包括現(xiàn)況研究、疾病監(jiān)測、臨床個案報道、病例分析、數(shù)據(jù)挖掘分析和生態(tài)學研究等。 描述性研究是醫(yī)學研究工作的基礎。 數(shù)據(jù)挖掘分析方法是描述性研究中應用技術較多的一種研究方法,研究設計描述性研究,臨床個案報道是對特殊少見、罕見病例或疑難重癥的病情、診斷或治療方法的書面報告。 個案報道的病例有從未被人認識的臨床表現(xiàn)或發(fā)病過程，有特殊的鑒別

11、診斷，或有不同于過去的治療經(jīng)驗，易造成誤診、誤治,研究設計描述性研究,研究設計描述性研究,臨床病例分析屬臨床總結及經(jīng)驗交流類文稿，是將某一時期相同疾病的病例資料匯總，進行分析和統(tǒng)計學處理，最后得出結論，提出作者的見解和建議。 某某疾病多少例臨床分析 某某疾病多少例臨床總結 某某病多少例診治體會 某某病多少例誤診分析,研究設計描述性研究,研究設計描述性研究,數(shù)據(jù)挖掘-從大量數(shù)據(jù)中尋找其規(guī)律的技術，是統(tǒng)計學、數(shù)據(jù)庫技術和人工智能技術的綜合。 數(shù)據(jù)挖掘是從數(shù)據(jù)中自動地抽取模式、關聯(lián)、變化、異常和有意義的結構。 數(shù)據(jù)挖掘分析需利用電子病歷的后臺數(shù)據(jù)庫資料,第一步驟 選擇,第三步驟 挖掘,第二步驟 處理

12、,第四步驟 分析,2021/3/23,數(shù)據(jù)挖掘步驟,目標數(shù)據(jù),預處理及變換,變換后的數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)挖掘算法,解釋/評估,清理篩選,知識,研究設計描述性研究,研究設計描述性研究,研究設計隊列研究,選定暴露及未暴露于某因素的兩種人群，追蹤其各自的某種疾病結局，比較兩者疾病結局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病或死亡有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察研究方法。 有對照的研究。 以研究因素為分組依據(jù)的研究,研究設計隊列研究,時間順序,過去,現(xiàn)在,將來,歷史性隊列,雙向性隊列,前瞻性隊列,回顧性收集已有的歷史資料,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,隊列研究類型示意圖,研究設計隊列研究,

13、研究設計隊列研究,研究設計病例對照研究,病例對照研究也稱回顧性研究，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素，由果及因的回顧性研究方法。 是有對照的研究。 以結局（或疾?。榉纸M依據(jù)的研究。 可以是危險因素研究、也可以是預后因素研究,研究設計病例對照研究,巢式病例對照研究,是將傳統(tǒng)的病例對照研究和隊列研究進行組合后形成的一種研究方法。也就是在對一個事先確定好的隊列進行隨訪觀察的基礎上，再應用病例對照研究的設計思路進行研究分析,研究設計病例對照研究,研究設計病例對照研究,研究設計診斷試驗,評價某種疾病診斷方法的臨床試驗?？捎糜谠\斷疾病、篩選無癥狀的病人、判斷疾病的嚴重程度、估計疾病臨床過程及預后、估

14、計對治療的反應和判斷治療效果等,研究設計診斷試驗,例】外側半月板撕裂的膝關節(jié)鏡診斷（金標準）與MRI（核磁共振成像）診斷的結果，試對兩種診斷方法進行分析,研究設計診斷試驗,研究設計歷史性對照研究,歷史性對照試驗是將現(xiàn)在患某病的患者作為試驗組，對之采用新的干預措施。對照組不是在同時期確立的，而是將過去某一時期患同種病的病例作為對照組，這些患者患病時接受過傳統(tǒng)療法或某種干預措施，然后比較兩組的結果以判斷新的干預措施的療效,研究設計歷史性對照研究,研究設計歷史性對照研究,醫(yī)學研究設計基本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,分析方法,資料描述 組間比較 相關分析 回歸

15、分析 生存分析 ROC分析,分析方法資料描述,例數(shù)（n） 頻數(shù)、百分比 均數(shù)標準差（xs） 幾何均數(shù)標準差（GGSD） 最小值，最大值（min，max） 中位數(shù)（M，median） 四分位間距(P25，P75)、百分位數(shù),分析方法組間比較,計量資料 一組或兩組：t檢驗 三組及以上：方差分析 不符合正態(tài)：秩和檢驗 計數(shù)資料 兩分類或無序分類：卡方檢驗 等級資料（有序分類）：秩和檢驗,分析方法相關分析,兩個連續(xù)型資料：pearson相關 不正態(tài)資料或等級資料：spearman相關 無序分類資料不能做相關分析,分析方法回歸分析,線性回歸：y=a+b1x1+b2x2+b3x3+.+bnxn y是計量資

16、料，x可以是計量、兩分類和等級資料。 Logistic回歸：不計算回歸方程，只關注相對危險度（RR或OR）。 y是兩分類或等級資料， x可以是計量、兩分類和等級資料,分析方法生存分析,主要適用于結局資料由時間和終點事件共同組成的情況 關注生存函數(shù)圖 關注RR值,分析方法ROC分析,主要適用于診斷試驗 關注ROC曲線圖 關注cut off 值,分析方法數(shù)據(jù)挖掘分析,統(tǒng)計是驗證假設，數(shù)據(jù)挖掘是發(fā)現(xiàn)規(guī)律 包括關聯(lián)規(guī)則、決策樹、聚類分析、判別分析等,醫(yī)學研究設計基本要求 病案資料特征 研究范疇 研究設計 分析方法 存在問題及解決辦法,存在問題,非隨機資料基線不均衡 回顧性資料不完整、不可靠 非結構化資

17、料可分析性差,解決方法基線不均衡,基線是指研究對象的初始情況，基線均衡代表組間的可比性。 基線很重要：評價均衡性、實現(xiàn)均衡性、校正均衡性。 有條件收集效應指標的基線時，一定要收集。沒條件收集基線時（如獲取組織標本），則要有其他的相關資料、作為基線均衡的判斷。 若在規(guī)范嚴格的設計下，仍出現(xiàn)基線不均衡，則可以進行協(xié)方差分析，作為補救措施,傾向評分（Propensity Score ）是協(xié)變量的一個綜合指標，不受協(xié)變量個數(shù)的限制。但是不能校正未測量的、未知的協(xié)變量。 通過已知的協(xié)變量，匹配兩組病例，使之達到兩組的均衡,解決方法基線不均衡,解決方法基線不均衡,協(xié)方差分析：將基線不均衡部分作為協(xié)變量進行

18、協(xié)方差分析。 多元logistic回歸、分層分析等,解決方法基線不均衡,解決方法不完整、不可靠,病案資料的產(chǎn)生和記錄源于醫(yī)療的需要，而不是出于研究的考慮，所以根據(jù)實際情況允許病案資料的基本要素不完整，只要這些缺陷不影響醫(yī)療診治過程的進行，該問題就不重要。 資料不完整對研究項目來說，則意味著可利用的資源大幅下降,解決方法不完整、不可靠,合理地補全資料。 帶著研究設計的思想，前瞻性地記錄病案。比如已經(jīng)準備研究某病的危險因素，那么在詢問病史和記錄病史時要仔細全面一點,解決方法不完整、不可靠,增加樣本量 當資料不完整、有部分不可靠時，意味著資料的偏倚較大，可通過增加樣本量來保持結果的穩(wěn)定性，彌補不足,存在問題非結構化資料,病案資料是結構化和非結構化資料并存，非結構化資料部分在某些研究中可能很重要，所以需要二次結構化處理。 設計結構化信息提取表，