2015年醫(yī)保管理制度

1、潮汕骨傷科醫(yī)院管理制度潮汕骨傷科醫(yī)院管理制度 目目 錄錄 （一）潮汕骨傷科醫(yī)院醫(yī)療保險委員會 1 （二）醫(yī)療保險管理委員會職責(zé).3 （三）醫(yī)療保險分管院長工作職責(zé) .4 （四）醫(yī)療保險專職負責(zé)人工作職責(zé).5 （五）醫(yī)療保險工作制度.6 （六）醫(yī)療保險辦公室管理制度.7 （七）醫(yī)療保險辦公室工作制度.8 （八）醫(yī)療保險辦公室主任工作職責(zé).9 （九）各科室醫(yī)療保險負責(zé)人職責(zé) .10 （十）醫(yī)療保險制度監(jiān)督檢查工作職責(zé).11 （十一）醫(yī)療保險財務(wù)會計職責(zé).12 （十二）計算機故障應(yīng)急預(yù)案.13 （十三）醫(yī)療保險物價、網(wǎng)絡(luò)維護職責(zé).16 （十四）住院收費處醫(yī)保審核負責(zé)人職責(zé)與工作流程 .18 （十五）

2、醫(yī)療保險病人住院管理規(guī)定.19 （十六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法.20 （十七）特定病種門診登記表.22 （十八）醫(yī)療保險參保人使用自費項目管理制度.22 （十九）麻醉藥品、一類精神藥品管理制度.23 （二十）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定.25 （二十一）醫(yī)院抗菌藥物合理使用原則.27 （二）醫(yī)療保險管理委員會職責(zé)（二）醫(yī)療保險管理委員會職責(zé) 為進一步加強和規(guī)范我院醫(yī)療保險管理工作，促進我院醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)發(fā) 展，結(jié)合我院實際情況，特制定本職責(zé)： 一、一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會，下設(shè)醫(yī)療保險辦公室并配備醫(yī)保、財務(wù)、 物價、網(wǎng)絡(luò)專（兼）職管理人員，及各科室負責(zé)人，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險管理工 作

3、。 二、制定醫(yī)保管理措施，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措 施。 三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù) 和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌 握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。 四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，每年與潮州市基本 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議書，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。 五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè) 務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。 六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的

4、醫(yī)療費 用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。 七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快 增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低 住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核 指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。 八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用 庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。 九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。 十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保局相關(guān) 部門的對口聯(lián)系和溝通。 十一、定期組織醫(yī)務(wù)

5、人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時 貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī) 療保險執(zhí)行情況。 十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄” ，公布舉報獎勵 辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解 矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。 （三）醫(yī)療保險分管院長工作職責(zé)（三）醫(yī)療保險分管院長工作職責(zé) 1、在責(zé)任院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)全院醫(yī)療保險服務(wù)的管理工作。 2、宣傳貫徹和實施醫(yī)院醫(yī)療保險工作的各項方針、政策和規(guī)章制度。 3、審批院內(nèi)醫(yī)療保險服務(wù)工作的管理方法、工作制度及有關(guān)工作方案，批準后由 辦公室組

6、織實施。 4、聽取各科室對醫(yī)保病人的治療及用藥情況。定期布置和組織醫(yī)保辦對醫(yī)院門診、 住院醫(yī)保病人的處方、用藥范圍、病歷、特殊檢查、治療進行抽查、評比。 5、負責(zé)審核醫(yī)保各種登記、統(tǒng)計及信息報表、匯總上報上級有關(guān)部門的資料，醫(yī) 保辦提供醫(yī)院總量控制資料，科室管理指標調(diào)整等資料。對存在問題及時分析，并 提出整改措施。 6、負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院各科醫(yī)保制度的執(zhí)行情況，并及時處理違反醫(yī)保制 度的違紀行為。 7、負責(zé)審批醫(yī)保病人超量、超額和特殊用藥處方及申請單。 8、審批門診、住院醫(yī)保病人的各種特殊檢查、治療申請單。 9、審批醫(yī)保病急診、外診費用報銷。 10、審批醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 （四

7、）醫(yī)療保險專職負責(zé)人工作職責(zé)（四）醫(yī)療保險專職負責(zé)人工作職責(zé) 一、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)及政策，建立健全本院醫(yī)療保險管理工 作的規(guī)章制度，積極主動配合市、縣醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作，并結(jié)合醫(yī)院實際運 行情況提出工作意見或建議； 二、主動學(xué)習(xí)，宣傳醫(yī)療保險有關(guān)政策及法律法規(guī)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，熱情 接待前來辦理事務(wù)的參保人員，耐心解答來電、來訪咨詢，解答有關(guān)政策、法規(guī)要 清楚、明確。主動接受社會及院內(nèi)工作人員的監(jiān)督； 三、建立并維護醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)管理工作臺帳、業(yè)務(wù)資料及內(nèi)部檔案管理 資料，力爭做到記錄清晰，保存完整，存放有序，查閱方便； 四、及時、主動地向主管領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)療保險工作運行情

8、況，協(xié)調(diào)好醫(yī)院門診部、 住院部、財務(wù)科、臨床各科室及醫(yī)技科室的醫(yī)療保險工作； 五、根據(jù)醫(yī)療保險工作的有關(guān)規(guī)定，定期下科室了解實際情況并指導(dǎo)工作，如 認定參?；颊呱矸?、對臨床醫(yī)師進行了有關(guān)醫(yī)保政策的指導(dǎo)、考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等， 規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，樹立醫(yī)院良好的社會形象； 六、做好計算機網(wǎng)絡(luò)的管理和維護工作，保證系統(tǒng)正常運行，及時向市、縣醫(yī) 療保險管理機構(gòu)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)； 七、建立并完善醫(yī)療保險三項目錄數(shù)據(jù)庫，指定專人負責(zé)管理和維護，根據(jù)有 關(guān)規(guī)定動作及醫(yī)院實際情況，及時向市、縣醫(yī)療保險機構(gòu)申請調(diào)整，修改數(shù)據(jù)庫內(nèi) 容。三項目錄對照準確率必須達標； 八、負責(zé)接受并配合醫(yī)療保險機構(gòu)的定期和不定期

9、檢查。對存在問題及時進行 整改； 九、負責(zé)接受并配合醫(yī)療保險機構(gòu)以及各層級領(lǐng)導(dǎo)的年度評審考核工作，及時 提供年度工作計劃和總結(jié)； 十、認真督促履行潮州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的 實施，切實加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。 （五）醫(yī)療保險工作制度（五）醫(yī)療保險工作制度 1、積極宣傳基本醫(yī)療保險政策，檢查監(jiān)督制度的執(zhí)行和落實情況，嚴格執(zhí)行 各項醫(yī)療操作常規(guī)，掌握醫(yī)保有關(guān)文件和規(guī)范要求。定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)培圳。 2、以病人為中心，認真負責(zé)，樹立良好的醫(yī)療作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，關(guān)心體貼病 員，檢查治療耐心細致。 3、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，認真核對潮州市職工住院醫(yī)療保險手冊 ， 潮安區(qū) 職工基本醫(yī)療保險

10、手冊 ， 潮州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡 ， 農(nóng)村合作醫(yī)療證 ， 身份證做到人證相符，杜絕冒名頂替。 4、督檢住院病歷書寫標準，形成標準規(guī)范病歷，提高住院病歷書寫水平。做 好門診特殊病、異地醫(yī)保病人、離休人員門診就診、住院病人登記，杜絕空白病歷 及無醫(yī)囑用藥。 5、住院病人出院結(jié)賬，應(yīng)及時報醫(yī)保結(jié)算相關(guān)科室，做好出院手續(xù)辦理和各 項相關(guān)準備。 6、各級醫(yī)護人員應(yīng)認真履行醫(yī)保要求，超醫(yī)保用藥和治療應(yīng)由患者簽字，自 負認可。 7、相關(guān)醫(yī)護人員有責(zé)任告知患者醫(yī)療保險報銷比例與報銷范圍，并告知相關(guān) 醫(yī)保規(guī)定。做到賬目清楚，按章辦理，放心就醫(yī)。 8 8、分管院長、分管院長 ： 林成海林成海 醫(yī)保負責(zé)人：林

11、傳坤醫(yī)保負責(zé)人：林傳坤 網(wǎng)絡(luò)負責(zé)人：陳澤歆網(wǎng)絡(luò)負責(zé)人：陳澤歆 監(jiān)督電話：監(jiān)督電話：0768-0768- （六）醫(yī)療保險辦公室管理制度（六）醫(yī)療保險辦公室管理制度 1、定期或不定期到各臨床科室，檢查參保住院病人的醫(yī)療保險證（卡） ，識 別患者身份，并按規(guī)定要求醫(yī)生將門診、住院治療情況記載在病歷中。 2、查看參保病人的病歷是否規(guī)范，所開的處方、檢查申請單是否書寫清楚， 字跡工整。 3、對不具備基本醫(yī)療保險處方權(quán)的醫(yī)生，要杜絕開處方。 4、凡符合基本醫(yī)療保險住院條件的患者，住院期間，必須在病區(qū)（房）內(nèi)接 受治療或在院內(nèi)休養(yǎng) 5、及時向醫(yī)療保險機構(gòu)局反饋、匯報參保患者的門診、住院情況。 6、收費項目、

12、標準嚴格按物價局文件執(zhí)行，每月出院病人的費用明細結(jié)算清 楚，按規(guī)定時間與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算。 7、接受市/縣各級領(lǐng)導(dǎo)及參保對象的監(jiān)督，并處理相關(guān)來信來訪工作。 （七）醫(yī)療保險辦公室工作制度（七）醫(yī)療保險辦公室工作制度 一、 積極主動配合市、區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)的工作，做好醫(yī)療保險法律、法規(guī)及政策 的宣傳、解答工作； 二、 認真履行辦公室各級人員的職責(zé)，熱情接待前來辦理事務(wù)的參保人員； 三、 專人負責(zé)建立健全醫(yī)療保險三目目錄數(shù)據(jù)庫，并做好維護工作； 四、 建立醫(yī)療保險工作臺帳、業(yè)務(wù)資料及檔案，并由專人保管； 五、 定期檢查、指導(dǎo)各科室對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)好各科室醫(yī)療保險 工作，使醫(yī)療保險日常工

13、作的順利進行； 六、 做好計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的管理維護工作，確保系統(tǒng)正常運行，及時向市、區(qū)醫(yī) 療保險機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)。 七、 主動接受醫(yī)療保險管理部門的監(jiān)督檢查，并結(jié)合醫(yī)院實際運行情況提出工作 意見和建議。 八、 負責(zé)接受并配合醫(yī)療保險機構(gòu)的定期和不定期檢查。對存在問題及時進行整 改； 九、 負責(zé)接受并配合醫(yī)療保險機構(gòu)以及各層級領(lǐng)導(dǎo)的年度評審考核工作，及時提 供年度工作計劃和工作總結(jié)； 十、 認真督促履行潮州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的實 施，切實加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。 （八）醫(yī)療保險辦公室主任工作職責(zé)（八）醫(yī)療保險辦公室主任工作職責(zé) 一、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)及政策，建立健全

14、本院醫(yī)療保險管理工 作的規(guī)章制度，積極主動配合市、縣醫(yī)療保險部門的工作，并結(jié)合醫(yī)院實際運行情 況提出工作意見或建議； 二、主動學(xué)習(xí)，宣傳醫(yī)療保險有關(guān)政策及法律法規(guī)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，熱情 接待前來辦理事務(wù)的參保人員，耐心解答來電、來訪咨詢，解答有關(guān)政策、法規(guī)要 耐心解釋清楚、準確； 三、工作時著裝整潔、掛牌上崗，嚴格按章辦事，按程序辦事，設(shè)立監(jiān)督電話 和舉報信箱，主動接受社會和院內(nèi)工作人員的監(jiān)督； 四、及時、主動地向主管院長反饋醫(yī)療保險運行情況，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下， 一同協(xié)調(diào)醫(yī)院門診、財會、微機室、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科等部門有關(guān)醫(yī) 療保險事宜； 五、依照醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，定期下臨床科

15、室認定參?；颊呱矸?，在醫(yī)療過 程中對臨床醫(yī)生進行有關(guān)醫(yī)療保險政策與規(guī)定的指導(dǎo)，并制定相應(yīng)自查自控、規(guī)范 運行行為，確保醫(yī)療安全，樹立醫(yī)院良好的社會形象； 六、協(xié)助財務(wù)科，指導(dǎo)和幫助醫(yī)療保險辦公室、收費處的工作人員嚴格按規(guī)程 準確熟練進行業(yè)務(wù)操作，及時準確錄入住院醫(yī)療文書和醫(yī)療費用，按時結(jié)帳、對帳， 并與財務(wù)會計校對無誤； 七、認真督促履行好潮州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議 ， 切實加強醫(yī)療保險服務(wù)管理。 （九）各科室醫(yī)療保險負責(zé)人職責(zé)（九）各科室醫(yī)療保險負責(zé)人職責(zé) 1、在院長、分管院長和醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全科的醫(yī)療保險管理工作。 2、接受潮州市各級領(lǐng)導(dǎo)和本院領(lǐng)導(dǎo)的檢查、監(jiān)督和工

16、作指導(dǎo)。 3、負責(zé)擬訂本科室醫(yī)保工作計劃和年度工作總結(jié)。 4、帶領(lǐng)全科人員，積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)保知識培訓(xùn)和考核。 5、深入科室病區(qū)了解病人掌握醫(yī)保知識情況、對醫(yī)療和護理工作的滿意度， 同時核對病人身份，指導(dǎo)科室按規(guī)范操作。 6、負責(zé)監(jiān)督科室人員對參保病人住院期間的費用包括自費、自付藥品的告知 ，并履行簽名確認手續(xù)，負責(zé)與收費處醫(yī)保病人繳費銜接和協(xié)調(diào)工作。 7、負責(zé)對科室醫(yī)療保險工作的監(jiān)督、管理，不斷總結(jié)工作中的問題和經(jīng)驗， 向上級提出合理化建議，促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。 8、負責(zé)宣傳相關(guān)政策，普及醫(yī)保相關(guān)知識，提供相關(guān)咨詢服務(wù)。 9、嚴格把好科室住院病人的病歷質(zhì)量關(guān)，嚴格掌握住院標準。對每位

17、住院病 人的費用評估、費用錄入、合理用藥、合理治療、出院帶藥等應(yīng)認真執(zhí)行。 10、完成醫(yī)保辦交給的其它工作任務(wù)。 11、各科室負責(zé)人、科主任、護士長負責(zé)科室醫(yī)保全面工作，執(zhí)行醫(yī)院下達 的醫(yī)保政策和制度，帶領(lǐng)全科人員做好各項相應(yīng)的工作，保證醫(yī)院醫(yī)保工作健康發(fā) 展。 （十）醫(yī)療保險制度監(jiān)督檢查工作職責(zé) 1、負責(zé)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理組織，成立相關(guān)機構(gòu)，職責(zé)明確，配備專 （兼）職人員，做到各項管理制度健全，醫(yī)療資料管理規(guī)范；定期組織醫(yī)保知識培 訓(xùn)和考核工作，使醫(yī)護人員了解本市基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。 2、負責(zé)對我院醫(yī)生、護士進行資格確認并對服務(wù)質(zhì)量實施檢查和定期考核。 3、負責(zé)年度工作計劃、年度工

18、作總結(jié)和年度考核等工作。 4、做好日常檢查、重點抽查、舉報專查、微觀管理等檢查，通過檢查推動我 院醫(yī)療保險工作的持續(xù)發(fā)展。 5、查醫(yī)療資料是否真實、準確、完整。執(zhí)行本地基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法是否 正確，每月按時結(jié)算；執(zhí)行每日清單制度；住院患者出院結(jié)算時，有無將明細清單 交本人或家屬審閱，并在結(jié)算清單上簽字。 6、檢查住院病人所用藥品、醫(yī)用材料；各項記錄與實際費用是否相符，清單 與醫(yī)囑是否一致；是否執(zhí)行每日清單制度；清單是否簽字；是否有將其它不合理收 費納入統(tǒng)籌基金支付等情況。 7、負責(zé)轉(zhuǎn)外就醫(yī)，和特殊醫(yī)療的審核工作。 8、負責(zé)門診特殊病種和治療項目，資格的審批及其醫(yī)療費用的審核工作。 9、負責(zé)處

19、理醫(yī)療保險醫(yī)療糾紛的有關(guān)事宜。 10、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作任務(wù)。 （十一）醫(yī)療保險財務(wù)會計職（十一）醫(yī)療保險財務(wù)會計職責(zé)責(zé) 1、在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助辦公室主任負責(zé)醫(yī)療保險日常工作，熱 情接待參保人員對醫(yī)保政策的咨詢。 2、按時作好醫(yī)保病人住院結(jié)算資料的整理、核算、上報工作。每月與市醫(yī)療 保險機構(gòu)做好結(jié)算工作，并將違規(guī)及拒付明細逐一核對記錄。 3、根據(jù)醫(yī)院定額管理的相關(guān)規(guī)定，按月統(tǒng)計各臨床科室的平均住院費用，做 到合理使用醫(yī)?；?。 4、做好醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院收費的銜接協(xié)調(diào)工作。 5、作好各種登記和資料匯集以及全院職工醫(yī)保服務(wù)工作。 6、完成院領(lǐng)導(dǎo)、主任交辦的各種臨時工作。 （十二）

20、計算機故障應(yīng)急預(yù)案（十二）計算機故障應(yīng)急預(yù)案 為加強我院信息系統(tǒng)的管理，確保信息系統(tǒng)的安全運行，及時應(yīng)對計算機突發(fā) 故障，提高醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)穩(wěn)定安全突發(fā)事件的處理應(yīng)對能力，維護正常的門診、 住院工作流程和醫(yī)療收費程序，保障患者正常就醫(yī)，特制定潮汕骨傷科醫(yī)院計算機 管理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案： 一、成立計算機信息系統(tǒng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 組長： 林成海 成員： 陳澤歆、唐植光、林傳坤 職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)全院突發(fā)事件的“應(yīng)急預(yù)案”實施和全院信息系統(tǒng)日常 安全運行管理的協(xié)調(diào)工作。 二、應(yīng)急范圍 醫(yī)院所有計算機、外圍設(shè)備（打印機、刷卡器）、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、電腦病 毒感染、停電。 三、報告程序及預(yù)案啟動 1、報告程序

21、 如出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障問題，網(wǎng)管員應(yīng)迅速排查問題，解決不了的問題立即上報網(wǎng)絡(luò) 部，請求一定的協(xié)助。 2、預(yù)案啟動 當整個或部分網(wǎng)絡(luò)停止使用時，各科室采取以下方式進行運行 、各醫(yī)生工作站采取手式開處方。 、門診收費處應(yīng)隨時準備醫(yī)院收費收據(jù)，進行手工收費。 、西藥房與中藥房采取手工發(fā)藥并做相應(yīng)登記，并應(yīng)備用藥品價格表（如價格有 調(diào)整，藥劑科應(yīng)及時通知各藥房更改） 、住院科室用藥，查閱處方后到西藥房采取借藥方式進行。西藥房采取手工方式 發(fā)藥操作，并做好各科室藥品的登記。 、住院收費處，如當日有病人需出院，先手工結(jié)算費用并按情況請顧客留下押金， 告知病人原因并留下病人電話，等系統(tǒng)恢復(fù)后通知病人來院進行費用核

22、對。 、網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后應(yīng)及時把手工帳錄入醫(yī)院管理系統(tǒng)。 四、預(yù)防措施 1、軟件系統(tǒng)故障：操作員可以關(guān)閉計算機并撥除電源插座，過半分鐘后重新啟動 計算機將自動修復(fù)錯誤。同時網(wǎng)絡(luò)室應(yīng)做好操作系統(tǒng)的快速備份與還原，在最短的 時間內(nèi)恢復(fù)計算機運行。（如不能正常關(guān)閉計算機，可直接按主機電源 5 秒強行 關(guān)閉，此操作對計算機有損害請盡量避免） 2、硬件系統(tǒng)故障：如發(fā)現(xiàn)在鼠標、鍵盤、顯示器或不能啟動計算機，請與網(wǎng)絡(luò)室 聯(lián)系，經(jīng)網(wǎng)管員檢測不能立即修復(fù)的，網(wǎng)管員應(yīng)立即起用備用設(shè)備對其進行更換維 持科室正常的工作，同時聯(lián)系供貨商對保修范圍內(nèi)的設(shè)備進行更換。 3、打印機系統(tǒng)故障：如打印機在工作中出現(xiàn)異常（打印頭溫度過高

23、、打印頭發(fā)出 異響、進紙器卡紙），操作員應(yīng)立即關(guān)閉打印機電源與網(wǎng)絡(luò)室聯(lián)系，網(wǎng)管員經(jīng)檢測 不能修復(fù)，則立即聯(lián)系供貨商對保修范圍內(nèi)的打印機進行維修，計算機操作員不能 帶電拆解打印機與計算機外部器件。 4、網(wǎng)絡(luò)：網(wǎng)線、交換機、UPS 電源故障，由網(wǎng)絡(luò)室進行檢修，如不能立即修復(fù)則 采用備用設(shè)備進行更換，保證網(wǎng)絡(luò)的正常運行。 5、服務(wù)器 、UPS 電源故障：我們現(xiàn)有一臺服務(wù)器電源是接入 1KVA 的 UPS 電源，保 證在停電狀態(tài)下醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的安全，如 UPS 出現(xiàn)故障，服務(wù)器暫時接入市電啟動 服務(wù)器運行。 、軟件系統(tǒng)故障：當軟件系統(tǒng)出現(xiàn)故障，網(wǎng)管員應(yīng)采取相應(yīng)的方法盡快解決， 如不能立即解決應(yīng)立即起用報

24、告制度并通知科室進行手工操作方式。 、硬件系統(tǒng)故障：當硬件系統(tǒng)出現(xiàn)故障，不能修復(fù)應(yīng)立即向服務(wù)器公司報修， 同時拿出解決方案并上報主管領(lǐng)導(dǎo)。 、數(shù)據(jù)安全：網(wǎng)管員應(yīng)每天檢查服務(wù)器的數(shù)據(jù)備份與實時數(shù)據(jù)的運行狀況， 如出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止工作站操作查找原因，并對實時數(shù)據(jù)采取備份保留。 、病毒防范：網(wǎng)管員應(yīng)及時升級服務(wù)器病毒數(shù)據(jù)庫，定時手工查殺病毒并打 開服務(wù)器實時病毒監(jiān)控系統(tǒng)。 、啟用備用服務(wù)器：情況嚴重時啟用備用服務(wù)器以保證醫(yī)院管理信息系統(tǒng)服 務(wù)不中斷。 6、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)拓撲圖 （十三）醫(yī)療保險物價、網(wǎng)絡(luò)維護職責(zé)（十三）醫(yī)療保險物價、網(wǎng)絡(luò)維護職責(zé) 1、認真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險和物價的法規(guī)政策，協(xié)助主任制定醫(yī)院醫(yī)保

25、物價管理工 作制度、計劃，建立醫(yī)保、物價協(xié)調(diào)管理網(wǎng)絡(luò)，負責(zé)檢查醫(yī)保物價收費工作，了解 各科室參保病人的收費情況。 2、經(jīng)常深入臨床一線，了解情況，及時與醫(yī)生溝通，指導(dǎo)合理控制醫(yī)療費用， 控制并降低住院藥品比例、自費率占比。 3、熟悉本院已開展的各醫(yī)療項目，做好醫(yī)保收費庫的對照與維護，管理和指 導(dǎo)藥品價格，建立健全明碼標價、收費清單等管理制度。 4、建立健全醫(yī)療收費項目成本核算，及時按規(guī)定申報新增醫(yī)療收費項目和標 準。 5、做好醫(yī)療收費項目的公示和執(zhí)行工作。 6、組織全院醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險政策和規(guī)定，定期做好培訓(xùn)工 作。 7、以多種形式開展醫(yī)療保險政策的宣傳工作。熱情接待醫(yī)保病人的咨

26、詢，耐 心解釋，正確及時處理參保病人的投訴，疏導(dǎo)醫(yī)療收費矛盾，保證醫(yī)療保險各項工 作的正常開展。 8、負責(zé)醫(yī)療保險電腦網(wǎng)絡(luò)的日常管理維護，保證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運行。 9、負責(zé)系統(tǒng)工作日記的記錄，定期備份數(shù)據(jù)，設(shè)備用戶權(quán)限，落實信息管理 有關(guān)制度確保系統(tǒng)工作和數(shù)據(jù)的安全。 10、負責(zé)保管各類技術(shù)資料文檔以及光盤、磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質(zhì)， 對于醫(yī)保重要數(shù)據(jù)備份的存儲介質(zhì)應(yīng)放置遠離安全防潮的地方，切實做好“三防一 保”工作。 11、指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的規(guī)劃、規(guī)范、開發(fā)、聯(lián)網(wǎng)、升級。 12、負責(zé)各科室信息管理系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 13、負責(zé)機房設(shè)備使用過程中故障的排除，保障網(wǎng)絡(luò)運作正

27、常。 14、協(xié)助相關(guān)科室做好信息管理工作。 15、積極完成醫(yī)院醫(yī)保辦交給的其它工作。 （十四）住院收費處醫(yī)保審核負責(zé)人職責(zé)與工作流（十四）住院收費處醫(yī)保審核負責(zé)人職責(zé)與工作流 程程 為更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險管理制度，結(jié)合我院實際情況，制定本規(guī)定。 1、收費處醫(yī)保審核負責(zé)人根據(jù)工作中的需要隨時組織學(xué)習(xí)和傳達有關(guān)醫(yī)保的 文件和制度，并及時了解掌握新的醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，定期組織收費處人員進 行醫(yī)療保險政策法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高本崗位工作水平及效率。 2、對辦理入院登記的患者，均有義務(wù)了解清楚患者是否醫(yī)保參保人或自費病 人，并要求錄入準確，若參保人對參保政策不了解，有義務(wù)解答。 3、辦理參保人入院

28、時，必須核實醫(yī)保卡，并進行查詢醫(yī)保卡是否有效，若發(fā) 現(xiàn)人證不一致，不得辦理，并報醫(yī)保辦。 4、符合住院標準的參保人，按醫(yī)院醫(yī)保制度規(guī)定交納住院押金，出院時多退 少補。 5、辦完入院手續(xù)的參保人，應(yīng)將參保人的醫(yī)保卡和身份證進行復(fù)印，并加蓋 住院專用章。再由參保人或參保人家屬將住院病歷、入院通知書、醫(yī)?？ê蜕矸葑C 明復(fù)印件，請導(dǎo)醫(yī)送至對應(yīng)住院部。住院收費處辦理人員必須對該參保人的醫(yī)?？?保留在收費處，不得丟失，待患者出院時交還其本人。 6、嚴把入院標準，對打架、斗毆、酗酒、違法亂紀、犯罪行為、交通事故、 因他人侵害行為造成傷害、故意自傷自殘和違反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未 婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、

29、保胎、宮外孕、分娩等項目不能按醫(yī)保辦理記帳。 7、負責(zé)監(jiān)督收費處每位工作人員，有義務(wù)監(jiān)管醫(yī)保病人費用支出情況，發(fā)現(xiàn) 有異常的情況及時與臨床科室溝通。 8、收費人員應(yīng)嚴格按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的三個目錄范圍進行標準記帳，如 發(fā)現(xiàn)有條碼不對或明細項目不明確的，應(yīng)及時與醫(yī)保辦或財務(wù)科聯(lián)系。 9、對醫(yī)保參保人出院結(jié)帳時，應(yīng)認真核對，結(jié)帳費用應(yīng)與參保人的清單相符， 如不相符，有義務(wù)做好解釋工作。 10、每月應(yīng)準時準確的提供數(shù)據(jù)和相關(guān)的報表，對拖欠款的參保人進行登記， 與科室一起追帳，并告知醫(yī)院醫(yī)保管理委員會負責(zé)人共同協(xié)調(diào)解決。 （十五）醫(yī)療保險病人住院管理規(guī)定（十五）醫(yī)療保險病人住院管理規(guī)定 1、醫(yī)保病人

30、入院時，醫(yī)師應(yīng)熱情接待，嚴格掌握入院標準，符合基本醫(yī) 療保險病種目錄的規(guī)定，入院時認真核對醫(yī)療保險證，做到人、證、像相符，杜 絕弄虛作假；住院通知單及時填寫，內(nèi)容齊全，診斷規(guī)范；外傷病史書寫應(yīng)詳細、 真實，同時填寫致傷原因登記表；交通事故、工傷、生育、酗酒、斗毆、自殺等不 屬醫(yī)保范圍，如有隱瞞病情和偽造病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，責(zé)任由住院科室承擔；科學(xué)掌 握出院標準，嚴禁掛床住院。 2、醫(yī)保病人住院應(yīng)嚴格管理，每日必須在病房接受治療或在院內(nèi)休養(yǎng)，不 得掛床開藥，不得搭車開藥。 3、醫(yī)保病人的治療方案應(yīng)“安全、經(jīng)濟、有效” ，特殊治療應(yīng)申報批準后再 實施。 4、信息管理人員應(yīng)及時將醫(yī)保收費標準和用藥范圍內(nèi)

31、藥品的藥物名稱、規(guī) 格等在電腦錄入，并經(jīng)常深入臨床檢查電腦的運作情況，發(fā)現(xiàn)有運作不正常的應(yīng)及 時進行維護。 （十六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法（十六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法 為規(guī)范我院醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)中 華人民共和國社會保險法 、潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定（潮府【2011】33 號）和 關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見（人社廳發(fā) （【2010】9 號）文精神，以及潮州市社會保險基金管理局與我院定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù) 協(xié)議書內(nèi)容要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險獎懲管理辦法如下： 一、獎勵 履行醫(yī)保病人就診、入院身份核對確認職責(zé)，對冒卡就

32、診檢查、治療、住院能 核實后舉報的，避免社保基金損失的，每 1 例在該醫(yī)務(wù)人員當月崗位績效考核評 分標準中加 6 分。 二、懲罰 （1） 、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人責(zé)令其改正。同時，每發(fā)生 1 例在該醫(yī)務(wù)人員當月崗位績效考核評分標準中罰 2 分。 處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定的； 提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的； 不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍 用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； 檢查、治療、用藥等與病情不符的； 對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的； 未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病

33、人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予 轉(zhuǎn)診的； 無嚴格執(zhí)行醫(yī)囑錄入核對制度，造成收費多收、少收、漏收、錯收，收費項 目與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的， 影響參保人住院費用基本信息的。 （2） 、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當月 崗位考核評分 10 分。 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥 換物等行為的； 不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； 將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的； 掛床住院的； 病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的； 違反物價政策，不

34、按潮州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的； 當班護士未認真執(zhí)行醫(yī)囑錄入，護士長未安排醫(yī)囑核對人員或安排后人員無 進行核對，造成收費錯誤者。 以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守，依據(jù)潮州市基本醫(yī)療保 險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議認真執(zhí)行，保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。 （十七）特定病種門診登記表（十七）特定病種門診登記表 特定病種門診登記表特定病種門診登記表 姓姓 名名性別性別年齡年齡住址住址聯(lián)系人聯(lián)系人 聯(lián)系聯(lián)系 電話電話 接診接診 醫(yī)師醫(yī)師 就診就診 時間時間 病種名稱病種名稱 （十八）（十八）醫(yī)療保險參保人使用自費項目管理制度醫(yī)療保險參保人使用自費項目管理制度 為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參

35、保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，保障 參保人的知情權(quán)益，根據(jù)潮州市基本醫(yī)療保險診療項目范圍及支付標準的通知 (潮人社 2011第 342 號)文及配套管理辦法和潮州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療 服務(wù)協(xié)議書的要求，特制定如下管理制度： 1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本 服務(wù)、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。 2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)盡可能使用社會醫(yī)療保險支付范圍內(nèi) 的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。 3、嚴格履行“告知”義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍外的 醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)明確具體自費項

36、目和費用，征得參保人或其家屬同意，并要求在 潮州市基本醫(yī)療保險參保人住院使用自費項目知情同意書上簽字確認。 （十九）（十九）麻醉藥品、一類精神藥品管理制度麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 目的：為嚴格麻醉藥品和一類精神藥品的管理，保證臨床用藥的安全使用， 根據(jù)國務(wù)院頒布的麻醉藥品和精神藥品管理條例和衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機 構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院情況， 特制定本制度。 責(zé)任人：醫(yī)院內(nèi)管理、開具、調(diào)劑麻醉、精神藥品的工作人員。 內(nèi)容： 1建立院主管副院長、藥房主任、護理部主任、護士長參加的組織管理小 組，定期檢查并做記錄。 2建立采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、

37、使用、報殘損、銷毀、丟 失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各級人員崗位責(zé)職制度。 3負責(zé)采購、儲存保管、調(diào)配使用及管理工作的藥學(xué)人員應(yīng)掌握相關(guān)的法 律、法規(guī)、規(guī)定，定期對管理、藥學(xué)、醫(yī)護人員進行有關(guān)法規(guī)、專業(yè)知識和職 業(yè)道德的教育和培訓(xùn)。 4藥品入庫雙人開箱驗收，清點到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。 5藥房儲存落實“三專管理”，實行專人負責(zé)、專柜加鎖、出入庫藥品建 立專用賬冊，逐筆記錄，做到帳、物、批號相符。 6藥房和手術(shù)室對此實行“五專管理”：專人負責(zé)、專柜加鎖、專用處方、 專用賬冊、專用登記，做到帳、物、批號相符。 7對過期、損壞藥品銷毀時，向上級主管部門提出申請，在監(jiān)督下銷毀并 登記。

38、 8使用上級統(tǒng)一印制的專用處方，并且處方經(jīng)科室主治以上醫(yī)師簽字方可 到藥房取藥。 9應(yīng)對醫(yī)師麻醉、一類精神藥品使用處方權(quán)的醫(yī)師進行培訓(xùn)和考核。 10為患者首次開具處方時，應(yīng)建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件， 簽署知情同意書，病歷由醫(yī)院保管。 11注射劑處方為一次用量；其它劑型處方不得超過 3 日用量；控緩釋制劑 處方不得超過 7 日用量。為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的注射劑處方 不得超過 3 日用量；其它劑型處方不得超過 7 日用量，控緩釋制劑處方不得超 過 15 日用量，特殊情況下處方量可適當延長，但必須注明理由。鹽酸哌替啶處 方為一次用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。門診麻醉非注射劑型和

39、一類精神藥品需帶 出醫(yī)療機構(gòu)外使用時，患者必須有二級醫(yī)院開具的診斷證明與本人身份證，代 辦人的身份證明，醫(yī)院應(yīng)當在門診病歷中留存代辦人身份證明復(fù)印件。 12麻醉、一類精神藥品處方保存期限為 3 年，二類精神藥品處方保存期限 為 2 年，專用登記賬冊保存應(yīng)在藥品有效期滿后不少于 2 年。 13藥房藥品消耗賬目應(yīng)每天結(jié)算，設(shè)置有明顯標識的固定發(fā)藥窗口，專人 負責(zé)配發(fā)處方。 14為住院患者開具的麻醉，一類精神藥品處方應(yīng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1 日常用量。 15相關(guān)科室存放特殊藥品必須配備保險柜，門、窗有防盜設(shè)施，藥房安裝 報警裝置。 16對特殊藥品的出入庫與過程實行批號管理和追蹤，必要時可及時查找或

40、 追回。 17對處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀 管理制度，銷毀記錄留存二年。 18使用注射劑或貼劑時應(yīng)收回空瓶或廢貼劑，核對批號和數(shù)量，并作記錄， 定期的積累后應(yīng)在監(jiān)督下銷毀，并作記錄。 （二十）（二十）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 一、抗菌藥物分級管理一、抗菌藥物分級管理 1 1抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充足的藥、依臨床需要使 用。 第二線藥物：療效好、但毒副作用相對較大或價格比較昂貴的藥，應(yīng)限制使用。 第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的藥，應(yīng)嚴格限制使用。 2 2抗菌藥物分級使用

41、管理抗菌藥物分級使用管理 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治以上 醫(yī)師用意后方可使用。 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由副主任以 上醫(yī)師或科主任用意后方可使用。 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用的第一線抗菌藥物進行治療； 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用的抗菌藥物敏感時?？?選用限制使用的抗菌藥物治療；患者病情需要用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨 床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高資職稱的 醫(yī)師或科主任簽名，以防止濫用。 3 3分級使用的抗菌藥物品種分級使用的抗菌藥物品種 第一線：藥品目錄中所列的各類抗菌藥物中的大多數(shù)基本用藥品種。 第二線：美洛西林舒巴坦鈉，頭抱哌酮他唑巴坦鈉。 第三線：不良反應(yīng)明顯的：如萬古霉素、多粘菌素、兩性霉素 B 等。 不宜隨意使用的：如亞胺培南西司他丁，頭抱吡肟等。 剛上市新藥，療效與安全性需要