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1、老年人健康評(píng)估表日期: 資料提供人/關(guān)系: 健康檔案/家庭護(hù)理病歷號(hào):姓名: 性別: 年齡: 名族:宗教: 電話號(hào)碼:健康狀況(對(duì)有癥狀選項(xiàng)填寫在括號(hào)內(nèi))1、 一般情況 身高 cm 體重 kg 體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmhg2、 皮膚 潮濕 干燥 岀疹 黃染 瘙癢 發(fā)炎、紅腫3、 頭/頸部 頭痛 眩暈 強(qiáng)直 壓痛 腫塊 活動(dòng)受限4、 眼/視力 疼痛 溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用助視期:遠(yuǎn)視/近視5、 耳/聽力 聽力下降 使用助聽器 異常分泌物 耳鳴 眩暈6、 鼻部 流涕 異物分泌 鼻出血 疼痛 嗅覺(jué)異常 鼻噻7、 口/咽喉 疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺(jué)遲鈍
2、齲齒 義齒 打鼾8、 呼吸系統(tǒng) 咳嗽 呼吸困難 咳血咳痰 胸痛9、 消化系統(tǒng) 食欲不振 嘔吐/嘔血 鼻/口飼 腹脹腹痛 便秘 便血 腹瀉10、泌尿系統(tǒng)排尿困難 尿潴留 小便渾濁/疼痛 尿失禁 血尿 尿頻 多尿 夜尿多 尿急11、 血液系統(tǒng)異常出血 淋巴結(jié)腫大 貧血12、 生殖系統(tǒng)分泌異物 疼痛/瘙癢 前列腺增生/睪丸腫痛13、 神經(jīng)系統(tǒng)癡呆 偏癱 四肢/局部麻痹 震顫/痙攣 感覺(jué)異常 協(xié)調(diào)障礙 記憶障礙14、 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)活動(dòng)減少 步態(tài)不穩(wěn)/常顛倒 關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 坐姿失衡 肢體震顫 使用助行器15、 睡眠情況正常 異常 失眠多夢(mèng) 容易驚醒慢性病情況(在已經(jīng)診病名序號(hào)上劃勾)高血壓 糖尿病 腦震蕩 腦卒中 癡呆癥 結(jié)核哮喘/慢阻肺 偏癱 骨折/脫臼 關(guān)節(jié)炎/精神病 慢性腰痛 白內(nèi)障/青光眼 肝臟疾病 消化性潰瘍 腎臟疾病 傳染病/梅毒/艾滋 神經(jīng)類/焦慮/抑郁 心血管疾病 惡性腫瘤 帕金森氏證 周圍末梢性血管疾病心理評(píng)估1、 記憶功能 今天幾號(hào) 今天星期幾 您出生日期 講出現(xiàn)在所處地址 現(xiàn)在國(guó)家主席是誰(shuí) 中秋節(jié)是哪天2、 意識(shí)狀況 清醒 嗜睡 模糊 淺昏迷 深昏迷3、 情緒表現(xiàn) 平靜 不安 急躁 激動(dòng) 憂慮 冷漠4、 決斷與認(rèn)識(shí)
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