優(yōu)勢病種二神經(jīng)根型頸椎病

1、優(yōu)勢病種二項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為項痹病(TCD 編碼： BGS000）西醫(yī)診斷：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（ ICD-10 編碼 : M47.221+G55.2*）1、診斷1.1 疾病診斷1.1.1 中醫(yī)診斷參照 國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷療效標準中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準： 頸項痛伴上肢放射性痛；受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺異常，肌力減退，腱反射異常； 臂叢神經(jīng)牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗陽性；頸椎 X線片可見鉤椎關(guān)節(jié)增生，相應椎間隙或椎間孔變??；頸椎CT 顯示椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。1.1.2 西醫(yī)診斷： 參照 2009 年中國康復醫(yī)學會頸椎

2、病專業(yè)委員會頸椎病診治與康復指南 )。1.具有根性分布的癥狀 (麻木、疼痛 )和體征。2.椎間孔擠壓試驗或 /和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。3.影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。1.2 疾病分期1.2.1.急性期 :臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。1.2.2.緩解期 :臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛， 可以忍受。1.2.3.康復期 :頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。1.3 證候診斷1.3.1 風寒痹阻證 :頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭

3、有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。1.3.2.血瘀氣滯證 :頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。1.3.3.痰濕阻絡(luò)證 :頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。1.3.4.肝腎不足證 :眩暈 頭痛 ，耳鳴 耳聾 ， 失眠 多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。1.3.5 氣血虧虛證 :頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少， 脈細弱。2. 治 療2.1 針灸治療2.1.1傳統(tǒng)針刺治療以局部取穴，結(jié)合遠道取穴為主。主穴： 選取病變神經(jīng)節(jié)段相應夾脊穴，主要是C5 C8 節(jié)段 ； 配穴：循經(jīng)遠道取穴，疼痛

4、、麻木沿陽明經(jīng)放射者加患側(cè)手三里、合谷穴；疼痛、麻木沿少陽經(jīng)放射者加患側(cè)外關(guān)、足臨泣穴；疼痛、麻木沿太陽經(jīng)放射者加患側(cè)后溪、申脈穴。操作：患者取俯臥位，醫(yī)者用碘伏常規(guī)消毒， 夾脊穴以華佗牌0 325mm(1 寸)針灸針，垂直皮膚進針，進針深度約為0 5 0 8 寸，行平補平瀉手法。得氣后，接 G6805-II 型電針儀，選用連續(xù)波， 頻率 30HZ，強度以患者能耐受為度，余穴均用常規(guī)取法及刺法，平補平瀉手法。留針30 分鐘， 7 天為一療程。一療程后休息 1 天，行第 2 療程治療。2.1.2 動態(tài)針刺療法 取對側(cè) 董氏奇穴正筋、正宗、 同側(cè) 腕順 1、腕順 2 等， 并囑患者活動頸肩部 。2

5、.2針刀 閉合松解 治療針刀治療 神經(jīng)根型 頸椎病具有較好的療效，其機理主要是對其發(fā)病外因 頸椎生物力學的失衡進行調(diào)整和治療。利用小針刀 特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計和治療手法，剝離、疏通肌肉、韌帶、筋膜間的各種粘連，使肌肉、韌帶、筋膜得以松解、修復，解除或減輕活動受限癥狀，恢復頸椎的動力平衡，阻止、減緩頸椎間盤的退變。治療部位： 以頸部壓痛點或條索為定點，主要為 頸夾背（ C4C7）。操作：患者俯臥位或坐位，低頭充分暴露頸項部，局部穴位碘伏常規(guī)消毒后，取針刀或是刃針（體質(zhì)虛弱或是對針刀有恐懼感患者） ， 針刃與脊柱縱軸一致 ,針體垂直局部體表刺入，分淺、中、深三層緩慢進入，當遇到硬結(jié)或條索時，行縱行切割、

6、擺動及橫行切割、擺動，邊松解邊深入直達骨面，在骨面處腕關(guān)節(jié)不斷震顫并行小幅度提插約30 秒后出針，按壓針孔。每 5 天治療 1 次。2.3 穴位藥物注射 藥物有彌可保、曲安奈德、利多卡因、維生素B1、當歸注射液等，取穴部位在痛點或有硬結(jié)條索處。每穴1ml。2.4 牽引是治療頸椎病的有效措施之一，早已被國內(nèi)外廣泛應用。牽引療效與牽引力、牽引角度、牽引時間等因素關(guān)系密切。作用機制：牽引的主要作用是調(diào)整和恢復已被破壞的頸椎內(nèi)外平衡，恢復頸椎的正常功能。2.5 頸椎微調(diào)整脊及推拿由于力的平衡失調(diào)，引起頸椎動力學改變，由此發(fā)生頸椎不穩(wěn)，微小移位，通過整復，使小關(guān)節(jié)復位，從而糾正力的平衡失調(diào)。2.6 物理

7、治療采用 超短波、 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 、微波局部照射、中頻電治療以改善局部 血液 循環(huán) ，放松痙攣肌肉，緩解癥狀。2.7 中藥辨證 治療2.7.1 風寒痹阻型：治法 ： 祛風寒，通 筋脈 ，止痹痛；方藥 :羌活 15g， 獨活 15 g， 防風 15 g， 赤芍 15 g， 葛根 20 g， 桂枝 15 g， 白術(shù) 15 g， 生姜 10 g， 麻黃10 g， 川芎 5 g， 乳香 5 g， 沒藥 5 g， 甘草 10 g。2.7.2 氣滯血瘀型：治法 活血化瘀， 理氣 止痛 ; 方藥 :桃仁 15 g， 紅花 15 g， 黃 芪 30 g， 當 歸 尾 15 g， 赤 芍 15 g， 川 芎

8、15 g， 地 龍 15 g， 白 術(shù) 15 g， 三七 粉 5 g， 桂枝 10 g， 全蝎 5 g， 威靈仙 15 g， 甘草 10 g。2.7.3 痰濕阻絡(luò)型：治法祛濕化痰，散瘀通絡(luò)溫膽湯加減；方藥 : 半夏、陳皮、鉤藤 (后下 )、石菖蒲、郁金、僵蠶各10g,云苓、枳實、竹茹各15g,甘草、全蝎各5g,膽星 5g。2.7.4 肝腎不足型：治法補肝腎，強筋骨，止痹通；方藥:山藥 20g，山萸肉20g，熟地 20g，丹皮 15g， 澤瀉 15g， 茯苓 15g，威靈仙 20g，獨活 15g， 秦艽 15 g，川芎 10 g， 杜仲 15 g， 桑寄生 15 g， 五加皮 15 g，甘草 1

9、0 g。2.7.5 氣血虧虛：治法補中益氣方藥 : 黃芪 、人參 、白術(shù) 、炙甘草 、升麻 、柴胡 、陳皮 、當歸 。2.8 靜脈滴注中藥注射液 選用具有活血化瘀的中藥注射液靜脈滴注，如丹參注射液。2.9 對癥治療根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。3、療效評價3.1 評價標準3.1.1 臨床癥狀、體征改善評定參照田中靖久提出的神經(jīng)根型頸椎病 20 分法量表 3進行評定，包括癥狀與主訴 (頸肩部的疼痛與不適、上肢疼痛與麻木、手指疼痛與麻木 )、工作和生活能力、手的功能、體征 (椎間孔擠壓試驗、感覺、肌力、腱反射 )。3.1.2 視覺模擬量表（ VAS）即畫一條長度為10cm

10、的直線，兩端為所測量疼痛的兩個極限(0 為不痛， 10 為極痛 )，讓患者在此直線上選擇能描述其某一特定時刻所感受疼痛水平的一點，得到一個代表疼痛強度的具體數(shù)據(jù)。3.2 臨床療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布中醫(yī)病證診斷療效標準1進行評定。治愈：原有頸項肩臂疼痛及相關(guān)癥狀、體征消失,肌力正常 ,頸、肢體功能恢復正常， 能參加正常勞動和工作。顯效：原有頸項肩臂疼痛及相關(guān)癥狀、體征基本消失，頸、肢 體功能明顯改善 ,僅在勞累及天氣變化時有輕度癥狀。好轉(zhuǎn)：原有頸項肩臂疼痛及 相關(guān)癥狀、體征減輕，但均不顯著。無效：癥狀無改善。4. 問題與解決思路雖然針灸療法的臨床治療有悠久的歷史，長期的臨床實踐使針灸

11、療法被用來治療許多疾病，尤其是痛證和神經(jīng)系統(tǒng)的一些疾病，常常被認為是有效的，比如針灸治療頸肩腰腿痛，但療效缺乏循證醫(yī)學評價，循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價的結(jié)論是證據(jù)沒有表明針刺治療頸肩腰腿痛有效。在目前完成的Cochrane 系統(tǒng)評價中沒有一個有足夠說服力的和質(zhì)量可靠的結(jié)論表明針刺有效，這不得不說明按照循證醫(yī)學的標準，針刺療效的確定有待于再評價。如何解決目前針灸療效評價所面臨的困惑，是針灸本身的問題還是方法學的問題，有必要加以探討。例如：隨機分配方法絕大多數(shù)未作具體描述，難以確定其結(jié)果的可靠程度；絕大多數(shù)沒有采用盲法，使結(jié)果的測量偏倚難以避免；診斷、納入和排除標準不明確、沒有采用公認的療效判定標準，影響

12、了試驗的準確性；缺乏組間基線資料的比較分析和結(jié)果的規(guī)范的統(tǒng)計學處理；沒有足夠的隨訪時間、未對失訪情況進行說明等因素均影響了臨床研究的質(zhì)量和結(jié)果的可靠性。解決思路：(1)提高針灸臨床研究水平，研究水平不高制約了針灸學術(shù)的發(fā)展，由于多種原因，以往的臨床研究對方法學重視不夠，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，主要表現(xiàn)在隨機對照試驗的文獻太少， 臨床對照試驗、敘述性研究和專家評論的文獻較多。（ 2）應盡快成立專家課題小組進行循證針灸臨床研究證據(jù)的分類、分級、文獻質(zhì)量評估標準及證據(jù)推薦強度制定的深 入研究。患者姓名性別：年齡填表日期 1. 田中靖久頸椎病癥狀量表 20 分法1.癥狀（共9 分）（1）頸肩部疼痛與痛苦感正常33.體征（共 8 分）（1）椎間孔擠壓試驗陰性3偶有輕度痛感2有頸肩疼痛而無頸椎運動受限2常有輕度頸肩痛，或偶有嚴重頸肩痛1有上肢、手指疼痛而無頸椎運動受限或既有頸肩疼痛又有頸椎運動受限1常有嚴重頸肩痛0既上肢、手指疼痛，又有頸椎運動受限0（2）上肢疼痛和（或） 麻木無3（2）感覺正常2偶有輕度上肢痛和（或）麻木2輕度障礙1常有上肢疼痛和（或） 麻木，或偶有嚴重上 肢疼痛和（或）麻木1明顯障礙0常有上肢疼痛和（或）麻木0（