呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn)課件

1、呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼吸困難定義,診斷學(xué)癥狀（symptom)：病人主觀感到的異常感覺(jué)或不適感覺(jué)。 當(dāng)患者主觀上感到空氣不足、胸憋、氣短，呼氣或吸氣費(fèi)力時(shí)，呼吸困難是癥狀。 體征(sign)：客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。 望觸叩聽(tīng)四診的方法客觀觀察到患者呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)可看到鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常時(shí)，呼吸困難是體征。呼吸變慢最危險(xiǎn)，往往提示病人處于終末狀態(tài)。 病人感覺(jué)的呼吸困難是癥狀， 醫(yī)者觀察到呼吸困難是體征。 呼吸困難既是癥狀也是體征。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),一次呼吸的完成有三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成,第一個(gè)環(huán)節(jié)：大腦中樞發(fā)出指令。

2、 在這個(gè)環(huán)節(jié)，呼吸的頻率及節(jié)律是可以控制的。 大腦的皮層發(fā)出呼吸沖動(dòng)的指令，經(jīng)由呼吸中樞，即延髓，到達(dá)周圍神經(jīng)。 常見(jiàn)于顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),第二個(gè)環(huán)節(jié)：呼吸泵，即周圍神經(jīng)及呼吸肌肉。是完成呼吸動(dòng)作的動(dòng)力部分。由膈肌、肋間肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成，最重要的是膈肌。膈肌的收縮下降、肋間肌的收縮使得肋骨向外擴(kuò)張，造成胸腔負(fù)壓，空氣進(jìn)入氣道、肺泡。 主要見(jiàn)于神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根病變、重癥肌無(wú)力等。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),第三個(gè)環(huán)節(jié)：氣道、胸腔、肺組織。主要完成氧氣的輸送、交換。 氣道的阻塞：哮喘、慢性肺病、氣管炎癥、異物阻塞等。

3、 肺疾病：肺炎、肺膿腫、肺水腫、纖維化、肺泡癌等。 胸腔病變：胸廓脊柱畸形、氣胸、積液等。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),代謝系統(tǒng)的異常往往會(huì)造成病人的呼吸困難，如嚴(yán)重的代謝性酸中毒（腎衰竭、藥物中毒水楊酸、DKA、APO等）、嚴(yán)重的貧血、高鐵血紅蛋白等。 肺和心臟是最好的鄰居 各種原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困難,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),吸氣性呼吸困難,見(jiàn)于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻 吸氣性呼吸困難,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼氣性呼吸困難,小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱 常見(jiàn)于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫

4、特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),混合性呼吸困難,特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力 原因：廣泛性肺部病變 常見(jiàn)于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),心源性呼吸困難,1.心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔破裂等。冠心病 2.心律失常、血壓急劇升高。 3.輸液過(guò)多過(guò)快，尤其是老年患者，心臟儲(chǔ)備功能差。外科醫(yī)生補(bǔ)液不注意。 機(jī)制： 收縮力減退心輸出量（CO）減少，左室舒張末期壓(LVEDP)升高肺血回流不暢，壓力增高血管內(nèi)肺水滲透到肺組織水腫、氧氣交換障礙，從而表現(xiàn)為呼吸困難。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼吸困難疾病分類,一、肺源性呼吸困難： 1.上呼吸

5、道疾?。貉屎蟊谀撃[、喉或氣管內(nèi)異物、水腫、占位 2.支氣管及肺部疾?。?感染性如肺炎、ALI/ARDS等 過(guò)敏性或變態(tài)反應(yīng)性如哮喘、過(guò)敏性肺炎等 阻塞性病變?nèi)鏑OPD、彌漫性肺間質(zhì)疾病 肺血管病變?nèi)绶嗡[、肺栓塞 胸膜疾病如自發(fā)性氣胸，大量胸水 胸廓及縱隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎， 縱隔氣腫，腫瘤,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),呼吸困難疾病分類,二、心源性呼吸困難 急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急冠、心肌病變、嚴(yán)重心律失常、先心病等 三、中毒性呼吸困難 CO、有機(jī)磷、藥物 中毒、鉤吻中毒、毒蛇咬傷等。 四、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：重度貧血，甲亢危象，DKA，尿毒癥 五、神經(jīng)精神性呼

6、吸困難 嚴(yán)重顱腦病變（出血、梗塞、腫瘤、外傷等），癔癥 六、其他 膈肌病變及運(yùn)動(dòng)受限: 膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),心源性,血液內(nèi)分泌,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例一,患者中年男性，47歲，農(nóng)民。因胸悶、氣促1周就診，伴咽痛、吞咽梗塞感。無(wú)發(fā)熱、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，為白色泡沫狀痰。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。 查： BP 12070mmHg，HR90次分，R33次分,神清神萎，對(duì)答尚切題?？诖街藷o(wú)紫紺，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈。胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，可聞散在痰鳴音。心腹（）。 胸片未見(jiàn)異常。 下一步處理？ 初診？,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例二,

7、中老年男性，57歲，退休工人。因咳嗽1周、突發(fā)胸悶、氣促1小時(shí)就診。有長(zhǎng)期大量吸煙史、偶飲酒。否認(rèn)慢性咳嗽咳痰及勞力性氣促史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。 查： BP 11070mmHg，HR78次分，R28次分，面色潮紅，瞼結(jié)合膜充血，全身皮膚見(jiàn)散在紅斑?？诖街藷o(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，呼吸音稍粗，未聞干濕性羅音。心腹（）。 下一步處理？ 初診？,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例三,患者老年女性，63歲，因突發(fā)胸悶、胸痛、氣促4+小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。發(fā)病時(shí)于外院行脛骨粉碎性骨折手術(shù)。高血壓病史20+年。平時(shí)自服藥物控制血壓于12080mmHg。 查體：BP 8658mmHg，HR130次分，SPO29

8、0%,R30次分,急性危重病容，神清，貧血貌，四肢肢端冰冷，雙肺呼吸音清晰，左下肺聞濕性羅音，心律齊，心音稍弱，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹（-）。左下肢腫脹，膝關(guān)節(jié)下可見(jiàn)紗布包扎手術(shù)傷口及引流管，引流出少量血性液體 下一步處理？ 初步診斷？,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例四,患者青年男性，18歲。因腹痛3天，咽痛、氣促1天就診。3天前吃冷飯后出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性絞痛，伴惡心，嘔吐頻繁，于某診所輸液治療稍緩解，但1天前出現(xiàn)咽痛，伴氣促，喉頭緊縮感，呃逆不止。 查： BP 9060mmHg，HR110次分，SPO295%,R26次分，呼吸短促，面色潮紅，煩躁，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅

9、音。心律齊。腹平，劍下壓痛，輕度肌衛(wèi)。 診斷？ 處理？,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例一、狂犬病,患者口腔分泌物多，發(fā)病前2月有被狗咬病史，未注射狂犬疫苗。 狂犬病毒對(duì) 神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)大的親和力病毒。 在中樞神經(jīng)中主要侵犯迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核等。 這些神經(jīng)核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就處于高度興奮狀態(tài)，當(dāng)飲水時(shí)，聽(tīng)到流水聲，受到音響、吹風(fēng)和亮光等刺激時(shí)，即可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣，引起吞咽和呼吸困難。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例二、雙硫侖樣反應(yīng),應(yīng)用藥物后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。 雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的

10、乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。表現(xiàn)面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、過(guò)敏性休克等 許多抗菌藥（頭孢類和咪唑衍生物）具有與雙硫侖相似的作用。,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例 三、急性肺栓塞,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),病例四、縱隔 氣腫,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),縱隔氣腫,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),處理原則 ： “穩(wěn)”,穩(wěn)住患者生命征 對(duì)于呼吸困難的處理需要一定功底 病史采集、癥狀的觀察、體征的采集需要細(xì)心、全面 每一點(diǎn)都關(guān)系到治療的正確性，需要快速而正確的處理,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),1.快速識(shí)別生命體征,1

11、.快速識(shí)別生命體征 體溫（T）：正常值為 36 37； 脈搏（P）：正常 60100次/分、有力；聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音 呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),收縮壓90mmHg 為低血壓；70mmHg 器官灌注明顯減少；50mmHg 易發(fā)生心跳驟停。 休克：收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）。 神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流，Glasgow

12、 評(píng)分 9分；（病人煩躁、緊張不安，神志模糊或嗜睡） 瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),尿量（U）： 正常 30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭 皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),2.先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 保持呼吸道暢通，立即開(kāi)放氣道 給予有

13、效吸氧，鼻導(dǎo)管或面罩 建立靜脈通路，通暢可靠 必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),簡(jiǎn)潔詢問(wèn)病史：一般信息、既往史、此次發(fā)病情況。 進(jìn)一步快速檢查：一般檢查和心肺體格檢查。,床邊心電圖、胸片、血常規(guī)、血?dú)夥治?、心肌酶同時(shí)心電監(jiān)護(hù),初診,呼吸系統(tǒng)：異物、哮喘、液氣胸、COPD、肺栓塞、 支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB、ARDS,循環(huán)系統(tǒng)：左心衰、心包炎、心包積液、急冠、心律失常,神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、顱腦外傷、腦干出血、腦梗死、重癥肌無(wú)力,血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。贺氀?、甲亢、DKA、尿毒癥,中毒:百草枯、有機(jī)磷、黃磷、斷腸草,其他：癔癥、狂犬病、 膿毒癥、 藥物過(guò)敏、腹內(nèi)壓劇增,呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn),危重癥,呼吸衰竭、ARDS 急性肺栓塞 哮喘 持續(xù)狀態(tài) 急性左心衰 張力性氣胸、血?dú)庑?酸