醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率95%處方合格率 99%（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_(kāi)放床 位年報(bào)告15件；輔助科室2件。（四）不良事件上報(bào)率：100%（五）傳染病漏報(bào)率0。（六）患者滿意度95%二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)次，投訴及 糾紛處理及時(shí)率100%三、臨床科室（一）門診病歷合格率95%（二）甲級(jí)病案率90%無(wú)丙級(jí)病案；（三）平均住院日1. 醫(yī)院：住院患者平均住院日w 8.50日；2. 各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（

2、五）出入院診斷符合率95%（六）治愈好轉(zhuǎn)率95%（七）床位使用率w 93%（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%（九）手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%（一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌 藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制 指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率 80%（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥

3、物比例不超過(guò)30%（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例w 42%（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá) 100%（十八）出院病歷3天回歸率90%（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率 95%（二十）搶救成功率80%（二十一）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%（二十二）輸血合格率95%四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率三50%（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率 70%五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出 麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Stewar

4、d評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA。六、ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VP的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性 血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡 率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1. 急救設(shè)備完好率100%2. 急診留觀時(shí)間w 72小時(shí)；3. 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1 ）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，

5、其它威脅生命需緊急 手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率99%（二）定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%;（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò) 35種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目

6、w 30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告； 微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日。（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目w 30分鐘出報(bào)告， 生化、免疫項(xiàng)目w 2小時(shí)出報(bào)告。（三）特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò) 2周時(shí)間；（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%（五）標(biāo)本合格率95%（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%（七）POC項(xiàng)目比對(duì)95%十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%（二）供、受血者血型復(fù)查率為 100%（三）血液有效期內(nèi)使用率為 100%（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（五）輸血治療知情同意書(shū)簽署率 100%（六）輸血治療合格率95%十一、病理科質(zhì)量與

7、安全指標(biāo)：（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%（二）病理診斷報(bào)告在 5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求90%（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%（六）術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在1分鐘內(nèi)完成;病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%（二）CT檢查陽(yáng)性率60%（三）彩超：陽(yáng)性率55%（四）設(shè)備運(yùn)行完好率95%（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率 90%十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專

8、職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、 血液透析濾過(guò)、血液 濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例 次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)痿、中心靜脈血透導(dǎo) 管、動(dòng)靜脈直接穿刺、 其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓

9、90/60150/90mmHg例 數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)（14）年度腹膜透析例次。十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率85%（二）病房中醫(yī)治療率70%（三）甲級(jí)病案率90%十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率90%（二）年技術(shù)差錯(cuò)率W 1%（三）病歷和診療記錄書(shū)寫合格率90%（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率 98%（五）設(shè)備完好率90%（六）平均住院日w 30天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一八 基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%（二八分級(jí)護(hù)理合格率90%（三八急救物品完好率100%（四八 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率95%（五八護(hù)理核心制度

10、知曉率 100%（六八 病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度95%（七八 護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（八八“三基”考核合格率100%（九八 護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“ 0”；（十八壓瘡發(fā)生率“ 0”；（一）、健康宣教覆蓋率100%（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率50%（十三）、病區(qū)管理合格率100%十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二八 醫(yī)院感染現(xiàn)患率w10%實(shí)查率96%醫(yī)院感染率w 8%（三八 醫(yī)院感染漏報(bào)率w20%（四）、清潔手術(shù)切口感染率w 1.5%；（五八 無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%（六八住院患者抗菌藥物使用率W 60%（七八I類切口抗菌藥物使用率w 30%（八八 限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 50%（九八特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 80;