腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略

1、,感謝您的閱覽,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,2,內(nèi)容提要,一、概述 二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺解剖及CT、MRI 四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn) 五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟 六、腎上腺腫塊診斷流程 七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,3,一、概述,腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1.4%-8.7%。腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1%。 腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無功能腺瘤。 腎上腺惡性腫瘤進展快，預(yù)后差，需要早期手術(shù)進行治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術(shù)

2、治療及手術(shù)方式的選擇。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,4,二、影像檢查技術(shù),腎上腺疾病的影像檢查： 1）超聲檢查是基礎(chǔ) 2）CT檢查是最佳 3）MRI檢查是重要補充,CT檢查方法： 1）平掃： 層厚：3-5mm 掃描前口服清水500-800m1 價值：瘤體大小、密度、有無鈣化等 2）增強：雙期掃描(1min、3-5min) 價值：病變定性,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,5,CT的優(yōu)勢： 1、解剖關(guān)系明確，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊、腎上腺增生及萎縮； 2、密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分。 3、腎上

3、腺病變的類型雖然較多，但依據(jù)其對腎上腺功能的影響與否，結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查，多數(shù)病變能做出較準確診斷。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,6,CT的局限： 1、對于腎上腺區(qū)較大腫塊，有時難于判斷腫塊的來源。 2、對于腎上腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當組織學(xué)有改變而形態(tài)學(xué)無明顯改變時不能做出診斷。 3、對于某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有困難。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,7,三、腎上腺解剖及正常CT、MRI表現(xiàn),（一）腎上腺解剖及生理,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi)，有完整的被膜，左右各一。 正常

4、的腎上腺體積很小，高約35cm，寬約24cm，厚約0.50.7cm。成人腎上腺重約4g8g。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,8,球狀帶，占15%，主要分泌醛固酮（鹽皮質(zhì)激素家族）參與體內(nèi)水鹽代謝,束狀帶，占75%，主要分泌糖皮質(zhì)激素，促進糖與蛋白質(zhì)代謝,網(wǎng)狀帶，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素為主,髓質(zhì)10%,皮質(zhì)90%,髓質(zhì)主要由由交感神經(jīng)節(jié)細胞和嗜鉻細胞組成，主要分泌去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素(Adr)。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,9,腎上腺毗鄰,右腎上腺：前為下腔靜脈，外側(cè)為肝右后葉，內(nèi)側(cè)為右側(cè)膈肌腳 左腎上腺：前：80%為胰腺、脾動靜脈，

5、20%為胃網(wǎng)膜囊及脾，后外為左腎上極，內(nèi)側(cè)為左側(cè)膈肌腳,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,10,腎上腺血供,動脈（上、中、下3支） 腎上腺上動脈-膈下動脈 腎上腺中動脈-腹主動脈 腎上腺下動脈-腎動脈 靜脈 左側(cè)匯入左腎靜脈 右側(cè)匯入下腔靜脈,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,11,1）形態(tài)：形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒“V”、倒“Y”形；左側(cè)：倒“V”、倒“Y”形或三角形；邊緣平直或凹陷，無外凸結(jié)節(jié)。 2）大?。簜?cè)支厚度10mm，窄于同側(cè)膈肌腳，面積小于150mm2。 3）密度：均勻。 4）強化：均勻。,（二）正常CT表現(xiàn),2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷

6、策略,12,三維重建，右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形，邊緣光滑。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,13,平掃正常腎上腺的信號強度：類似正常肝實質(zhì)信號，明顯低于周圍脂肪信號；抑脂像上信號強度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織，呈相對高信號,（三）正常MRI表現(xiàn),2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,14,增強掃描 均勻強化，邊緣光滑，短徑小于10mm,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,15,（四）腎上腺區(qū)假病變,副脾 胃底憩室 靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫 胰腺假囊腫 部分容積效應(yīng),2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,16,左膈下曲張靜脈,2020-

7、12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,17,誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,18,萎縮 正常 增生,四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn),1、腎上腺增大（增生） 彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于10mm或面積大于150mm 腎上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)、形態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞，見于TB、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,19,局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié)：局部增大，可有小的結(jié)節(jié)外突，結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤：局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,20,2、腎上腺腫塊

8、 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：單發(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,21,腫塊數(shù)目：雙側(cè)多發(fā)腫塊常見于轉(zhuǎn)移瘤、也可見于結(jié)核、皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細胞瘤 腫塊大?。??。?-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超過4cm） -非功能性腺瘤或惡性腫瘤 腫塊密度： 均勻水樣低密度，均一強化，常為腺瘤； 均勻水樣低密度，無強化，為囊腫； 混雜密度，內(nèi)有脂肪性低密度，為腎上腺髓脂瘤 混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均勻強化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌等。,2020-1

9、2-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,22,3、腎上腺萎縮（變?。?代表腎上腺萎縮； 可見于以下情況：,先天性發(fā)育不良 特發(fā)性Addison病 垂體型Addisn?。⊿heehan綜合征） cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ腎上腺萎縮 慢性感染 自身免疫性疾病,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,23,4、腎上腺鈣化： 多見于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,24,異常MR表現(xiàn),1、水樣均勻長T1長T2信號，無強化，見于腎上腺囊腫； 2、T1 T2信號強度類似于肝實質(zhì)，且化學(xué)位移反相位上，與同相位相比信號強度明顯下降

10、者為腎上腺腺瘤； 3、混雜信號腫塊，內(nèi)有被抑制的脂肪高信號灶，提示腎上腺髓質(zhì)瘤； 4、混雜信號腫塊，呈不均強化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,25,四、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟,步驟： 第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實驗室檢查 第二步: 臨床分類及良、惡性分布 第三步：分析形態(tài)學(xué)特征 第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤 第五步：功能成像,原則：首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%，其次鑒別腫瘤的良惡性。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,26,第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實

11、驗室檢查,原發(fā)性醛固酮增多癥（ Conn氏綜合征）：高血壓、低血鉀，皮質(zhì)腺瘤是最常見的原因 血鉀 醛固酮ALD 和腎素活性PRA，或ALD/PRA比值A(chǔ)RR Cushing 綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛背等，皮膚紫紋、淤斑等，大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起，腫瘤引起者只占25% 血、尿皮質(zhì)醇水平 促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH 水平 嗜鉻細胞瘤 和 成神經(jīng)細胞瘤：陣發(fā)性高血壓 兒茶酚胺 多巴胺 腎上腺素水平 腎上腺性征異常（女性患者男性化 ） 性激素水平，染色體檢查,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,27,良性（約占65%） 皮質(zhì)腺瘤 50% 髓脂瘤 7% 囊腫 2% 出血 2%

12、節(jié)細胞瘤 2% 肉芽腫性病變 1% 海綿狀血管瘤 罕見,惡性（約占35%） 轉(zhuǎn)移 30% 嗜鉻細胞瘤 4% 皮質(zhì)癌 1% 原發(fā)性淋巴瘤 罕見 肉瘤 罕見 成神經(jīng)細胞瘤罕見,良、惡性分布,第二步: 臨床分類及良、惡性分布,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,28,首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤 診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100% 其次鑒別腫瘤的良惡性,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,29,臨床分類,腎上腺腫瘤,功能性,非功能性,皮質(zhì)腺瘤、腺癌,髓質(zhì) 嗜鉻細胞瘤,皮質(zhì)醇癥,醛固酮癥,性征異常,皮質(zhì)腺瘤、腺癌,髓質(zhì)神經(jīng)母細胞瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、間質(zhì)細胞瘤,轉(zhuǎn)移瘤,2020-12-0

13、9,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,30,第三步: 分析形態(tài)學(xué)特征,檢查方法：CT、 MRI、US等 主要根據(jù)腫塊大小 大于4 cm 時，70% 惡性 大于6 cm 時，85% 惡性 與以往比較 6個月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤 隨診6個月內(nèi)體積無變化，當無惡性征象時可診為良性 單純依靠大小、輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良、惡性 正常腎上腺是否可見，腫塊與腎上腺的關(guān)系,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,31,肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個月前片比較可資診斷,Six months later,Six months later,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,32,雙側(cè)腎上腺

14、轉(zhuǎn)移瘤 左側(cè)腫瘤較小-惡性,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,33,左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤(質(zhì)地不均-良性),2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,34,左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤（大-良性）,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,35,良惡性鑒別：腫塊與腎上腺的關(guān)系 良性：腎上腺組織受壓，無破壞；病變邊緣清楚 惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清 良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積分：10%的平掃CT值+瘤體大小（cm）+有分葉（2分）+密度不均勻（1分），7分為惡性。敏感性和特異性均較高（98%）,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,36,第四步：

15、區(qū)分腺瘤與非腺瘤,探測腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：70%的腺瘤細胞內(nèi)富含脂質(zhì)： CT平掃密度測量 T2WI信號強度 化學(xué)位移同反相位成像,對比劑清除率：腺瘤對比劑廓清快速。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,37,CT 平掃密度測量法,鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU CT值小于10 HU，可診斷腺瘤 敏感性 71%，特異性 98% 30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當測量標準差較大時，結(jié)果不準確 測量注意事項：ROI 至少占腫瘤最大層面的1/2 ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi),2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,38,0HU以下像素比例 27.0%,CT平均值 29

16、.38 HU,乏脂性腺瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,39,0HU以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,40,T2WI 信號強度,惡性腫瘤 T2WI 信號強度較高 腺瘤信號強度與肝實質(zhì)近似 腺瘤與非腺瘤之間有10%30% 重疊,右腎上腺轉(zhuǎn)移,右腎上腺腺瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,41,粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2信號亦較高,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,42,同、反相位成像：是指通過選擇適當?shù)幕夭〞r間，在水和脂肪質(zhì)子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時

17、，分別采集回波信號，判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術(shù)。,化學(xué)位移同反相位成像,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,43,化學(xué)位移同反相位成像,SI 指數(shù)：信號強度下降指數(shù) SI 指數(shù) = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信號強度 SIOP ：反向位信號強度 腺瘤信號強度下降指數(shù)診斷閾值為：10-15% 敏感性 91-94% , 特異性 94-97% 目測觀察與信號測量的診斷效能相當,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,44,同相位,反相位信號減低,腎上腺腺瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,45,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,同相位,反

18、相位,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,46,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,47,第五步: 功能成像,測量動態(tài)強化CT廓清率 動態(tài)增強CT/MR時間強度曲線（DTC） CT灌注成像,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,48,測量動態(tài)強化CT廓清率,增強檢查，腺瘤比非腺瘤對比劑廓清（清除）速度快 清除率計算公式 APW (絕對清除率 ) APW=(增強CT峰值-延遲期CT值)/(增強CT峰值-平掃CT值)100% RPW (相對清除率) RPW =(增強CT峰值-延遲期CT值)/增強CT峰值100% 最常用掃描方案/診斷標準

19、 增強峰值時間在1分，延遲15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,49,CT平掃左側(cè)腎上腺均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤。 行增強掃描，側(cè)其增強沖洗絕對值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，說明其為迅 速廓清的腺瘤。 平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,50,CT值結(jié)合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷,如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無需進一步檢查。 如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計算對比劑增強沖洗值，如果6

20、0%， 即診斷腺瘤。 如果對比劑增強沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,51,腎上腺腫物TDC,Type I 延遲強化型 轉(zhuǎn)移瘤 神經(jīng)源性腫瘤 Type II 快速廓清型 腺瘤 Type III 中等廓清型 可疑惡性 Type IV 緩慢廓清型 惡性腫瘤,動態(tài)增強CT/MR時間強度曲線（TDC）,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,52,CT灌注成像,腎上腺良性病變較對側(cè)BF（血流量）、BV（血容量）值減低； 由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點，腎上腺惡性病變的灌注值 BF、BV值明顯低于正常腎上腺，同時亦低于良

21、性病變及嗜鉻細胞瘤。 嗜鉻細胞瘤則可通過高PS（表面通透性）值與其他腫瘤相鑒別。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,53,右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤，右側(cè)腎上腺區(qū)強化結(jié)節(jié)，PS 圖示灌注值略高。,左側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腎上腺類圓形低密度結(jié)節(jié)；BF、BV 圖均示灌注值減低。,左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腎上腺區(qū)不均勻強化腫塊，BF、BV及PS圖均示灌注值減低。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,54,腎上腺腫塊,六、腎上腺腫塊推薦診斷流程,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,55,七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點,（一）腎上腺腺瘤 （二）髓樣脂肪瘤 （三）嗜鉻細胞瘤 （四

22、）腎上腺皮質(zhì)癌 （五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 （六）其它腫瘤樣病變,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,56,富含脂質(zhì)腺瘤：平掃CT值小于10HU 乏脂腺瘤,（一）腎上腺腺瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,57,系非功能性腎上腺腫瘤，一般無分泌異常 少見，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成 一般無癥狀，當出現(xiàn)繼發(fā)改變出血、壞死腹痛而就診 CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域，T1、T2均為高信號（含有大量成熟脂肪），抑脂信號明顯減低 增強可見少許強化，絕大部分為無強化區(qū) 20%可見鈣化,（二）髓樣脂肪瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,58,腎上腺骨髓脂肪

23、瘤女 32歲,T2平掃,T1平掃,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,59,腎上腺骨髓脂肪瘤,T1平掃,壓脂信號減低,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,60,腎上腺骨髓脂肪瘤,TI平掃,增強,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,61,來源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細胞，90%為功能性。 臨床：以高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征最有意義。 10%腫瘤：10%為惡性，10%為雙側(cè)，10%激素分泌不活躍，10%為腎上腺外。 CT及MRI： 腫塊常較大，常見到出血、囊變或鈣化，密度/信號不均勻。 T1呈低信號常不均勻，T2呈明顯高信號，中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號（亮泡征）。 增強強化明顯，早期呈網(wǎng)格狀信號增高，延遲期，腫塊信號趨于均勻。中央囊變壞死無強化。,（三）嗜鉻細胞瘤,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,62,嗜鉻細胞瘤,瘤體較大，增強強化明顯，可見囊變及鈣化,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,63,嗜鉻細胞瘤男 26歲,T2WI,壞死囊變,壞死高信號（亮泡征）。,2020-12-09,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,64,T1WI,增強,嗜鉻細胞瘤,增強后期,2020-12-09