耳鼻喉常用診療操作規(guī)范法

1、I、 額鏡的使用法額鏡的鏡面是一個(gè)能聚光的凹面反光鏡，焦距約25cm，中央有一小孔，鏡體借一轉(zhuǎn)動(dòng)靈活的雙球狀關(guān)節(jié)聯(lián)結(jié)于額帶上。戴額鏡和對(duì)光是耳鼻喉科的一項(xiàng)最基本的操作?！灸康摹繉⒐饩€準(zhǔn)確地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于檢查?！静僮鞣椒安襟E】1.調(diào)節(jié)額鏡：先調(diào)節(jié)雙球狀關(guān)節(jié)的松緊，使鏡面既能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)而又可置于任何位置上均不松滑下墜為度。然后調(diào)節(jié)額帶圈使適合檢查者頭圍大小。2.戴鏡：將額鏡戴在頭部，將雙球狀關(guān)節(jié)拉直，鏡面與額面平行，鏡孔正對(duì)檢查者平視時(shí)的左眼或右眼，遠(yuǎn)近適宜。3.對(duì)光：先調(diào)整光源，使光源投射到額鏡上，再調(diào)整額鏡鏡面，將光線反射、聚焦到要檢查的部位，檢查者的視線通過(guò)鏡孔正好看到

2、反射的焦點(diǎn)光，進(jìn)行檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】1.隨時(shí)保持瞳孔、鏡孔、反光焦點(diǎn)和檢查部位成一直線，方能看清楚被照明了的檢查部位。2.養(yǎng)成“單眼視”的習(xí)慣（但另眼不閉），即只用帶額鏡一側(cè)的眼睛進(jìn)行觀察?！皢窝垡暋辈荒苄纬闪Ⅲw像，難于判斷深度，須勤加練習(xí)使之習(xí)慣。3.在練習(xí)中保持姿勢(shì)端正舒適，不要扭頸、彎腰、轉(zhuǎn)身來(lái)遷就光源光線和反射光線，須仔細(xì)調(diào)整光源光線的投射方向和額鏡鏡面的反光角度，并前后調(diào)整受檢者的頭位，使反射的最亮點(diǎn)（即焦點(diǎn)光）準(zhǔn)確照射到受檢部位?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1.額鏡調(diào)節(jié)：2分（各關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)松緊適宜2分；關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)稍緊或松以致不能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)者1分；過(guò)緊或過(guò)松以致完全無(wú)法根據(jù)需要調(diào)節(jié)者0分）。2.戴鏡

3、：2分（戴鏡后瞳孔、鏡孔、反光焦點(diǎn)和檢查部位成一直線2分；鏡孔與瞳孔有偏離者1分；瞳孔完全不能通過(guò)鏡孔觀察者0分）。3.對(duì)光：4分（能將光線準(zhǔn)確地聚焦到被檢查的部位4分；光斑較大但尚能準(zhǔn)確地照射到被檢查的部位者3分；光斑過(guò)大以致被檢查部位亮度不足者2分；光斑過(guò)大而又不能準(zhǔn)確地照射到被檢查的部位者1分；光線完全不能聚焦到被檢查的部位者0分）。4.姿勢(shì)：2分（戴鏡對(duì)光時(shí)姿勢(shì)端正自然2分；姿勢(shì)不正者1分；為遷就光線而過(guò)分扭曲身體者0分）。 II、 前鼻鏡檢查法【目的】觀察鼻腔各部分的結(jié)構(gòu)，為鼻科基本的檢查方法?！鞠嚓P(guān)解剖】鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔構(gòu)成，二者以鼻閾為界。鼻前庭表面為皮膚，生有鼻毛，并富于

4、皮脂腺和汗腺。固有鼻腔表面為粘膜覆蓋，有內(nèi)、外、頂、底四壁，內(nèi)側(cè)壁為鼻中隔，其前下方是鼻出血的好發(fā)部位，稱“易出血區(qū)”；外側(cè)壁有上、中、下三個(gè)鼻甲及上、中、下三個(gè)鼻道，以中鼻甲游離緣水平為界，其上方鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱為嗅溝或嗅裂，其下方鼻甲與鼻中隔之間的不規(guī)則腔隙稱為總鼻道?！酒餍导八幬铩抗庠础㈩~鏡、前鼻鏡、槍狀鑷、棉片、1%麻黃素、噴霧器。【操作方法及步驟】1、戴額鏡，對(duì)光。2、握持前鼻鏡：左手執(zhí)前鼻鏡，以拇指及食指捏住前鼻鏡的關(guān)節(jié)（或拇指附于關(guān)節(jié)處，食指附于受檢者鼻尖），前鼻鏡之一柄貼于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻鏡的開(kāi)閉。右手扶持受檢者的下頜部或頭頂以調(diào)整其頭位。3、放入前鼻鏡：

5、將前鼻鏡的兩葉合攏，與鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超過(guò)鼻閾，以免引起疼痛。然后將前鼻鏡的兩葉輕輕上下張開(kāi)，抬起鼻翼，擴(kuò)大鼻前庭。4、第一位置觀察：使受檢者頭位稍低，觀察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及總鼻道的下段。在下鼻甲萎縮者，可直接看到鼻咽部。5、第二位置觀察：矚受檢者頭部逐漸后仰到30，觀察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。6、第三位置觀察：使受檢者頭部逐漸后仰至約60，觀察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻頂。圖1 鼻鏡的使用法（1）正確的持法 （2）錯(cuò)誤的持法 （3）鼻腔的檢查7、撤出前鼻鏡：觀察完畢后，將兩葉微張開(kāi)，輕輕撤出前鼻鏡?！咀⒁馐?/p>

6、項(xiàng)】1. 前鼻鏡伸入鼻前庭的深度切勿超過(guò)鼻閾，以免引起疼痛或損傷鼻中隔粘膜引起出血。2. 撤出前鼻鏡時(shí)切勿將兩葉合攏，以免夾住鼻毛引起疼痛。3. 檢查過(guò)程中可視需要將受檢者的頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以便能詳細(xì)檢查鼻腔內(nèi)壁和外壁。4. 如下鼻甲腫大妨礙檢查，可用1%麻黃素棉片貼附于下鼻甲內(nèi)側(cè)面35分鐘，或以1%麻黃素噴霧鼻腔12次，以收縮鼻粘膜，便于觀察?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1.額鏡對(duì)光：1分（操作規(guī)范并能熟練對(duì)光1分；動(dòng)作正確但不夠熟練0.5分；光線不能聚焦到鼻孔內(nèi)0分）2.握持前鼻鏡姿勢(shì)：1分（姿勢(shì)正確1分；姿勢(shì)不正確0分）3.前鼻鏡深入鼻前庭深度：1分（深度適宜1分；放置過(guò)淺以致暴露不滿意者0.5分；

7、超過(guò)鼻閾引起疼痛者0分）4.前鼻鏡兩葉張開(kāi)的方向：1分（上下張開(kāi)1分；左右張開(kāi)0分）5.三個(gè)位置觀察：5分（1）第一位置觀察：1.5分（能正確描述觀察所見(jiàn)1.5分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.51分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分）（2）第二位置觀察：1.5分（能正確描述觀察所見(jiàn)1.5分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.51分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分）（3）第三位置觀察：2分（能正確描述觀察所見(jiàn)2分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.51.5分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分）1. 撤鏡動(dòng)作：1分（自然撤出1分；夾住鼻毛者0分）III、后鼻鏡檢查法（間接鼻咽鏡檢查法）【目的】觀察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的結(jié)

8、構(gòu)?！鞠嚓P(guān)解剖】鼻咽部前方為鼻中隔的后緣及后鼻孔，兩側(cè)壁有咽鼓管咽口（約在下鼻甲后端后方約1cm處），咽口后上方有一隆起，稱咽鼓管圓枕，圓枕后上方有一凹陷區(qū)，稱咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位。鼻咽頂部與后壁交界處有淋巴組織團(tuán)塊，稱腺樣體。【器械及藥物】光源、額鏡、間接鼻咽鏡、壓舌板、酒精燈（或類似的加溫設(shè)備）、噴霧器、1%丁卡因。【操作方法及步驟】1.戴額鏡，對(duì)光。2.矚受檢者正坐，頭微前傾，張口，用鼻呼吸。3.檢查者左手持壓舌板，壓下舌前2/3，右手持加溫而不燙的間接鼻咽鏡（或稱后鼻孔鏡），鏡面向上，由張口之一角送入，置于軟腭與咽后壁之間。4.第一位置觀察：鏡面向上向前，觀察軟腭背面、鼻中隔后緣

9、、后鼻孔、三個(gè)鼻甲及鼻道的后段。5.第二位置觀察：將鏡面移向左右，觀察咽鼓管咽口、咽隱窩、咽鼓管圓枕等結(jié)構(gòu)。 圖2 間接鼻咽鏡檢查法及所見(jiàn)鼻咽部象6.第三位置觀察：將鏡面移向水平，觀察鼻咽頂部及腺樣體?！咀⒁馐马?xiàng)】1.檢查前須將間接鼻咽鏡加溫，以防鏡面起霧，影響觀察，其溫度以接近體溫為宜，置入口腔前須以手背試其溫度，以防燙傷。2.矚受檢者用鼻自然呼吸，避免用口呼吸，以免軟腭上抬而影響觀察。3.檢查時(shí)壓舌板不宜超過(guò)舌前2/3，鏡體應(yīng)避免觸及受檢者咽后壁或舌根，以免引起惡心而影響檢查。4.若咽反射過(guò)于敏感以致檢查不能合作者，可先用1%丁卡因表面麻醉，待數(shù)分鐘后再檢查。【考核標(biāo)準(zhǔn)】10分1. 額鏡對(duì)

10、光：1分（操作規(guī)范并能熟練對(duì)光1分；動(dòng)作正確但不夠熟練0.5分；光線不能聚焦到口咽部0分）2. 間接鼻咽鏡加溫：1分（能正確加溫1分；無(wú)加溫或加溫后未用手背試其溫度者0分）3. 壓舌板的使用：1分（壓舌板放置位置正確1分；壓舌板放置過(guò)深或過(guò)淺以致不能配合檢查者0分）4. 間接鼻咽鏡放置位置：1分（間接鼻咽鏡能正確地置于軟腭與咽后壁之間者1分；間接鼻咽鏡反復(fù)觸及舌根或咽后壁造成惡心以致無(wú)法完成檢查者0分）5. 第一位置觀察：2分（能正確描述觀察所見(jiàn)2分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.51.5分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分）6. 第二位置觀察：2分（能正確描述觀察所見(jiàn)2分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.

11、51.5分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分）7. 第三位置觀察：2分（能正確描述觀察所見(jiàn)2分；能正確描述部分觀察所見(jiàn)0.51.5分；基本不能描述或描述錯(cuò)誤者0分） IV、口咽部檢查法【目的】觀察口咽部的結(jié)構(gòu)。【相關(guān)解剖】口咽位于鼻咽以下、舌骨延線水平以上，前方經(jīng)咽峽與口腔相通，咽峽由懸雍垂、軟腭游離緣、前后腭弓、舌背所圍成，前、后腭弓之間為扁桃體窩，腭扁桃體位于其中。每側(cè)腭咽弓的后方有縱行條狀淋巴組織，稱咽側(cè)索。咽后壁粘膜下有散在的淋巴濾泡?！酒餍怠抗庠?、額鏡、壓舌板?！静僮鞣椒安襟E】1. 戴額鏡，對(duì)光。2. 矚受檢者正坐，頭微前傾，張口。檢查者手持壓舌板，壓下舌前2/3處，使舌背低下。3.

12、觀察咽部粘膜變化，注意有無(wú)充血、腫脹、隆起、干燥、膿痂、潰瘍、假膜或異物等。4. 觀察兩側(cè)扁桃體的形態(tài)、大小、隱窩情況及腭舌弓、腭咽弓的變化。扁桃體的大小分三度：在腭咽弓以內(nèi)為度，超出腭咽弓為度，接近或達(dá)到口咽部中線為度。5. 觀察兩咽側(cè)索有無(wú)紅腫。6. 觀察咽后壁形態(tài)，注意有無(wú)淋巴濾泡增生?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 壓舌板不宜超過(guò)舌前2/3處，以免引起惡心而影響觀察。2. 咽部粘膜色澤可與硬腭粘膜進(jìn)行對(duì)比，以判斷有無(wú)充血。3. 檢查時(shí)切勿在受檢者由于惡心的一瞬間迅速“完成”，因?yàn)樵撉闆r下的咽部粘膜色澤、前后腭弓的位置、扁桃體的大小都不代表真正的情況?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1. 額鏡對(duì)光：2分（操作規(guī)范并

13、能熟練對(duì)光2分；動(dòng)作正確但不夠熟練1分；光線不能聚焦到口咽部0分）。2. 壓舌板使用正確：2分（壓舌板放置位置正確2分；壓舌板放置過(guò)淺以致不能完全暴露口咽各部分者1分；壓舌板放置過(guò)深以致造成惡心無(wú)法完成檢查者0分）。3. 對(duì)咽部粘膜情況的觀察：2分（描述正確2分；部分正確1分；描述錯(cuò)誤0分）。4. 對(duì)扁桃體的觀察：2分（描述正確2分；部分正確1分；描述錯(cuò)誤0分）。5 對(duì)咽側(cè)索及咽后壁的觀察：2分（描述正確2分；部分正確1分；描述錯(cuò)誤0分）。 V|、間接喉鏡檢查法【目的】觀察喉咽部及喉腔的結(jié)構(gòu)?！鞠嚓P(guān)解剖】喉咽（也稱下咽）位于舌骨延線水平以下，前方通喉腔，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管。在會(huì)厭前

14、方，舌會(huì)厭外側(cè)襞和舌會(huì)厭正中襞之間，左右各有一會(huì)厭谷，兩側(cè)杓會(huì)厭襞的外下方有梨狀窩，兩側(cè)梨狀窩之間、環(huán)狀軟骨板之后方為環(huán)后隙。喉腔以聲帶為界分為聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)下區(qū)三個(gè)部分：聲門(mén)上區(qū)位于聲帶上緣以上，其前壁為會(huì)厭，兩側(cè)壁為杓會(huì)厭襞（又稱披裂），后壁為環(huán)狀軟骨，其中室?guī)б陨喜糠址Q喉前庭，室?guī)c聲帶之間的部分稱喉室；聲門(mén)區(qū)位于兩聲帶之間；聲門(mén)下區(qū)位于聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上?！酒餍导八幬铩抗庠础㈩~鏡、間接喉鏡、酒精燈（或類似的加溫設(shè)備）、紗塊、噴霧器、1%丁卡因?！静僮鞣椒安襟E】1. 戴額鏡，對(duì)光。2. 矚受檢者正坐，頭稍后仰，張口，將舌伸出，平靜呼吸。3. 檢查者用紗塊包裹舌前1/

15、3部，以左手拇指（在上方）和中指（在下方）捏住舌前部并拉向前下方，食指推開(kāi)上唇抵住上列牙齒，以求固定。4. 右手持加溫而不燙的間接喉鏡由受檢者左側(cè)口角伸入咽部，鏡面朝向前下方，鏡背緊貼懸雍垂前面，將軟腭推向上方，觀察鏡中影像。5. 觀察喉咽部：調(diào)整鏡面角度和位置以觀察舌根、舌扁桃體、會(huì)厭谷、會(huì)厭舌面及游離緣、喉咽后壁、喉咽側(cè)壁、梨狀窩等結(jié)構(gòu)。6. 觀察喉腔：矚受檢者發(fā)“衣”聲，使會(huì)厭上舉，觀察會(huì)厭喉面、杓會(huì)厭襞（披裂）、杓間區(qū)、室?guī)?、聲帶及其閉合情況；矚受檢者深吸氣，使聲帶充分外展，觀察聲門(mén)下區(qū)。圖3 間接喉鏡檢查法及所見(jiàn)圖象【注意事項(xiàng)】1. 檢查前須將間接喉鏡加溫，以防鏡面起霧，影響觀察，其

16、溫度以接近體溫為宜，置入口腔前須以手背試其溫度，以防燙傷。2. 間接喉鏡中所見(jiàn)的影像為喉部的倒像，即喉鏡中所示的前部實(shí)為喉的后部，但左右并不顛倒。3. 檢查中應(yīng)隨時(shí)調(diào)整鏡面角度和位置，以求對(duì)喉腔及喉咽部作完整的檢查。要養(yǎng)成依序檢查的習(xí)慣，方不致遺漏。4. 若咽反射過(guò)于敏感以致檢查不能合作者，可先用1%丁卡因噴霧咽部作表面麻醉，待數(shù)分鐘后再檢查。5. 部分受檢者因舌體厚而短、舌系帶過(guò)短、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或呈嬰兒型以及過(guò)分緊張以致動(dòng)作不協(xié)調(diào)等原因，導(dǎo)致檢查不成功。若病情需要，可改用纖維喉鏡或直接喉鏡檢查?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1. 額鏡對(duì)光：1分（操作規(guī)范并能熟練對(duì)光1分；動(dòng)作正確但不夠熟練0.5分；光線不能

17、聚焦到口咽部0分）。2. 左手拉舌：1分（操作規(guī)范及熟練1分；操作規(guī)范但不熟練0.5分；操作不規(guī)范0分）。3. 間接喉鏡加溫：1分（能正確加溫1分；無(wú)加溫或加溫后未用手背試其溫度者0分）。4. 右手持鏡姿勢(shì)及放置位置：1分（持鏡姿勢(shì)及位置放置正確1分；持鏡姿勢(shì)或位置放置不正確0.5分；持鏡姿勢(shì)及位置放置均不正確0分。5. 喉咽部觀察：3分（能準(zhǔn)確描述喉咽部所見(jiàn)3分；能部分描述喉咽部所見(jiàn)12分；描述完全錯(cuò)誤0分）。6. 喉腔觀察：3分（能準(zhǔn)確描述聲帶及室?guī)闆r3分；能部分描述聲帶及室?guī)闆r12分；描述完全錯(cuò)誤0分）。 VI、 鼓膜檢查法【目的】觀察鼓膜的表面結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)度?！鞠嚓P(guān)解剖】鼓膜為一寬

18、約8mm、高約9mm、厚約0.1mm的橢圓形灰白色半透明薄膜，其前下方朝內(nèi)傾斜，與外耳道底約成45o角，嬰兒鼓膜的傾斜度更為顯著，與外耳道底約成35角。正常鼓膜有以下標(biāo)志：前上部有一灰白小突起，名錘骨短突；自錘骨短突向下，微向后到鼓膜中部，有呈白色條紋狀的錘紋；在錘骨柄末端鼓膜成一淺凹，名鼓臍；自錘骨柄末端向下向前達(dá)鼓膜邊緣有一個(gè)三角形反光區(qū)，名光錐；在錘骨短突前、后皺襞以上的部分為鼓膜松馳部，前、后皺襞以下為鼓膜緊張部。為了便于描述，將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個(gè)象限?！酒餍怠抗庠?、額鏡、耳鏡（或電耳鏡）、鼓氣耳鏡?！静僮鞣椒安襟E】1. 檢查方法（1）徒手檢查法 戴額鏡，對(duì)光。 受檢

19、者側(cè)坐位，被檢耳朝向檢查者。 檢查者一手將耳廓向后、上、外方輕輕牽拉，使外耳道變直，另一手食指將耳屏向前推壓，使外耳道口擴(kuò)大，以便觀察鼓膜。嬰幼兒外耳道呈裂隙狀，檢查時(shí)應(yīng)向下?tīng)坷?，方能使外耳道變直?若單手檢查，查左耳時(shí)，左手從耳廓下方以拇指和中指夾持并牽拉耳廓，食指向前推壓耳屏；查右耳時(shí)，左手從耳廓上方以同法牽拉耳廓及推壓耳屏。（2）耳鏡檢查法 戴額鏡、對(duì)光及受檢者的姿勢(shì)同上。 根據(jù)外耳道的寬窄選用口徑適當(dāng)?shù)亩R。 雙手檢查時(shí)，用左手牽拉耳廓使外耳道變直，右手將耳鏡輕輕置入外耳道內(nèi)，耳鏡管軸方向應(yīng)與外耳道長(zhǎng)軸一致，以便觀察鼓膜。 單手檢查時(shí)，牽拉耳廓及持鏡動(dòng)作均由左手完成，騰出右手進(jìn)行操

20、作。（3）鼓氣耳鏡檢查法鼓氣耳鏡是在耳鏡的一側(cè)開(kāi)一小孔，通過(guò)一細(xì)橡皮管使小孔與一橡皮球相連，在耳鏡底部安裝一放大鏡，借以密封之。檢查步驟如下： 戴額鏡、對(duì)光及受檢者的姿勢(shì)同上。 選用適當(dāng)大小的鼓氣耳鏡置入外耳道內(nèi)，注意使耳鏡與外耳道皮膚緊貼，耳鏡管軸方向應(yīng)與外耳道長(zhǎng)軸一致。 反復(fù)擠壓及放松橡皮球，使外耳道內(nèi)交替產(chǎn)生正負(fù)壓，同時(shí)觀察鼓膜向內(nèi)外的活動(dòng)度。（4）電耳鏡檢查法電耳鏡是自帶光源和放大鏡的耳鏡，因此檢查時(shí)不需戴額鏡和對(duì)光，受檢者可在任何體位下接受檢查。利用電耳鏡可更方便地觀察鼓膜的細(xì)微改變。2. 檢查內(nèi)容（1）鼓膜的表面標(biāo)志：如光錐、錘骨短突、錘紋、前后皺襞、緊張部、松弛部等。（2）鼓膜的

21、色澤：如灰白、充血、混濁等。（3）鼓膜的形態(tài)：如內(nèi)陷、外凸、增厚、萎縮、穿孔、鈣斑、瘢痕、液平等。（4）鼓膜活動(dòng)度。圖4 鼓膜的表面標(biāo)志【注意事項(xiàng)】1. 鼓膜檢查時(shí)，應(yīng)注意牽拉耳廓的方向以使外耳道變直，否則不能窺及鼓膜。2. 使用耳鏡時(shí)，其前端抵達(dá)外耳道軟骨部即可，勿超過(guò)軟骨和骨部交界處，以免引起疼痛。 3. 無(wú)論采用上述何種方法，從一個(gè)方向均只能窺及鼓膜的一個(gè)部分，欲察看鼓膜的全貌，必須隨時(shí)調(diào)整受檢者的頭位，或?qū)⒍R的方向向上、下、前、后輕輕移動(dòng)，方能看到鼓膜的各個(gè)部分。4. 初學(xué)時(shí)宜從正常鼓膜開(kāi)始檢查，將鼓膜的正常標(biāo)志牢記于心，若正常標(biāo)志發(fā)生改變，則提示有病變發(fā)生。在鼓膜的各標(biāo)志中，以光錐

22、最易辨別，可先找到光錐，然后相繼觀察錘骨柄及短突、前后皺襞，區(qū)分松弛部與緊張部。5. 鼓膜松弛部的穿孔較為隱蔽，易為膽脂瘤上皮所覆蓋而不易辨識(shí)，應(yīng)特別注意。【考核標(biāo)準(zhǔn)】10分1. 牽拉耳廓：1分（牽拉耳廓方向正確1分；方向不正確0分）。2. 辨認(rèn)鼓膜表面標(biāo)志：5分（光錐、鼓膜臍、錘紋、錘骨短突、前后皺襞5個(gè)標(biāo)志每辨認(rèn)1個(gè)記1分）。3. 區(qū)分緊張部與松弛部：2分（能正確區(qū)分緊張部與松弛部2分；不能區(qū)分者0分）。4. 辨認(rèn)異常鼓膜（如充血、穿孔、內(nèi)陷等）：2分（能辨認(rèn)出異常鼓膜2分；部分辨認(rèn)出異常鼓膜1分；不能辨認(rèn)異常鼓膜0分）。 VII、 音叉試驗(yàn)【目的】初步了解受檢者聽(tīng)力是否正常，并初步鑒別聽(tīng)

23、力損失的性質(zhì)?！鞠嚓P(guān)生理】聲音通過(guò)空氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)兩種途徑傳入內(nèi)耳?？諝鈧鲗?dǎo)的路徑是：聲波外耳鼓膜聽(tīng)骨鏈前庭窗外淋巴內(nèi)淋巴corti器。骨傳導(dǎo)即聲波直接經(jīng)顱骨震動(dòng)使外淋巴發(fā)生相應(yīng)波動(dòng)，并激動(dòng)耳蝸corti器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。正常情況下，以空氣傳導(dǎo)為主，骨傳導(dǎo)無(wú)實(shí)用意義，但骨傳導(dǎo)在耳聾鑒別診斷中甚為重要?！酒餍怠恳舨嬉惶??！静僮鞣椒安襟E】1. 選用合適的音叉，常用頻率為256Hz或512Hz的音叉。2. 林納試驗(yàn)（Rinne Test，RT）：又稱氣骨導(dǎo)比較試驗(yàn)。將振動(dòng)的音叉臂置于被檢者外耳道口約1cm處，以檢查氣導(dǎo)，至被檢者不能聽(tīng)到聲音后，立即移動(dòng)音叉，使音叉柄部末端接觸乳突部的鼓竇區(qū)以檢查骨導(dǎo)，如

24、果此時(shí)被檢者仍能聽(tīng)到聲音，則表示骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)（BCAC），稱為林納試驗(yàn)陰性（-）。重新振動(dòng)音叉，并檢查骨導(dǎo)，至被檢者不能聽(tīng)到聲音后立即移音叉檢查氣導(dǎo)，若此時(shí)被檢者仍能聽(tīng)到聲音，則表示氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)（ACBC），稱為林納試驗(yàn)陽(yáng)性（+）。若氣導(dǎo)與骨導(dǎo)相等（AC=BC），以“（）”示之。正常聽(tīng)力：氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)約12倍，傳導(dǎo)性耳聾為骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，感音神經(jīng)性耳聾則氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，但氣導(dǎo)、骨導(dǎo)時(shí)間均較正常耳縮短。3韋伯試驗(yàn)（Weber Test，WT）：又稱骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)。把振動(dòng)的音叉柄部放在被檢者顱骨的中線上，詢問(wèn)被檢者何側(cè)聽(tīng)到聲音。正常人兩耳聽(tīng)到音叉聲音是相等的；傳導(dǎo)性耳聾，聲音偏向患側(cè)或耳聾較重側(cè)；感音神

25、經(jīng)性耳聾，聲音偏向健側(cè)或耳聾較輕側(cè)。4施瓦巴赫試驗(yàn)（Schwabach Test，ST）：又稱骨導(dǎo)比較試驗(yàn)。把振動(dòng)音叉的柄部放在被檢者的乳突部鼓竇區(qū)，至聽(tīng)不到聲音時(shí)，立即移至檢查者的鼓竇區(qū)（檢查者的聽(tīng)力必須正常），如此時(shí)檢查者仍能聽(tīng)聞，則表示被檢者的骨導(dǎo)比正常人縮短，反之則為延長(zhǎng)。正常聽(tīng)力：被檢者與檢查者骨導(dǎo)時(shí)間相等；傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；感音神經(jīng)性耳聾，骨導(dǎo)時(shí)間縮短。不同類型耳聾的音叉試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)附表。 附表 音叉試驗(yàn)結(jié)果比較音叉試驗(yàn)傳導(dǎo)性耳聾感音神經(jīng)性耳聾林納試驗(yàn)（RT）韋伯試驗(yàn)（WT）施瓦巴赫試驗(yàn)（ST）（），（）病耳（+）（+）健耳（）5.蓋萊試驗(yàn)（Gelle test，GT）：用于

26、檢查其鐙骨底板是否活動(dòng)。方法：將鼓氣耳鏡置于外耳道內(nèi)，當(dāng)橡皮球向外耳道內(nèi)交替加、減壓力的同時(shí)，將振動(dòng)音叉的叉柄底部置于鼓竇區(qū)。若鐙骨活動(dòng)正常，受試者感覺(jué)到隨耳道壓力的變化一致的音叉聲強(qiáng)弱變化，為陽(yáng)性（+），反之為陰性（-）。耳硬化或聽(tīng)骨鏈固定者為陰性?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 音叉檢查時(shí)只能手持音叉柄，勿持叉臂。2. 敲擊音叉時(shí)，可將叉臂向第一掌骨外緣、肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)等處輕輕敲擊，使其振動(dòng)，動(dòng)作要迅速，用力要適當(dāng)，如用力過(guò)猛，或敲擊硬物，可產(chǎn)生泛音，影響檢查結(jié)果。3. 檢查氣導(dǎo)時(shí)，兩叉臂末端應(yīng)與外耳道口在同一平面，且距被檢者外耳道口約1cm處。4. 檢查骨導(dǎo)時(shí)，應(yīng)將叉柄末端底部壓置于顱面上或乳突區(qū)，亦

27、可置于上切壓處。5. 音叉試驗(yàn)只能初步鑒別耳聾為傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性，但不能準(zhǔn)確判斷聽(tīng)力損失的程度，無(wú)法進(jìn)行前后比較?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1. 音叉選用：2分（能根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康倪x用合適的音叉2分；氣骨導(dǎo)比較試驗(yàn)選用128Hz或1000Hz以上頻率的音叉0分）。2. 林納試驗(yàn)：2分（操作規(guī)范且熟練2分；操作規(guī)范但不熟練1分；操作錯(cuò)誤0分）。3. 韋伯試驗(yàn)：2分（操作規(guī)范且熟練2分；操作規(guī)范但不熟練1分；操作錯(cuò)誤0分）。4. 施瓦巴赫試驗(yàn)：2分（操作規(guī)范且熟練2分；操作規(guī)范但不熟練1分；操作錯(cuò)誤0分）。5. 記錄：2分（能正確記錄結(jié)果2分；記錄部分正確1分；記錄完全錯(cuò)誤0分）。 VIII、 純音聽(tīng)力計(jì)檢

28、查法【目的】了解受檢者的聽(tīng)敏度，鑒別聽(tīng)力損失的性質(zhì)，初步判斷耳聾的病變部位。【相關(guān)知識(shí)】純音聽(tīng)力計(jì)是通過(guò)音頻振蕩發(fā)生不同頻率及不同強(qiáng)度的純音，以測(cè)試聽(tīng)覺(jué)范圍內(nèi)不同頻率的聽(tīng)敏度，判斷有無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙及聽(tīng)覺(jué)障礙的程度，對(duì)耳聾的類型和病變部位作出初步判斷。純音聽(tīng)力的結(jié)果是受試者自己判斷是否聽(tīng)到耳機(jī)發(fā)出的聲音，以每個(gè)頻率能聽(tīng)到的最小聲音為聽(tīng)閾，將各頻率的聽(tīng)閾在聽(tīng)力坐標(biāo)圖上連線，即聽(tīng)力曲線。普通純音聽(tīng)力計(jì)的純音頻率范圍為12510000Hz。250Hz以下為低頻段；5002000Hz為中頻段，又稱言語(yǔ)頻率；4000Hz以上為高頻段。超高頻范圍為800O 16000Hz（一般聽(tīng)力計(jì)不能達(dá)到10000Hz以上頻

29、率）。【器械】隔音室、純音聽(tīng)力計(jì)、記錄紙?！静僮鞣椒安襟E】1. 檢查外耳道及鼓膜，必要時(shí)清除外耳道耵聹。2. 測(cè)試氣導(dǎo)聽(tīng)閾：受檢者戴好氣導(dǎo)耳機(jī)，檢查從1000Hz開(kāi)始，以后按2000Hz、4000Hz、6000Hz、8000Hz、250HZ、500Hz的順序進(jìn)行，最后再對(duì) 1000Hz復(fù)查一次。3測(cè)試骨導(dǎo)聽(tīng)閾：將骨導(dǎo)耳機(jī)置于受試耳乳突區(qū)，也可將骨導(dǎo)耳機(jī)置于前額正中，測(cè)試步驟和方法與氣導(dǎo)相同。4描繪聽(tīng)力圖：將以上測(cè)得的各頻率氣、骨導(dǎo)聽(tīng)閾用特定的符號(hào)記錄在記錄紙上，并連成曲線，即為純音聽(tīng)力曲線（聽(tīng)力圖）。目前大部分純音聽(tīng)力計(jì)可自動(dòng)打印聽(tīng)力圖。 5.閾上聽(tīng)功能測(cè)試：根據(jù)病情需要，尚可做SISI試驗(yàn)

30、、雙耳交替響度平衡試驗(yàn)、音衰試驗(yàn)等檢查，以判斷有無(wú)重振，鑒別耳蝸與蝸后病變?！窘Y(jié)果分析】1.正常聽(tīng)力：各頻率氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾都在25dB以內(nèi)，且氣骨導(dǎo)差10dB。圖5 傳導(dǎo)性聾聽(tīng)力曲線 圖6 感音神經(jīng)性聾聽(tīng)力曲線 2.傳導(dǎo)性聾：各頻率骨導(dǎo)聽(tīng)閾正?；蚪咏＃瑲鈱?dǎo)聽(tīng)閾提高，氣骨導(dǎo)差10dB。3.感音神經(jīng)性聾：氣、骨導(dǎo)聽(tīng)力曲線呈一致性下降（即聽(tīng)閾提高），特別嚴(yán)重者，只有部分或個(gè)別頻率有聽(tīng)力，稱島狀聽(tīng)力。 4.混合性聾：氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾都提高，即氣骨導(dǎo)聽(tīng)力都下降，但有氣骨導(dǎo)差存在。5.耳蝸性聾：SISI試驗(yàn)得分70%，或雙耳交替響度平衡試驗(yàn)示有重振。6.蝸后性聾：音衰試驗(yàn)音衰值30dB。 圖7 混合性聾

31、聽(tīng)力曲線 【注意事項(xiàng)】1. 兩耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾差值40dB時(shí)，測(cè)試較差耳氣導(dǎo)須在對(duì)側(cè)進(jìn)行掩蔽，以防止“影子曲線”。 2. 測(cè)試骨導(dǎo)時(shí)，對(duì)側(cè)耳一般均須加掩蔽。3. 所有測(cè)試須在20分鐘內(nèi)完成，否則可因聽(tīng)覺(jué)疲勞影響測(cè)試的準(zhǔn)確性。 IX|、 聲導(dǎo)抗測(cè)試法【目的】客觀測(cè)試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽(tīng)覺(jué)通路功能，鑒別傳導(dǎo)性聾、耳蝸性聾、蝸后性聾及非器質(zhì)性聾，并可粗略估計(jì)聽(tīng)敏度。是臨床上最常用的客觀聽(tīng)力測(cè)試的方法之一?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】外耳道壓力變化產(chǎn)生鼓膜張力變化，對(duì)聲能傳導(dǎo)能力發(fā)生改變，利用這一特性，能夠記錄鼓膜反射回外耳道的聲能大小。中耳導(dǎo)抗儀（臨床習(xí)慣稱為聲阻抗儀）是根據(jù)等效容積原理工作，由導(dǎo)抗橋和刺激信號(hào)兩大部分組

32、成。導(dǎo)抗橋有3個(gè)小管被耳塞引入密封的外耳道內(nèi)：上管發(fā)出 220Hz或 226HZ 85dB的探測(cè)音，以觀察鼓膜在壓力變化時(shí)的導(dǎo)抗動(dòng)態(tài)變化，并以強(qiáng)度為40125dB、刺激頻率為250、 500、1000、2000、4000Hz純音、白噪聲及窄頻噪聲，測(cè)試同側(cè)或?qū)?cè)的鐙骨肌聲反射；下管將鼓膜反射到外耳道的聲能引入微音器，轉(zhuǎn)換成電訊號(hào)，放大后輸入電橋并由平衡計(jì)顯示；中管與氣泵相連使外耳道氣壓由+2kPa連續(xù)向-4kpa或-6kpa變化?！酒餍怠恐卸鷮?dǎo)抗儀、記錄紙。【操作方法及步驟】1. 檢查外耳道及鼓膜，必要時(shí)清除外耳道耵聹。2. 鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試：隨外耳道壓力由正壓向負(fù)壓的連續(xù)過(guò)程，鼓膜先被壓向內(nèi)，

33、逐漸恢復(fù)到正常位置，再向外突出，由此產(chǎn)生的聲順動(dòng)態(tài)變化，以壓力聲順函數(shù)曲線形式記錄下來(lái)，稱鼓室功能曲線（即鼓室導(dǎo)抗圖）。3鐙骨肌聲反射測(cè)試：聲刺激在內(nèi)耳轉(zhuǎn)化為聽(tīng)神經(jīng)沖動(dòng)后，由神經(jīng)傳至腦干耳蝸腹側(cè)核，經(jīng)同側(cè)或交叉后從對(duì)側(cè)上橄欖核傳向兩側(cè)面神經(jīng)核，再經(jīng)面神經(jīng)引起所支配的鐙骨肌收縮，隨后鼓膜松弛，鼓膜順應(yīng)性的變化由聲導(dǎo)抗儀記錄，即為橙骨肌聲反射。正常人左右耳分別可引出交叉（對(duì)側(cè)）與不交叉（同側(cè)）兩種反射?！窘Y(jié)果分析】1. 鼓室導(dǎo)抗圖：常見(jiàn)以下5種類型。 （1）A型：聲導(dǎo)抗峰值0.31.65ml，a.A型 b.As型 c.Ad型 d.B型 e.C型峰壓點(diǎn)50dapa。提示中耳功能正常。 圖8 鼓室導(dǎo)抗

34、圖（鼓室功能曲線）（2）As型：聲導(dǎo)抗峰值0.3ml，峰壓點(diǎn)正常。說(shuō)明咽鼓管功能正常而中耳系統(tǒng)勁度增加，見(jiàn)于鼓膜增厚、聽(tīng)骨鏈固定等病變。（3）Ad型：聲導(dǎo)抗峰值1.65ml，峰壓點(diǎn)正常。說(shuō)明咽鼓管功能正常而鼓膜活動(dòng)度增高，見(jiàn)于鼓膜萎縮或愈合性穿孔、聽(tīng)骨鏈中斷等病變。（4）B型：曲線平坦無(wú)峰。見(jiàn)于鼓室積液或有較大腫物、粘連性中耳炎、鼓膜穿孔伴咽鼓管完全堵塞等病變。（5）C型：聲導(dǎo)抗峰壓點(diǎn)100dapa。說(shuō)明鼓室處于負(fù)壓狀態(tài)，見(jiàn)于咽鼓管功能不良等病變。 2. 鐙骨肌聲反射：鐙肌聲反射的用途較廣，目前主要用在估計(jì)聽(tīng)敏度、鑒別傳導(dǎo)性與感音性聾及鑒別耳蝸性和蝸后性聾等方面，并可用于識(shí)別非器質(zhì)性聾、對(duì)周圍

35、性面癱做定位診斷和預(yù)后估價(jià)、對(duì)重癥肌無(wú)力做輔助診斷及療效評(píng)估等。 【注意事項(xiàng)】1. 外耳道即使有少量的耵聹亦可影響測(cè)試結(jié)果，因此進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試前務(wù)必徹底清除外耳道耵聹。2. 鼓室導(dǎo)抗圖與聽(tīng)敏度之間無(wú)平行關(guān)系，因此鼓室導(dǎo)抗圖正常不能排除耳聾的存在。3. 相同的鼓室導(dǎo)抗圖可由于不同的病理變化所致，相同的病理變化可出現(xiàn)不同的鼓室導(dǎo)抗圖。因此分析結(jié)果時(shí)須結(jié)合其它檢查做出綜合判斷。4. 鐙骨肌聲反射只能粗略估計(jì)聽(tīng)敏度，不能代替純音聽(tīng)閾測(cè)試。 X|、自發(fā)性眼震檢查法【目的】鑒別眼震屬周圍性、中樞性或眼性，為眩暈的鑒別診斷提供依據(jù)?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】眼球震顫（簡(jiǎn)稱眼震）是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)的有前庭

36、性眼震、中樞性眼震、眼性眼震等。前庭性限震由交替出現(xiàn)的慢相和快相運(yùn)動(dòng)組成，慢相為眼球轉(zhuǎn)向某一方向的緩慢運(yùn)動(dòng)，由前庭刺激所引起；快相是眼球的快速回位運(yùn)動(dòng)，為中樞的矯正性運(yùn)動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)，慢相朝向前庭興奮性較低的一側(cè)，快相朝向前庭興奮性較高的一側(cè)。因快相便于觀察，故通常將快相所指方向作為眼震方向。按眼震方向可分為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性以及對(duì)角性等。眼震方向尚可以聯(lián)合形式出現(xiàn)，如水平一旋轉(zhuǎn)性，垂直旋轉(zhuǎn)性等?！静僮鞣椒安襟E】檢查者立于受檢者的正前方，用手指距受試眼4060cm處引導(dǎo)受試者向左、右、上、下及正前方5個(gè)基本方向注視，觀察有無(wú)眼震及眼震的方向、強(qiáng)度等。眼震強(qiáng)度可分為3度：即眼震僅出現(xiàn)于向快相

37、側(cè)注視時(shí)；為向快相側(cè)及向前正視時(shí)均有眼震；是向前及向快、慢相側(cè)方向注視時(shí)皆出現(xiàn)眼震。【結(jié)果分析】按自發(fā)性眼震的不同，可初步鑒別眼震屬周圍性、中樞性或眼性。周圍性中樞性眼性眼震性質(zhì)水平性，略帶旋轉(zhuǎn)可為垂直性、旋轉(zhuǎn)性或?qū)切早姅[性或張力性眼震方向一般不變換可變換無(wú)快慢相眼震強(qiáng)度隨疾病發(fā)展過(guò)程而變化多變不穩(wěn)定眩暈感及惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀有，嚴(yán)重程度與眼震強(qiáng)度一致可無(wú)，若有，其嚴(yán)重程度與眼震強(qiáng)度不一致無(wú)【注意事項(xiàng)】 檢查者手指向兩側(cè)移動(dòng)時(shí)，偏離中線的角度不得超過(guò)30，以免引起生理性終極性眼震?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】10分1. 手指與受試眼的距離：2分（距離正確2分；距離小于40cm或大于60cm者0分）。2

38、. 手指移動(dòng)方向：2分（方向正確2分；部分正確1分；不正確0分）。3. 判斷眼震方向：2分（能正確判斷眼震方向2分；判斷錯(cuò)誤0分）。4. 描述眼震強(qiáng)度：2分（能正確描述眼震強(qiáng)度2分；描述錯(cuò)誤0分）。5. 鑒別眼震屬周圍性、中樞性或眼性：2分（能鑒別者2分；不能鑒別者0分）。 XI、 咽鼓管吹張法【目的】檢查咽鼓管是否通暢，并可用于咽鼓管狹窄的治療?！鞠嚓P(guān)解剖】咽鼓管為溝通鼓室與鼻咽的管道，成人全長(zhǎng)約3.5cm，外1/3為骨部，內(nèi)2/3為軟骨部，其內(nèi)側(cè)端的咽口位于鼻咽側(cè)壁、下鼻甲后端的后下方，平時(shí)呈閉合狀態(tài)，當(dāng)張口、吞咽、阿欠、歌唱時(shí)開(kāi)放，以調(diào)節(jié)鼓室氣壓?！酒餍导八幬铩垦使墓軐?dǎo)管、吹張氣球、聽(tīng)診

39、管、1%丁卡因、1%麻黃素?！静僮鞣椒安襟E】1. 捏鼻鼓氣法將一聽(tīng)診管分別插入病人和醫(yī)師的外耳道口，囑病人用拇指和食指捏住兩鼻翼，緊閉嘴，使前鼻孔和嘴均不出氣，然后用力呼氣，這樣呼出的氣體沿兩側(cè)咽鼓管進(jìn)入鼓室，醫(yī)師可通過(guò)聽(tīng)診管聽(tīng)到鼓膜振動(dòng)聲，同時(shí)可觀察鼓膜向外運(yùn)動(dòng)，病人自己也能感受到鼓膜向外運(yùn)動(dòng)的振動(dòng)聲，但咽鼓管狹窄者則不出現(xiàn)上述情況。2. 波氏球吹張法囑受試者含水一口，檢查者將鼓氣球前端的橄欖頭塞于受試者一側(cè)前鼻孔，并壓緊對(duì)側(cè)前鼻孔。受試者吞咽水的瞬間軟腭上舉、鼻咽腔關(guān)閉、咽鼓管開(kāi)放，檢查者迅速擠壓橡皮球，將氣流壓入咽鼓管達(dá)鼓室，檢查者從聽(tīng)診管內(nèi)可聽(tīng)到鼓膜振動(dòng)聲。3導(dǎo)管吹張法（1）1%麻黃

40、素和1%丁卡因收縮、麻醉鼻腔粘膜。（2）將咽鼓管導(dǎo)管沿鼻底緩緩伸入鼻咽部，并將原向下的導(dǎo)管口向受檢側(cè)旋轉(zhuǎn)90，并向外緩緩?fù)顺錾僭S，越過(guò)咽鼓管圓枕，進(jìn)入咽鼓管咽口；導(dǎo)管抵達(dá)鼻咽后壁后，亦可將導(dǎo)管向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90，緩緩?fù)顺鲋零^住鼻中隔后緣，再向下、向外旋轉(zhuǎn)180，進(jìn)入咽鼓管咽口。 圖9 咽鼓管吹張導(dǎo)管法之一（3）左手固定導(dǎo)管，右手用橡皮球向?qū)Ч軆?nèi)吹氣。（4）將聽(tīng)診管一端塞入受試耳外耳道，另一端塞入檢查者外耳道，當(dāng)吹氣時(shí)通過(guò)聽(tīng)診管的聲音判斷咽鼓管是否通暢。（5）吹張完畢，將導(dǎo)管前端朝下方旋轉(zhuǎn)，順勢(shì)緩緩?fù)顺觥?圖10 咽鼓管吹張導(dǎo)管法之二【注意事項(xiàng)】 1. 導(dǎo)管插入和退出時(shí)，動(dòng)作要輕柔，順勢(shì)送進(jìn)或退出，

41、切忌使用暴力，以免損傷鼻腔或咽鼓管咽口的粘膜。圖11 咽鼓管吹張法之三 2. 吹氣時(shí)用力要適當(dāng)，用力過(guò)猛可致鼓膜穿孔。3. 鼻腔或鼻咽部有膿液、痂皮時(shí)，吹張前應(yīng)清除之。4. 鼻腔或鼻咽部有急性炎癥時(shí)，禁用以上任何一種咽鼓管吹張法。【考核標(biāo)準(zhǔn)】（導(dǎo)管吹張法）10分1. 吹張前檢查鼻腔及鼻咽部：2分（有檢查2分；無(wú)檢查0分）。2. 導(dǎo)管放置：3分（能將導(dǎo)管放入咽鼓管咽口3分；放置不準(zhǔn)確12分；位置錯(cuò)誤或造成粘膜損傷0分）。3. 吹氣動(dòng)作：2分（吹氣操作規(guī)范2分；操作不規(guī)范1分；用力過(guò)猛造成鼓膜穿孔0分）。4. 聽(tīng)診判斷：3分（能根據(jù)聽(tīng)診正確判斷咽鼓管通暢程度3分；判斷部分正確12分；判斷錯(cuò)誤0分）

42、。 XII、 外耳道沖洗術(shù)【目的】清除外耳道深處不易取出的細(xì)小異物，或外耳道已軟化的耵聹?！鞠嚓P(guān)解剖】外耳道起自耳甲腔底，向內(nèi)直至鼓膜，長(zhǎng)約2.53.5cm，為一略呈S型彎曲的管道，其外1/3為軟骨段，內(nèi)2/3為骨段，兩段交接處較狹窄，稱外耳道峽部?！酒餍导八幬铩繘_洗器（或注射器）、彎盤(pán)、溫水、干棉簽、治療巾?！静僮鞣椒安襟E】1. 患者取側(cè)坐位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)頸及肩部圍以治療巾，患者手托彎盤(pán)緊貼患側(cè)耳垂下方的皮膚，以盛裝沖洗時(shí)流出的水液。2. 操作者左手將患側(cè)耳廓輕輕向后上方（小兒向后下）牽引，使外耳道成一直線，右手持吸滿溫生理鹽水的沖洗器向外耳道后上壁方向沖洗。3反復(fù)沖洗直至耵聹或異物沖

43、凈為止，最后用干棉簽拭凈外耳道，并檢查外耳道有無(wú)損傷。【注意事項(xiàng)】1. 鼓膜穿孔、鼓膜或外耳道急性炎癥期間者禁用此法。2. 遇水起化學(xué)作用的異物，植物性異物及尖銳多角的異物不宜沖洗。3. 沖洗液應(yīng)接近體溫，過(guò)熱或過(guò)冷，都可引起眩暈。4. 沖洗方向必須斜對(duì)外耳道后上壁，若直對(duì)鼓膜，可引起鼓膜損傷，直對(duì)耵聹或異物，則可將其沖至外耳道深處，更不利于取出?！究己藰?biāo)準(zhǔn)】1. 沖洗前檢查外耳道：2分（有檢查2分；無(wú)檢查0分）。2. 治療巾及彎盤(pán)放置：1分（放置位置正確1分；位置不正確0分）。3. 沖洗液溫度：2分（溫度適宜2分；過(guò)熱或過(guò)冷0分）。4. 牽拉耳廓：1分（牽拉耳廓方向正確1分；方向錯(cuò)誤0分）。

44、5. 沖洗方向：2分（方向正確2分；方向錯(cuò)誤0分）。6. 沖洗后處理：2分（沖洗后擦干耳道并檢查2分；沖洗后未擦干或未作再次檢查0分）。XIII、鼓膜穿刺術(shù)【目的】刺穿鼓膜以抽取鼓室積液。【器械及藥物】額鏡、光源、注射器、7號(hào)針頭、鼓膜麻醉劑、卷棉子、75%酒精?！静僮鞣椒安襟E】1. 戴額鏡，對(duì)光。2. 患者取側(cè)坐位，頭偏向健側(cè)，用卷棉子裹少許棉花蘸鼓膜麻醉劑涂于鼓膜前下方（或后下、正下方）麻醉約10分鐘。 3. 用75%酒精消毒外耳道及鼓膜表面。4以針尖斜面較短的7號(hào)針頭，在無(wú)菌操作 圖12 鼓膜穿刺術(shù)位置示意圖下從鼓膜前下方（或后下、正下方）刺入鼓室，抽吸積液。必要時(shí)可重復(fù)穿刺。5. 穿

45、刺抽液完畢后，用消毒干棉球置于外耳道口。【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格注意無(wú)菌操作。2. 嚴(yán)格掌握進(jìn)針位置，勿刺及鼓膜后上象限， 以免觸動(dòng)聽(tīng)骨鏈及損傷圓窗等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致耳聾及眩暈。3. 鼓膜穿刺后，可酌情使用抗生素預(yù)防感染。4. 鼓膜穿刺后1周內(nèi)，嚴(yán)禁污水入耳，以防感染。 【考核標(biāo)準(zhǔn)】1. 額鏡對(duì)光：1分（能準(zhǔn)確地將光線聚焦于鼓膜1分；不能聚光于鼓膜0分）。2. 體位：1分（雙方體位適宜1分；體位不當(dāng)影響操作者0分）。3. 麻醉：2分（麻醉方法適當(dāng)2分；麻醉方法不熟練1分；麻醉液未接觸到鼓膜0分）。4. 消毒：2分（操作規(guī)范2分；操作不夠規(guī)范1分；未消毒0分）。5. 穿刺：2分（穿刺位置及方向正確2

46、分；穿刺位置較高以致抽不出積液1分；穿刺位置達(dá)到鼓膜后上象限0分）。6. 穿刺后處理：1分（穿刺后交代病人注意事項(xiàng)1分；無(wú)交代0分）。7. 無(wú)菌操作：1分（符合無(wú)菌操作規(guī)范1分；不符合無(wú)菌操作規(guī)范0分） XIV、 下鼻甲注射【目的】向下鼻甲粘膜下注射一定的藥物以起治療作用?！鞠嚓P(guān)解剖】下鼻甲為一獨(dú)立的骨片外覆粘膜所形成，下鼻甲粘膜血管豐富。發(fā)生慢性炎癥時(shí)，其粘膜可明顯增厚?！酒餍导八幬铩款~鏡、光源、前鼻鏡、注射器及5號(hào)長(zhǎng)針頭、棉片、槍狀鑷、1%丁卡因及待注射的藥物?！静僮鞣椒安襟E】1. 戴額鏡，對(duì)光。2. 患者取坐位，用蘸有1%丁卡因溶液棉片，置于雙下鼻甲粘膜表面作表麻。3. 用5號(hào)長(zhǎng)針頭，

47、由下鼻甲前端刺入粘膜下，沿與下鼻甲游離緣平行方向直達(dá)后端，注意不能穿破后端粘膜，然后邊退針邊注射，每側(cè)下鼻甲可注射藥液12ml，注射后局部塞一消毒棉球止血，1530分鐘后可取出棉球?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 下鼻甲注射后，宜觀察10分鐘以上方可離開(kāi)，以防暈針。2. 藥物宜均勻注射于下鼻甲粘膜下，勿堆積于一處。【考核標(biāo)準(zhǔn)】10分1. 額鏡對(duì)光：1分（操作規(guī)范并能熟練對(duì)光1分；動(dòng)作正確但不夠熟練0.5分；光線不能聚焦到鼻孔內(nèi)0分）。2. 麻醉：2分（操作規(guī)范且熟練2分；操作規(guī)范但不熟練1分；操作不規(guī)范0分）。3. 注射：5分（操作規(guī)范且熟練5分；操作規(guī)范但不熟練34分；藥物注射堆積于一處或穿破下鼻甲粘膜1

48、2分；不能完成操作0分）。4注射后處理：2分（處理恰當(dāng)2分；處理不夠恰當(dāng)1分；未作任何處理0分） XV、上頜竇穿刺沖洗術(shù)【目的】用于診斷及治療上頜竇炎?！鞠嚓P(guān)解剖】上頜竇是上頜骨內(nèi)的含氣空腔，形似橫置的錐體，其內(nèi)側(cè)壁之后上部（貼近上壁之下）有自然開(kāi)口通中鼻道，因竇口位置較高，不利引流，是上頜竇易罹患炎癥之原因。內(nèi)側(cè)壁前下方（相當(dāng)于下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處）骨壁較薄，是上頜竇穿刺的最佳進(jìn)針位置?！酒餍导八幬铩款~鏡、光源、前鼻鏡、上頜竇穿刺針、連接管、注射器、槍狀鑷、1%丁卡因、1%麻黃素、生理鹽水、棉片、棉簽等。圖13 上頜竇穿刺沖洗法【操作方法及步驟】1. 戴額鏡，對(duì)光。2. 麻醉：患者

49、取坐位，用1%麻黃素棉片收縮下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用蘸有1%丁卡因溶液的棉簽置于下鼻道外側(cè)壁前段作表麻約1015分鐘。3. 穿刺：在前鼻鏡窺視下，將上頜竇穿刺針尖端引入下鼻道距下鼻甲前端約11.5cm的下鼻甲附著處稍下的部位，針尖斜面朝向下鼻道外側(cè)壁并固定。一般穿刺右側(cè)上頜竇時(shí)，左手固定病人頭部，右手拇指、食指和中指持針，掌心頂住針之尾端。穿刺左側(cè)上頜竇時(shí)則相反。亦可無(wú)論穿刺何側(cè)上頜竇均是左手固定頭部，右手持針。針之方向?qū)ο蛲瑐?cè)耳廓上緣，稍加用力鉆動(dòng)即可穿通骨壁進(jìn)入竇內(nèi)，此時(shí)有一“落空”感覺(jué)。4. 沖洗：拔出針芯，接上注射器，回抽檢查有無(wú)空氣或膿液，以判斷針尖是否確在竇內(nèi)，抽出之膿液送培養(yǎng)和

50、藥物敏感試驗(yàn)。證實(shí)針尖確在竇內(nèi)后，撤下注射器，用一橡皮管連接于穿刺針和注射器之間，徐徐注入溫生理鹽水以沖洗。如上頜竇內(nèi)積膿，即可隨生理鹽水一并經(jīng)自然開(kāi)口自鼻腔沖出。如此連續(xù)沖洗，直到膿液沖凈為止。必要時(shí)可在膿液沖凈后，注入抗炎藥液。沖洗完畢，按逆進(jìn)針?lè)较蛲顺龃┐提?，穿刺部位放置棉球以壓迫止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 上頜竇穿刺應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。2. 注意進(jìn)針部位和方向要正確，用力要適中，一有“落空”感即停。3. 每次沖洗應(yīng)記錄膿液之性質(zhì)（粘膿、膿性、蛋花樣或米湯樣）、顏色、臭味和膿量。4. 切忌注入空氣。5. 注入生理鹽水時(shí)，如遇阻力，則說(shuō)明針尖可能不在竇內(nèi)，或在竇壁粘膜中，

51、此時(shí)應(yīng)調(diào)整針尖位置和深度，再行試沖，如仍有較大阻力，應(yīng)即停止；有時(shí)因竇口阻塞亦可產(chǎn)生沖洗阻力，如能判斷針尖確在竇內(nèi)，稍稍加力始可沖出，如仍有較大阻力，亦應(yīng)停止。6. 沖洗時(shí)應(yīng)密切觀察病人之眼球和面頰部，如病人訴述有眶內(nèi)脹痛或眼球有被擠壓出的感覺(jué)時(shí)應(yīng)停止沖洗；若發(fā)現(xiàn)面頰部腫起時(shí)亦應(yīng)停止沖洗。7. 穿刺過(guò)程中病人如出現(xiàn)昏厥等意外，應(yīng)即刻停止沖洗，拔除穿刺針，讓病人平臥，密切觀察并給予必要處理。8. 拔除穿刺針后，若遇出血不止，可在穿刺部位壓迫止血。9. 若疑發(fā)生氣栓，應(yīng)急置病人頭低位和左側(cè)臥位以免氣栓進(jìn)入顱內(nèi)血管和冠狀動(dòng)脈，并立即給氧及采取其它急救措施。【并發(fā)癥】上頜竇穿刺術(shù)雖是一簡(jiǎn)單技術(shù)，但操作不當(dāng)或不慎亦