慢性腎功能不全護理

1、精選ppt,1,慢性腎功不全的護理 (Chronic Renal Failure),精選ppt,2,慢性腎功能衰竭概念,慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF,簡稱慢腎衰) 緩慢進行性腎功能惡化 代謝產(chǎn)物潴留 水、電解質(zhì)、酸堿失衡 全身多系統(tǒng)受損 發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD)。,腎臟生理功能(Renal physiological function),形成和排出尿液 內(nèi)分泌功能,維持水平衡 調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì) 清除代謝廢物,EPO 1-羥化酶 腎素 前列腺素,精選pp

2、t,4,CRF分期,精選ppt,5,任何疾病能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起腎衰。,病因Etiology,國外： 糖尿病腎病 多囊腎等 高血壓腎病 腎小球腎炎,國內(nèi)： 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎等,VS.,精選ppt,6,發(fā)病機制(Pathogenetic mechanism)“健存”腎單位學說和矯枉失衡學說,一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制,精選ppt,7,二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制,發(fā)病機制,精選ppt,8,尿毒癥毒素(Uremic toxin),精選ppt,9,一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) (一)鈉、水平衡失調(diào),臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)

3、,慢性腎衰竭 GFR 濃縮稀釋功能,鈉水潴留,腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差,體液過多 （攝入過量的鈉和水）,水腫 高血壓 心力衰竭 低鈉血癥 (稀釋性),體液喪失 (嘔吐、腹瀉),血容量不足 直立性低血壓 腎功能惡化,精選ppt,10,(二)鉀的平衡失調(diào) A、高鉀血癥(hyperkalemia) 尿量500ml/D 應用抑制腎排鉀的藥物 攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血 代謝性酸中毒 B、低鉀血癥(hypokalemia) 鉀攝入不足 胃腸道丟失過多 應用排鉀利尿劑、堿性藥物,臨床表現(xiàn),精選ppt,11,(三)代謝性酸中毒 (Metabolic acidosis),臨床表現(xiàn),代謝產(chǎn)物(磷酸、

4、硫酸等)潴留 腎小管分泌氫離子的功能缺陷 腎小管制造NH4+的能力差,血陰離子間隙增加 血HCO3-濃度下降,精選ppt,12,(四)磷和鈣的平衡 高磷血癥(Hyperphosphatemia) 低鈣血癥(Hypocalcemia) 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥性 (Hyperparathyroidism),臨床表現(xiàn),精選ppt,13,(五)高鎂血癥 (hypermagnesemia) 腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥 患者常無任何癥狀 不宜使用含鎂的藥物,臨床表現(xiàn),精選ppt,14,二、各系統(tǒng)癥狀(Systemic symptom) (一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascular system） 1高

5、血壓和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent,臨床表現(xiàn),精選ppt,15,2心力衰竭 （Heart failure） 鈉、水潴留(Natrium and water retention) 高血壓(hypertension) 尿毒癥心肌病(uremic myocardiopathy) 貧血(anemia),臨床表現(xiàn),精選ppt,16,3心包炎 (pericarditis) 心包積液多為血性 心包壓塞 4動脈粥樣硬化(arterial atherosclerosis)

6、 冠狀動脈, 腦動脈和全身周圍動脈 主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉移性血管鈣化有關。,精選ppt,17,(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration) 肺水腫(Pulmonary edema) “尿毒癥肺炎”(uremic pneumonia),精選ppt,18,精選ppt,19,2出血傾向(hemorragic tendency) 3. 白細胞異常(abnormal white blood cells,精選ppt,20,(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 1 尿毒癥腦病 ： 疲乏、失眠、注意力不集中，記憶力減退， 情感淡漠，性格

7、改變，認知能力下降 2 神經(jīng)肌肉興奮性增高： 撲翼樣震顫，抽搐，肌痙攣、呃逆 3 周圍神經(jīng)病變：不安腿、襪套樣感覺異常 4 植物神經(jīng)病變：體位性低血壓,臨床表現(xiàn),精選ppt,21,(五)胃腸道癥狀 (gastrointestinal symptom) 最早和最常見的癥狀 表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等、口腔氨味、消化道潰瘍出血 發(fā)生機制： 1 毒物刺激胃腸道粘膜 2 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,臨床表現(xiàn),精選ppt,22,(六)皮膚癥狀 皮膚干燥、 瘙癢，尿素霜 尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫 皮膚和血管鈣化,臨床表現(xiàn),精選ppt,23,(七)骨骼 腎性骨營養(yǎng)不良，本病致殘的主要原因，表現(xiàn)骨

8、痛、自發(fā)性骨折與畸形 病理分型：需結合x線和骨活檢作出診斷,臨床表現(xiàn),精選ppt,24,(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrine dyscrasia） 垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常 血漿腎素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 紅細胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少 性功能障礙,臨床表現(xiàn),精選ppt,25,(九易于并發(fā)感染 機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良） 白細胞功能異常 易并發(fā)嚴重感染，以肺部感染為最常見 透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染,臨床表現(xiàn),精選ppt,26,(十)代謝失

9、調(diào)及其它(Metabolic disturbance) 體溫過低 基礎代謝率下降，體溫常低于正常人約l。 碳水化合物代謝異常 糖耐量減低 高尿酸血癥(Hyperuremia) GRF20ml/min 脂代謝異常 高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常,臨床表現(xiàn),精選ppt,27,治療 (Treatment),一、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素 二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 三、并發(fā)癥的治療(Complication therapy) 四、替代治療 (Replacement therapy),精選ppt,28,當腎功能只有正常的2550時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。,促使腎衰竭惡化的因素,治療,血容量不足

10、感染 尿路梗阻 心力衰竭和嚴重心律失常 腎毒性藥物 急性應激狀態(tài) 高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇 高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化,精選ppt,29,二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 (一)飲食治療 (Diet therapy) 1限制蛋白飲食(Protein restriction) 2.限制蛋白飲食的方法： GFR降至50mlmin以下時，蛋白質(zhì)限制 每日用0.60.8gkg； 5060必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì),治療,精選ppt,30,低蛋白飲食延緩慢性腎功能腎衰竭的機制 血流動力學因素 局部：降低腎小球高濾過和囊內(nèi)壓，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化（類ACEI) 全身：同時限鈉具有降壓作

11、用 非血流動力學因素 減少蛋白尿量，和ACEI具有疊加效應 減輕導致腎臟纖維化的炎性反應和氧化應激 減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物和代謝性酸中毒 改善代謝并發(fā)癥：改善胰島素抵抗、血脂紊亂，以及降低血甲狀旁腺激素和糾正腎性骨病,治療,精選ppt,31,2高熱量攝入 足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解 熱量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等 補充B族維生素、維生素C和葉酸,治療,精選ppt,32,3其他 (Others) 鈉：水腫 鉀：尿量每日超過1 000ml 磷：每日不超過600mg 水：對尿量1 000ml而又無水腫者，,治療,精選p

12、pt,33,(二)必需氨基酸的應用 (Necessary aminoacid) 酮酸與氨結合成相應的EAA 酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多 EAA一般用量為每日0.10.2gkg，分3次口服,治療,精選ppt,34,(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首選血管緊張素抑制藥，包括ACEI和ARB。 能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力 減少蛋白尿 抑制腎組織細胞炎癥反應過程 血肌酐250mol/L者，有爭論。,治療,精選ppt,35,(四)其他 高脂血癥 高尿酸血癥 (五)中醫(yī)藥療法 大黃：循證醫(yī)學 黃芪 蟲

13、草 活血化瘀藥：水蛭、地龍,治療,精選ppt,36,三、并發(fā)癥的治療(Complication therapy) (一)水、電解質(zhì)失調(diào) 1鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應限制鹽和水的攝入 呋塞米(速尿) 每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml,治療,精選ppt,37,2高鉀血癥 (Hyperkalemia) 高血鉀的原因和限制鉀攝入（Banana suicide） 利尿 10葡萄糖酸鈣 5碳酸氫鈉 50葡萄糖50100ml加普通胰島素612U靜脈注射 緊急透析(Emergency dialysis),治療,精選ppt,38,3代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氫鈉12

14、g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmolL 緊急透析,治療,精選ppt,39,4磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥 早期防治高磷血癥 餐時碳酸鈣 腎性骨病的治療 骨化三醇；甲狀旁腺次全切除術；應避免鋁的攝入。 磷鈣乘積升高70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。,治療,精選ppt,40,(二)心血管和肺并發(fā)癥 1高血壓多數(shù)是容量依賴性： 清除鈉水潴留 降壓藥，首選ACEI，目標：130/80mmHg。 2尿毒癥性心包炎 積極透析 心包壓塞，心包穿刺或引流。 3心力衰

15、竭 強心、利尿、擴血管 透析 4尿毒癥肺炎 氧氣治療 積極透析,治療,精選ppt,41,(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 治療腎性貧血(Renal anemia) 充分透析 葉酸 缺鐵者應補充鐵劑 重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80120U/kg/week 目標：Hb110120g/L或HCT0.330.36。減量維持。 EPO不良反應:高血壓。,治療,精選ppt,42,(四)感染 (Infection) 抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表 選用腎毒性最小的藥物 (五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析 骨化三醇、B族維生素 補充營養(yǎng) (六)其他 糖尿病腎衰竭 皮膚瘙癢 不宜妊娠,治療,精選

16、ppt,43,四、替代治療 （replacement therapy） 透析療法可替代腎的排泄功能，內(nèi)分泌和代謝功能? 血液透析(含CRRT)和腹膜透析 血肌酐高于707molL? 透析 腎移植。,治療,精選ppt,44,主要護理問題,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 體液過多 活動無耐力 與疾病所致高血壓、水腫、貧血、心臟病變有關 有感染的危險 與尿毒癥所致體內(nèi)毒素蓄積及抵抗力下降有關,精選ppt,45,其它護理問題,知識缺乏 缺乏疾病及自我照顧的有關知識 皮膚完整性受損的危險 與水腫、長期臥床及循環(huán)不暢有關 潛在并發(fā)癥 心力衰竭，消化道出血，水、電解質(zhì)酸堿失衡 焦慮,精選ppt,46,護理目標,患

17、者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況改善 體液平衡 體重、血壓正常，水腫減輕或消退 自訴活動耐力增強 掌握控制感染的知識，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚完好無損,精選ppt,47,護理目標,學習掌握疾病相關知識，并發(fā)癥得到防治 ，具有自護能力,精選ppt,48,護理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,合理飲食 改善病人食欲 腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測,精選ppt,49,合理飲食,三大營養(yǎng)素 蛋白質(zhì)（1g=4kcal）總熱量10-15% 脂肪 （1g=9kcal）總熱量20-30% 碳水化合物（1g=4kcal）總熱量55-65%,精選ppt,50,合理飲食,合理的蛋白質(zhì)攝入：適當?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植

18、物蛋白+EAA+-酮酸 蛋白質(zhì)的量,精選ppt,51,合理飲食,熱量攝入 足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解 熱量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等 補充B族維生素、維生素C和葉酸,精選ppt,52,合理飲食,電解質(zhì)的攝入 鈉 1-3g/d 高血壓、水腫、嚴重腎損害 0.5-1.5g/d 鉀 400-800mg/d 磷500-700mg/d 鈣12002000mg/d 補充微量元素鐵、鋅,精選ppt,53,計算理想體重,理想體重（kg）=身高（cm）-105 實際體重/理想體重=10%正常 實際體重/理想體重20%肥胖 實際

19、體重/理想體重20%消瘦,精選ppt,54,計算能量,精選ppt,55,計算能量和蛋白質(zhì)需要量,精選ppt,56,計算食物交換份數(shù),中國腎病食物交換份,精選ppt,57,中國腎病食物交換份分配表能量系數(shù)35kcal/kg理想體重，蛋白質(zhì)系數(shù)0.6g/kg理想體重,精選ppt,58,常見蛋白類及主食類食物,精選ppt,59,每日食譜計算,精選ppt,60,鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平,水腫和高血壓同時存在，每日食鹽2-3g 水腫嚴重時每日食鹽2g或給無鹽飲食 少尿或無尿時控制在1.5-2g/d 1g鹽含400mg鈉,精選ppt,61,限鹽四要素,不吃腌制食品 遠離加工食品 限制使用調(diào)味品 恰當使用

20、低鈉鹽（注意鉀）,精選ppt,62,控鹽技巧,鹽的減弱劑糖會增加鹽的用量 補充鉀和鈣可以促使鈉排出 別在湯太熱時放鹽 起鍋前放鹽或餐時加鹽法 用醬油代替鹽（5ml=1g鹽）炒菜時不放完，留一部分蘸著吃，勾芡（菜不放鹽，芡汁里面放入所限制的鹽量） 改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）,精選ppt,63,控鹽技巧,盡量利用食物本身味道 可適當利用蔥、姜、蘇安的特殊味道來減少食鹽的使用 逐步改變自己的飲食習慣 少喝菜湯 減少外出就餐,精選ppt,64,鉀,低鉀血癥 癥狀；無力、腹脹、軟癱、尿潴留、心率失常 出現(xiàn)低血鉀時且每日尿量700ml時應注意補鉀，可攝入富鉀食物,高鉀血

21、癥 癥狀：高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏 高鉀血癥必須控制食物中鉀的攝入,精選ppt,65,高鉀食物250mg/100g 幾乎所有干果 豆類、及制品 菌類 腌制食品 海產(chǎn)品：紫菜、蝦米 蔬菜：扁豆、竹筍、馬鈴薯、菠菜、海帶 水果：香蕉、榴蓮、椰子、香石榴、桔子 飲料：啤酒、水果汁,低鉀食物250mg/100g 油脂類：花生油、玉米油 淀粉類：玉米淀粉、團粉、粉絲、粉條、粉皮、小米、稻米、藕粉 蔬菜：瓜類、綠豆芽、白蘿卜纓 水果：蘆柑、鴨梨、白蘭瓜,精選ppt,66,廚房降鉀小技巧,先切后洗 綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后再放入大量開水中灼熱 含鉀高的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，先

22、去皮切成薄片，浸水后再煮 推薦多吃瓜菜，他們含鉀比綠葉菜低 菜湯均含鉀 市面出售的代鹽及無鹽醬油鉀含量比普通食鹽高，不宜多用,精選ppt,67,主要高磷食物分類,生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果類、花生、核桃、栗子等 蔬菜及豆類：大豆類、粟米、薯片、薯條、菠菜 雜豆類：蠶豆 菌類 肉類：內(nèi)臟、牛仔肉、高脂肪類-沙丁魚、連骨吃魚、魚子、蝦米、鯉魚、魷魚 奶類和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪 五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、 其他：蛋黃、朱古力、燉品、肉湯、深色軟飲料如可樂,精選ppt,68,降磷技巧,煮雞蛋：棄蛋黃、吃蛋白 水煮肉法：將肉湯棄去，吃肉 撈米飯,精選ppt,69,鈣的食物來源,奶類及

23、其制品 小蝦和海帶 綠葉蔬菜 大豆類食品 （低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵醫(yī)囑用維生素D及鈣劑）,精選ppt,70,合理飲食,低嘌呤攝入 高嘌呤食物 動物內(nèi)臟、肉湯、啤酒。其次大部分魚類、貝類、肉食及禽類 蔬菜含嘌呤高的以蘆筍、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生 低嘌呤食物 奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜,精選ppt,71,改善病員食欲,適當增加活動量，食物色、香、味俱全 評估或預防口腔炎，加強口腔護理 評估監(jiān)測消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐等 遵醫(yī)囑給予止吐藥物 評估、預防消化道出血征兆,精選ppt,72,腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測,腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測 監(jiān)測ALB、HGB、BUN、Cr變化 遵醫(yī)囑給

24、予營養(yǎng)補充，記錄飲食，注意蛋白的攝入 評估營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)飲食指導 給予透析前指導，適時透析，進行透析教育,精選ppt,73,合理飲食,電解質(zhì)紊亂的觀察,精選ppt,74,護理措施-體液過多,合理飲食 病情觀察 減輕患者水腫,精選ppt,75,體液過多病情觀察,監(jiān)測生命體征 嚴格記錄出入量 每日測量體重 觀察水腫消長情況 體液過多的癥狀體征：體重迅速增加、水腫加重、血壓升高、心率加快、肺底濕羅音、頸靜脈怒張,精選ppt,76,減輕患者水腫,嚴格控制入液量 400-700ml+前一日尿量 限鈉攝入 3g/d 嚴重0.5-1.5g/d 遵醫(yī)囑給予利尿劑、液體、抗高血壓藥物 減輕病員煩渴，可口含冰塊代

25、替飲水,精選ppt,77,護理措施-活動無耐力,評估病人的活動能力 指導休息和活動 積極 糾正病人貧血、控制血壓及改善營養(yǎng),精選ppt,78,指導休息和活動,不勞累為宜 適當活動 活動后HR靜止狀態(tài)20次/分，休息3分鐘不能恢復，活動量大 出現(xiàn)不適，（心慌、氣喘、胸痛、呼吸困難、頭暈眼花、血壓改變）暫?；顒?活動安全 貧血嚴重、血壓波動大、出血傾向 嚴重水腫、心衰臥床休息并吸氧,精選ppt,79,護理措施-有感染的危險,觀察感染征象 預防感染的護理,精選ppt,80,觀察感染征象,體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降 有無咳嗽、咳膿性痰液 有無尿路刺激征 白細胞有無增高 準確留取各種標本檢查,精

26、選ppt,81,預防感染的護理,加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力 環(huán)境清潔，定時通風，減少探視 改善患者營養(yǎng) 嚴格無菌操作 做好個人清潔 口腔、皮膚、會陰 外出做好個人防護 臥床患者加強翻身拍背、有效咳痰,精選ppt,82,護理措施-知識缺乏,評估病員 予相關知識指導,精選ppt,83,護理措施-促進皮膚完整,皮膚護理 衣著寬松、抬高下肢、變換體位軟墊支撐、按摩、陰囊托、清潔皮膚、避免損傷、燙傷 嚴重水腫，避免肌肉注射 觀察皮膚有無紅腫、破損、滲液、化膿，體溫有無異常 遵醫(yī)囑用藥，充分透析,精選ppt,84,護理措施-預防出血,監(jiān)測血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指標 遵醫(yī)囑用紅細胞生成素 伴消化道出血者遵醫(yī)囑止血，補充血容量,精選ppt,85,護理措施-心理支持與護理,進行心理安慰 指導患者控制焦慮 指導患者學習疾病相關知識 指導患者學會長期自我管理及幫助建立健康行為,精選ppt,86,出院指導,合理飲食 識別相關癥狀與體征 適當休息與勞逸結合 堅持治療：飲食、降壓、促紅素應用、透析 預防感染 避免使用腎毒性藥物 定期復查隨訪,精選ppt,87,出院指導-合理飲食,注意蛋白質(zhì)、含鉀、含磷食物成份的合理攝入 高鉀食物：木耳、豆類、香蕉、橘子