酸堿平衡判斷血氣分析六步法-文檔資料

1、血氣分析,六步法,血氣分析所提供信息,肺泡通氣（通氣功能）氧合狀態(tài)（換氣功能） 乳酸水平（組織換氣）酸堿平衡,肺泡通氣（通氣功能）,PaCO2是體現(xiàn)肺泡通氣狀態(tài)的唯一數(shù)值！ VCO2：代謝產(chǎn)生并運輸?shù)椒蔚腃O2量。 VA：肺泡通氣量=（潮氣量-死腔量）*呼吸頻率,通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),肺通氣功能障礙,氧合狀態(tài)（換氣功能）,PaO2和SaO2 SaO2和SpO2 PaO2和肺泡-動脈PO2差,PaO2和SaO2,PaO2 溶解于血漿中的氧產(chǎn)生的壓力 僅反映溶解于血漿中的氧分子，而非結(jié) 合于Hb的氧分子。 僅由PAO2和肺本身結(jié)構(gòu)有關(guān)，與Hb無關(guān) SaO2 = 本公式解釋氧解離曲線的由來：SaO

2、2主要由PaO2決定，不受Hb影響，所以產(chǎn)生氧合血紅蛋白解離曲線！,氧容量,氧含量,PaO2*Hb質(zhì)和量,Hb質(zhì)和量,SaO2和SpO2,SpO2 ：R = SpO2 和 R 呈負相關(guān) 脈搏血氧飽和度測定儀不能區(qū)分HbCO和HbO2 (均僅反射660nm光) CO中毒患者不能用SpO2評判氧和狀態(tài),660nm紅光 Hb吸收多,氧含量,氧容量,940nm紅外光 HbO2吸收多,PaO2和肺泡-動脈PO2差,PaO2:動脈血氧分壓 PAO2：肺泡氧分壓 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 =713 * FIO2 PaCO2 0.8 P(A-a)O2(肺泡-動脈PO2差）= PAO2 -

3、 PaO2,P(A-a)O2:肺泡-動脈PO2差,中青年 FIO2=0.21 5-15mmHg(10mmHg) 老年人 FIO2=0.21 15-25mmHg(20mmHg) 局限性：正常值隨FIO2變化明顯 計算繁瑣,P(A-a)O2 = PAO2 PaO2,PaO2和肺泡-動脈PO2差,例：服用過量催眠藥物的一位40歲女性病人 PaCO2=65mmHg， PaO2=60mmHg (FIO2=0.21,大氣壓=760mmHg) PaO2/FIO2(氧合指數(shù))=60/0.21=286 P(A-a)O2 =0.21*713-650.8-60=9mmHg 結(jié)論：病人通氣不足，但無肺部交換障礙,Pa

4、O2/FIO2(氧合指數(shù)),PaO2/FIO2(氧合指數(shù))= 簡單易計算,PaO2,FIO2,酸堿平衡,酸堿失衡,血液pH正常范圍 7.35 - 7.45 呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒,堿中毒,酸中毒,如何代償或代償?shù)姆较?呼酸,代堿,代酸,呼堿,PaCO2,正常值: 動脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PCO245mmHg時,為呼酸或代堿的呼吸代償PCO235mmHg時,為呼堿或代酸的呼吸代償,正常值:2226 mmolL平均值:24 mmolL 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

5、HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-26mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,HCO3-,酸堿平衡（需要充分理解所有內(nèi)容）,HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。 原發(fā)失衡變化必大于代償變化 酸堿失衡的代償性變化有一定限度,代 償 規(guī) 律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在 PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例一,男性22歲，糖尿病病史，伴有嚴重上呼吸道感染,Step 1 數(shù)據(jù)是否可靠？, H+ = 24 PCO2 / HCO

6、3- = 24 15 / 6 = 60 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2 判斷酸堿,是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.19 7.35 酸中毒,Step 3 判斷呼吸還是代謝,原發(fā)變化是什么？,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4 是否代償范圍內(nèi),代償情況如何？,Step 4 是否代償范圍內(nèi),PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2 患者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化,Step 5 計算AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差 根據(jù)電中

7、和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l,Na,Cl,HCO3,AG,Step 5 計算AG,AG = 128 94 6 = 28 高AG代謝性酸中毒,Step 5 計算AG,Na+,Na+,Na+,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Cl-,Cl-,Cl-,正常,AG正常,AG升高,Cl- HCO3 ,Cl- 正常 HCO3 ,為什么升高的AG通常提示代謝性酸中毒？,陰離子,陽離子,AG意義,AG正常,AG升高,AG注意事項,1、對于低白蛋白血癥患者, 陰離子

8、間隙正常值低于 12 mEq/L。 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L）,2、AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋應(yīng)懷疑中毒,Step 6 計算AG 判斷三重紊亂,A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG=測得的AG-正常的AG 預(yù)計的HCO3-= AG+測得的HCO3- If22, 還有酸中毒 If26, 代謝性堿中毒 22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂,Na,Cl,HCO3,AG,AG=128-6-94=2

9、8 AG = 28 12 = 16 預(yù)計HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性高AG代謝性酸中毒,Step 7 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒,病例二,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進某種食物。,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒

10、,Step 3,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2 患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,Step 5 - AG,AG = 132 82 4 = 46 高AG代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,AG=測得的AG-正常的AG 預(yù)計的HCO3-= AG+測得的HCO3- If22, 還有酸中毒 If26, 代謝性堿中毒 22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂 AG = 46 12 = 34 預(yù)計HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝

11、性堿中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例二,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進某種食物。,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,AG升高代酸+呼堿+代堿,AG升高,Step 7 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,AG升高,病例三,一個46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難， CXR提示右下肺滲出.,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 66 / 30 = 52.8

12、 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是呼吸性酸中毒,Step 4,Step 4,HCO3-=24+(66-40)/10 =24+2.6 =26.6 HCO3-=24+(66-40)/3 =24+8.6 =32.6,30在27和33之間， 慢性過程急性加重,病例三,一個46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難， CXR提示右下肺滲出.,COPD并肺炎， 慢性過程急性加重,病例四,一個62歲男性，因嚴重的呼吸困難收住ICU, 身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。 胸部X片提示肺水腫,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO

13、3- = 24 16 / 10 = 38.4 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 正常 酸中毒and堿中毒,Step 3,代酸+呼堿,Step 4,Step 4,PaCO2=1.5*10+8 2 =23 2,代酸,呼堿,HCO3- =24-(40-16)/5 =24-4.8 =20.8,此步完全可以略過,結(jié) 論,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在 PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,Step 5 - AG,AG = 140 108 10 = 22 高AG代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,St

14、ep 6 - AG,AG=測得的AG-正常的AG 預(yù)計的HCO3-= AG+測得的HCO3- If22, 還有酸中毒 If26, 代謝性堿中毒 22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂 AG = 22 10 = 12 預(yù)計HCO3- = 12 + 10 = 22 無代謝性堿中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例四,一個62歲男性，因嚴重的呼吸困難收住ICU, 身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利， 氯化鉀和阿斯匹林。 胸部X片提示肺水腫,AG升高,AG升高代酸+呼堿,水楊酸,肺水腫,病例五,女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤影，尿酮體 4+,Step 1,

15、 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 49 / 18 = 65.3 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？,原發(fā)變化是代酸+呼酸,結(jié) 論,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿 HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在 PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,Step 4,Step 5 - AG,AG = 140 96 18 = 26 高AG代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,AG=測得的AG-正常的AG 預(yù)計的HCO3-= AG+測得的HCO3- If22

16、, 還有酸中毒 If26, 代謝性堿中毒 22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂 AG = 26 10 = 16 預(yù)計HCO3- = 16 + 18 = 34 代謝性堿中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例五,女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院,胸片示：右中肺，下肺， 左上肺浸潤影，尿酮體 4+,AG升高,AG升高代酸+呼酸+代堿,嗜酒,肺炎,嘔吐,病例六,一個28歲的女性，她拿著有機溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院,腎功：BUN=7 Cr=114 尿液分析： pH=6.5 尿比重1.020 沒有細胞和結(jié)晶,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- =

17、24 28 / 12 = 56 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,Step 4,PaCO2 = 1.5 12+ 8 2 = 26 2 患者paco2 為 28mmHg ，未超出預(yù)計代償范圍，所以，患者不存在呼吸性堿中毒,Step 5 - AG,AG = 139 115 12 = 12 AG正常性代謝性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,病例六,一個28歲的女性，她拿著有機溶劑擦自己的 摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院,腎功：BUN=7 Cr=114 尿液分析： pH=6.5 尿比重1.020 沒有細胞和結(jié)晶,AG正

18、常,AG正常代酸或 高氯性酸中毒,腹瀉,無機酸,RTA,病例七,女性，嘔吐病史,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 41 / 36 = 27 酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,PH 7.35 堿中毒,Step 3,原發(fā)變化是代謝性堿中毒,Step 4,Step 4,PaCO2 = 40+0.75*（36-24） = 49 患者paco2 為 41mmHg ，所以，患者存在呼吸性堿中毒,病例七,女性，嘔吐病史,代謝性堿中毒+呼堿,嘔吐,妊娠？,病例八,中年女性，T1DM10余年，剖宮產(chǎn)術(shù)后2天病史,血糖持續(xù)維持在20mmol/L, 午睡后憋醒后無喘憋，胸悶，胸疼等 R:30bpm肺部聞及水泡音，與體位明顯相關(guān) FIO2:21%,SpO2 92-94% Cl:,氧合狀態(tài),PaO2和肺泡-動脈PO2差 PAO2 =713 * FIO2 PaCO2 0.8 =713*0.21-26/0.8 =150-33 =117 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 =117-81=36(正常25),肺換氣功能障礙,（diffusion disorder）,（increased anatomic shunt）,（ventilation/perfusion imbalance）,Step