急危重癥識別與評分

1、急危重癥的識別與相關評分,課程目的,早期識別重癥病人 早期信號：癥狀與體征 早期干預的重要性 病情嚴重性的評估與判斷 常用評分方法 非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分 重癥評分系統(tǒng)的評價,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,意義,病情判斷是最重要臨床工作 第一時間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。 查體:焦慮，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音 記錄:2天正平衡3000ml

2、 ABG :BE -6,乳酸 5,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,急診臨床工作四條界限 瀕死與非瀕死 致命與非致命 器質性與功能性 傳染與非傳染,重癥病人早期信號：癥狀與體征,傳統(tǒng)的診治流程,病史,時間。,治療,診斷,檢查,查體,不適用于急危重癥病人！,早期識別重癥病人,致死性因素 伴隨情況 基本疾病 干預方法的影響 利于判斷? 掩蓋病情?,不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚 免疫抑制病人：炎癥反應差 創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大 特殊疾?。喝鐕乐匦穆墒С?，非進行性加重,早期診斷及治療,時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行 明確重點，哪些生理指標要首先糾正 初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及

3、生命情況 即使病因不清楚 生命支持，為下一步檢查治療爭取時間,第二部分：重癥病人的評價,評價步驟,病史 查體 表格記錄 化驗檢查 治療,一 病史采集,第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？,第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？,主要特點 目擊者、家屬、醫(yī)護 主要表現(xiàn),更多細節(jié)信息 主訴 既往疾病，手術 住院過程 藥物和過敏史 家族史 系統(tǒng)回顧,二 查體,第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？,第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？,望，聽，觸（ABCs） 氣道 呼吸、SpO2 循環(huán) 神志,按器官系統(tǒng)查體 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 腹部及消化道 中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 內分泌及凝血系統(tǒng),Airway 氣道,

4、病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等 看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變 聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音 感覺：氣流減少或沒有,Breathing 呼吸,中樞驅動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等 肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和 聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音 感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等,呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面 必須高度注意 無論何種程度 是反

5、映病情惡化 最重要的、獨立的，危險指標,極低氧飽和度（ 70%） 瀕死,PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5 低氧血癥： PaO2 SpO2 60 90% 50 80% 40 70%,Circulation 循環(huán),病因： 原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞 繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等 聽：心臟雜音 感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等,三 表格記錄,第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？,第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？,基礎生命體征 心率，心律 血壓 呼吸頻率，氧飽和度 清醒程度,病歷記錄 查體記錄 診斷和鑒別診斷 病程記

6、錄,四 化驗檢查,第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？,第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？,血氣分析 動脈或者靜脈 BE 快速血乳酸 血糖,血常規(guī)，生化 胸片 心電圖 微生物檢查,代謝性酸中毒與乳酸酸中毒,是反映 危及生命狀態(tài)的最重要指標,五 治療,第一階段第一分鐘 什么是主要生理問題？,第二階段隨后回顧 什么是可能的病因？,與上述步驟同時進行 確保氣道通暢和氧和充足 建立靜脈通道，輸液 評價即時的復蘇治療反應,完善治療，評價反應，回顧病情趨勢 提供器官功能支持治療 選擇最適合的場所 取得相關專家的建議和協(xié)助,病例,病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。

7、既往冠心病，心功能II級。 查體: 焦慮，體溫37.7C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。 記錄: 2天正平衡3000ml 化驗：血氣 BE -6,乳酸 5mmol/L 治療: 無創(chuàng)通氣，強心，利尿,24,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。 查體:焦慮，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音 記錄:2天正平衡3000ml ABG :BE -6,乳酸 5 治療: 無創(chuàng)通氣，強心

8、，利尿,總 結,早期識別是防止病情惡化的重點 呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標 代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標 穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始 詳細的了解病史非常重要 注重指標對治療的反應,第三部分：急危重癥評分系統(tǒng),急危重癥患者病情評價及評分意義,早期識別潛在危重癥 評價危重患者風險 評價疾病嚴重程度 評價治療措施 、遠期生活質量 科研設計、分組對比統(tǒng)一的尺度,如何選擇評分系統(tǒng),急診流水、觀察室、搶救室 -潛在危重病評分系統(tǒng) 急診病房 -針對性的評分系統(tǒng) EICU -綜合的評分系統(tǒng),潛在危重病評分系統(tǒng),RAPS 評價院前或住院病人轉運風險 REMS 預測

9、急診病人的病死危險性 EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS風險 PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測,一 RAPS和REMS,RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理評分 適用范圍：16歲以上成人 適用場所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應用：評價院前轉運的風險評估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評價 RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數(shù) 每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分,REMS,REMS rapid emergency medicine score 快速急診內科評分，

10、2003，Olsson REMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和SpO2 6個參數(shù) 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預測急診病人近期和遠期病死率,RAPS和REMS 評分表,RAPS 與REMS評分與病死危險性對應表,RAPS和REMS,參數(shù)取同一時間點 動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值 血壓最好由同一人反復測量，測量部位固定 測量外周血氧飽和的部位應固定,二 EWS和MEWS,EWS early warning score 早期預警評分，英國，上世紀90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期預警評分，

11、2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房 優(yōu) 點: 簡單易行，床旁快速 臨床應用： 早期預警潛在危重病人， 降低人為因素對潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等,改良早期危險評分,EWS和MEWS,EWS 3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調整處理方案 MEWS評分5分： 是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點 評分9分, 死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。,三 SIRS,SIRSsystemic inflanmmatory response 全身炎癥反應綜合癥 體溫38C或90次/分 呼吸頻率20次/分或PaCO210% 患者有2項或2項以上的臨床表現(xiàn) Sep

12、sis = 感染 + SIRS 2,Sepsis 3.0 qSOFA,感染或可疑感染 呼吸 22次/分 精神狀態(tài)改變（GCS） 收縮壓100mmHg,四 創(chuàng)傷評分系統(tǒng),意義：TI總分越高傷情越重，總分9輕損傷，可門診治療；總分1016 中度傷；總分17分重度傷，應住院治療；總分21分死亡率劇增；總分29分，80一周內死亡,創(chuàng)傷評分（TS）表,意義：總分越小，傷情越重，總分1416分生存率96；總分413分搶救效果顯著；總分13分死亡率96%。 一般以 TS12 分作為重傷的標準。,修正創(chuàng)傷評分（RTS）表,用途：用于指導院前傷員分類：總分11分輕傷 ；總分11分重傷。,修正后的院前創(chuàng)傷（CRA

13、MS）記分法,用途：院前創(chuàng)傷評分方法的一種，是目前國內院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應用最多的一種，總分越低，死亡率越高。總分7分輕傷，死亡率15，轉送至和級創(chuàng)傷中心?？偡?分重傷，死亡率62 轉送至級創(chuàng)傷中心。,中毒嚴重程度評分PSS,臨床肺部感染評分（CPIS）,CPIS6分，病死危險性高,CPIS評分越高，病情越重 CPIS評分降低，病情緩解,CPIS評分升高，病情加重。,急性肺栓塞wells評分,03分死亡危險很低 45分死亡危險可達30 68分最高死亡危險可達50以上,急性胰腺炎 Ranson評分,Ranson評分3分，判斷為SAP 敏感性75， 特異性77 病死率隨Ranson評分的上升而升高

14、，但是僅適用于入院48小時以內，缺乏動態(tài)觀察功能,評分系統(tǒng)的意義,量化，公平 評價疾病嚴重程度 評價不同單位之間的治療效果 評價臨床研究中不同組別的病情危重程度 評價新藥及新治療措施的有效性 質量控制，資源分配,評分系統(tǒng)模型的建立與評價,建立方法 臨床經(jīng)驗總結，選擇臨床參數(shù)，并給以分值 收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標 評價指標 AUROCC 0.8 CAL擬合優(yōu)度檢驗,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴重程度評分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障礙評分 Ranson Ramsay,急性

15、生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。 作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。,APACHE 的結構和使用方法,APACHE由A項、B項及C項三部分組成。 A項：急性生理學評分 共12項。 B項：年齡評分 從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。 C項：慢性健康評分。 凡有所列器官或系

16、統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病 行急診手術或非手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。,Glasgow昏迷評分(GCS),APACHE的臨床應用,動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果 醫(yī)療質量和醫(yī)療費用控制評價 評估病情，有利于制定治療方案。 用評分選擇手術時機 科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性 預測預后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術者）,多臟器功能障礙病情評分,多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測準確 不足： 只反映6個常見器官功能的一