醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地點、床位（牙椅）等須知廈門市政務(wù)服務(wù)中心

1、醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地點、床位（牙椅）需要提交的材料： 1、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人簽署的醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書；*2、申請變更登記的原因和理由；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本的原件、復印件；（加蓋紅色公章）*4、變更床位（牙椅）須提供擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫(yī)療服務(wù)需求分析報告（近3年門急診工作量、手術(shù)量、出院人數(shù)；近3年醫(yī)院床位核定數(shù)、實際開放總數(shù)，各科床位實際開放數(shù)、使用率及平均住院日一覽表等）；目前醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)（醫(yī)生護士數(shù)）；各科室原核定床位及擬增設(shè)后的床位及醫(yī)務(wù)人員分布一覽表；醫(yī)院總建筑面積和病房總建筑面積；擬增設(shè)床位科室分配方案及理由；區(qū)衛(wèi)生行政部門意

2、見。*5、變更執(zhí)業(yè)地點（含新建醫(yī)療用房、增設(shè)床位）須提供相應(yīng)機構(gòu)設(shè)置申請時應(yīng)提交的有關(guān)地點內(nèi)容項目的可行性分析報告（含醫(yī)療機構(gòu)用房用地規(guī)劃許可證明、醫(yī)療機構(gòu)用房消防驗收合格證明、醫(yī)療機構(gòu)用房環(huán)保驗收合格證明、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖、醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明和使用證明）。6、提供的個人資料真實性的保證書；（加蓋單位公章）7、委托他人辦理的還應(yīng)提供委托書以及代理人的身份證明。（加蓋單位公章）（范本材料一）醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 xx醫(yī)院 （章）登記號 （醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人 張三（主要負責人） （章）申請日期 2010年 09 月 30 日中華人民共和國衛(wèi)生部制（一） 申請變更登記

3、事項項 目原核準登記事項申請變理登記事項名 稱xx醫(yī)院xx醫(yī)院地 址xx市xx路12號xx市xx路680號法 定 代 表 人（主 要 負 責 人）張三張三所 有 制 形 式全民全民服 務(wù) 對 象 社會社會服 務(wù) 形 式門診+病房門診+病房注 冊 資 金（資本）合計：xx萬元人民幣合計：xx萬元人民幣固定xx萬元人民幣資金固定xx萬元人民幣資金流動xx萬元人民幣資金流動xx萬元人民幣資金診 療 科 目 內(nèi)科、外科內(nèi)科、外科床 位（牙 椅）50張（2張）70張（3張）備 注：無無（二） 提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登 記提交文件、證件1、由醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)任法人代表和擬任法人代表共同簽署的醫(yī)

4、療機構(gòu)申請變更登記注冊書2、申請變更登記的原因和理由及相關(guān)證明3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本的原件及復印件4、擬任法人代表個人材料（法定代表人任命書、身份證及復印件、簡歷、在編證明或非公職人員等相關(guān)證明）5、擬任法人代表名下的，能滿足該機構(gòu)設(shè)置時投資預算的資信證明。6、變更床位（牙椅）須提供擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫(yī)療服務(wù)需求分析報告7、保證書8、委托書申請變更登記理由原法人退休，聘請新法人。醫(yī)院準備擴大，予增加床位。法定代表人 張三（主要負責人）簽字： 2010 年 09月 30 日醫(yī)療機構(gòu)地址：xx市xx路xx號郵編： xxxxxx 聯(lián)系人： xxx 電話：xxx上級主管部門簽

5、署意 見 年 月 日（章）（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字： 年 月 日審查（調(diào)查、核實）人員意見 簽字： 年 月 日（核準變更登記事項）登記號:核 準 變 更 后 登 記 事 項名稱地址法定代表人(主要負責人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導意見簽字: 年 月 日局 長核 批簽字: 年 月 日(四)核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號: 核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情

6、況記 錄 記錄人簽日字: 年 月 日備 注（范本材料六）保 證 書廈門市衛(wèi)生局: 申請人 xxx醫(yī)院 申請 醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地點、床位 項目。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十一條“申請人申請行政許可，應(yīng)當如實向行政機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責”的規(guī)定。本申請人保證所提交的申請材料真實有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。如發(fā)現(xiàn)所提供的申請材料存有虛假，本申請人愿意承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。保 證 人：（單位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料七）授 權(quán) 委 托 書廈門市衛(wèi)生局：茲委托 李四 （醫(yī)務(wù)科科員） （姓名、職務(wù)）辦理 醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地點、床位 （項目名稱）相關(guān)事宜，其權(quán)限如下： 提供申請許可所需的材料； 根據(jù)許可受理機關(guān)的要求補正材料； 簽收有關(guān)文書和證件，并轉(zhuǎn)送申請人； 委托期限自20