闌尾炎的診治課件

1、闌尾炎的診治,臨床典型病例分析,患者女，28歲，孕7月，因進(jìn)食不潔而出現(xiàn)腹痛，腹瀉，位置在上腹部，呈持續(xù)性，自行口服氟派酸后腹瀉停止，發(fā)病后10小時(shí)腹痛漸加重，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心，嘔吐，乏力，寒戰(zhàn)，高熱。 查體：T:38.6C P:98次/分 R :22次/分 BP:110/60mmHg,胎心音正常，陰道無流血，右上腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，腸鳴音58次/分,白細(xì)胞1.8萬,中性82%,并見核左移，其余未見陽性結(jié)果。,闌尾炎的診治,臨床典型病例分析,患者男，38歲，晚飯后出現(xiàn)上腹部不適及隱痛，尚可忍受，半小時(shí)后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，伴惡心嘔吐，

2、后疼痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹，并迅速波散至全腹。 既往有上腹部隱痛及反酸病史。查體：急性病痛苦面容，面色蒼白，被動(dòng)體位，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，反跳痛，肌緊張，尤以上腹部為著，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。 1.診斷及依據(jù)？ 2.鑒別診斷？ 3.治療方案？,闌尾炎的診治,第三十三章 闌尾炎,闌尾炎的診治,闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長約510CM直徑0.50.7CM。闌尾系膜呈三角形，沿升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交匯處即可尋到闌尾根部，其壁腹投影相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘至臍連線中外13交點(diǎn)處，但闌尾尖端可因移動(dòng)而指向各個(gè)方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后位較多見；闌尾可

3、退化缺如或過長，少數(shù)闌尾可部分或全部位于腹膜外，個(gè)別可隨盲腸異位到右肋緣下、左上腹、甚至反位到左下腹。,闌尾的解剖,闌尾炎的診治,闌尾的解剖圖,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾的動(dòng)脈血供,闌尾的血運(yùn)由闌尾動(dòng)脈供給，屬腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈的分支，是一條缺乏側(cè)支的終末動(dòng)脈，故易因血供障礙發(fā)生闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時(shí)，可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺沖動(dòng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，故闌尾炎癥初始時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎癥侵及闌尾漿膜時(shí)，出現(xiàn)固定的

4、右下腹疼痛。,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,第一節(jié) 急性闌尾炎,急性闌尾炎為外科常見急腹癥，好發(fā)于青少年，早期診治，恢復(fù)順利，死亡率已降至0.1%以下。少數(shù)患者因病情變化多端可延誤診治，致使并發(fā)癥多而嚴(yán)重。少數(shù)急性闌尾炎，盡管保守治療可以緩解，但仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終都需要手術(shù)切除。因此，急性闌尾炎一旦診斷確立均應(yīng)手術(shù)治療。,闌尾炎的診治,急性闌尾炎是由什么原因引起的?,由多種革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌所致混合性化膿感染。除全身抵抗力下降外與下列因素有關(guān)： 1.闌尾管腔阻塞 因全身性炎癥或胃腸道炎癥致使闌尾壁的淋巴小結(jié)增生腫大而阻塞了原本就細(xì)小的闌尾腔，腔隙狹窄，闌尾位置異常造成扭曲、扭轉(zhuǎn)，糞石、異物

5、、寄生蟲所造成的阻塞。 2.細(xì)菌入侵 闌尾腔阻塞和炎癥，粘膜損傷，使細(xì)菌入侵，繁殖生長而加劇感染發(fā)生。 3.胃腸道疾病影響 如急性腸炎、血吸蟲病等，引起闌尾壁肌肉痙攣，發(fā)生血供障礙而致炎癥。,闌尾炎的診治,病理類型,1. 單純性闌尾炎 病變?cè)缙?，感染局限于粘膜及粘膜下層，闌尾輕度腫脹，表面充血，漿膜失去光澤，附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)有少量滲液。 2. 化膿性闌尾炎 病變擴(kuò)展到肌層和漿膜層，闌尾明顯腫脹、充血，表面覆蓋膿性分泌物，腔內(nèi)有大量積膿。腹腔內(nèi)有稀薄膿液，可形成局限性腹膜炎。 3. 壞疽性及穿孔性闌尾炎 炎癥進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫色或紫黑色。穿孔后膿液流入腹腔形成彌

6、漫性腹膜炎。 4. 闌尾周圍膿腫 化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎穿孔后。被大網(wǎng)膜和周圍腸管包裹粘連，則可形成闌尾周圍膿腫。,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,臨床表現(xiàn),一. 癥狀 1. 腹痛 多起始于臍周或上腹部，位置不固 定，呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。80%的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。 2. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾可出現(xiàn)里急后重和尿頻尿痛。 3. 全身癥狀 早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、口干、出汗等全身感染中毒癥狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時(shí)有寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。,闌尾炎的診治,二.體征,1. 腹部體征 右下腹

7、固定的壓痛點(diǎn)是診斷闌尾炎的重要體征,一般該壓痛點(diǎn)在臍至右髂前上棘連線中、13交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。但可因闌尾位置不同而略有偏移。 2.腹膜刺激征 早期或單純闌尾炎可無腹膜刺激征。當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿壞疽或穿孔時(shí)可因壁腹膜受炎癥刺激而出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛，甚至有腸鳴音減弱或消失等。腹膜刺激征可因炎癥擴(kuò)散而擴(kuò)大,但仍以闌尾部最明顯。,闌尾炎的診治,3.其他體征 （1）結(jié)腸充氣試驗(yàn) 檢查著者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸并逐步向近側(cè)移動(dòng)，將近側(cè)內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。 （2）腰大肌試驗(yàn) 左側(cè)臥將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽性。表明闌尾位置深在盲腸后近腰大肌處。,闌尾炎的診治

8、,（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 仰臥位，右髖、右大腿及膝關(guān)節(jié)前屈90度并內(nèi)旋誘發(fā)右下腹痛為陽性，表明闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。 （4）右下腹腫塊 壞疽性闌尾炎被大網(wǎng)膜或周圍腸管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛性固定腫塊。 （5）直腸指檢 盆腔位闌尾炎，直腸右前方有觸痛。,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,闌尾炎CT圖片,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,急性闌尾炎并糞石,圖14闌尾化膿CT片（偏右上外 ）,糞石,闌尾增粗,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,急性闌尾炎的并發(fā)癥,1. 腹腔膿腫 是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。 2. 內(nèi)、外瘺形成 闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿

9、破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。 3. 門靜脈炎 急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。 4.細(xì)菌性肝膿腫 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能受損、休克。,闌尾炎的診治,闌尾炎如何診斷？,闌尾炎的診治,鑒別診斷,1.內(nèi)科疾病 （1）右下葉肺炎 （ 2）急性心肌梗死 （3）急性胃腸炎 （4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎,闌尾炎的診治,2. 外科疾病,（1）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 （2）急性膽囊炎 （3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 （4）腸梗阻 （5） 急性胰腺炎,闌尾炎的診治,鑒別診斷,3.婦科疾病 （1）急性輸卵管炎和急性盆腔炎 （2）右側(cè)輸卵管妊娠破裂 （3）卵巢

10、囊腫扭轉(zhuǎn),闌尾炎的診治,治療,一.非手術(shù)治療 1、適應(yīng)癥： 急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。 急性闌尾炎發(fā)病已超過72小時(shí)，已形成闌尾周圍膿腫并有局限趨勢者。 2、治療措施：禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，全身應(yīng)用抗生素。 如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。,闌尾炎的診治,二.手術(shù)療法 可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫無法解剖闌尾時(shí)可行闌尾膿腫引流術(shù)。 三.中醫(yī)中藥 治療 治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。,闌尾炎的診治,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,1. 出血 2. 切口感染 3. 粘連性腸梗阻 4. 闌尾殘株炎 5. 糞瘺,闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,

11、闌尾炎的診治,闌尾炎的診治,特殊病人的急性闌尾炎,1.小兒急性闌尾炎：不能清楚提供病史，查體欠合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。 2.妊娠期急性闌尾炎：約80%發(fā)生在妊娠中晚期，因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點(diǎn)隨之升高，腹膜刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。 3.老年人急性闌尾炎：,闌尾炎的診治,第二節(jié) 慢性闌尾炎,慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時(shí)，炎癥刺激引起闌尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能因闌尾腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作。 臨床表現(xiàn) 常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史,

12、此后常有右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，多由于飲食不慎、劇烈運(yùn)動(dòng)或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時(shí)一般無肌緊張和反跳痛。部分病人左側(cè)臥位時(shí)，可觸到索條狀闌尾。,闌尾炎的診治,慢性闌尾炎的X線檢查,X線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵硬，位置不易移動(dòng)，壓痛點(diǎn)相當(dāng)于闌尾部位時(shí)，可診斷為慢性闌尾炎。闌尾腔邊緣粗糙不規(guī)則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連。 鋇劑灌腸檢查闌尾不顯影，且于盲腸的內(nèi)側(cè)壁有充盈缺損區(qū)，卵圓形或橢圓形者，注

13、意區(qū)別闌尾套疊、盲腸息肉。,闌尾炎的診治,治療 手術(shù)治療是唯一有效的方法，在診斷明確后需行闌尾切除術(shù)，并行病理檢查。但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。 （1）慢性闌尾炎確診后，原則上應(yīng)手術(shù)治療，切除病理性闌尾，特別是有急性發(fā)作史的病人，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)診斷可疑的病人或有嚴(yán)重 基礎(chǔ)病的高齡病人，應(yīng)暫行非手術(shù)治療，在門診追蹤觀察。 （2）手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾外觀基本正常，不能輕易只切除闌尾后關(guān)腹，應(yīng)仔細(xì)檢查闌尾附近的組織和器官如回盲部，回腸末段一米，小腸系膜及其淋巴結(jié)。女性病人還應(yīng)仔細(xì)探查盆腔及附件，以防誤診和漏診。 （3）手術(shù)后應(yīng)對(duì) 病人進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪，以了解切除闌尾后的實(shí)際效果,闌尾炎的診治,闌尾 是多余的器官嗎？,傳統(tǒng)的觀念：認(rèn)為闌尾是人類進(jìn)化過程中退化的器官，無重要生理功能。切除闌尾對(duì)機(jī)體無不良影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)闌尾免疫學(xué)和移植外科的發(fā)展，給臨床外科醫(yī)生提