上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療 (2)(實(shí)用課件)

1、,上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療 (2)(實(shí)用課件),上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。 常見的病因?yàn)闈儭㈧o脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象 60歲以上患者死亡率高于中青年人,嘔血與黑糞,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 與下消化道出血相鑒

2、別,外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊 脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài),氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高 腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,發(fā) 熱,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38

3、，可持續(xù)35天； 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,血細(xì)胞變化分析 失血性貧血 出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常,潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等,并發(fā)癥,失血性休克 肝性腦病

4、 腎功能不全 貧血,診斷與鑒別診斷,上消化道大出血的早期識(shí)別 是否是真性上消化道出血 出血量的評(píng)估 出血是否停止的判斷 出血病因和部位的判斷,失血量估計(jì),出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高,診斷和鑒別診斷 在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個(gè)問題：,一、排除消化道以外的出血因素,二、判斷上消化道還是下消化道出血,排除消化道以外的出血因素 1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查

5、。 3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。,判斷上消化道還是下消化道出血,治 療,急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 準(zhǔn)備輸血 出血停止（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） 藥物治療 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療,急性上消化道出血病人的處理流程,一般治療,臥床休息 胃管 測(cè)中心靜脈壓 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏 測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等 靜脈穿刺,臥床休息 保持安靜平臥位 下肢抬高 保

6、持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況 肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況 每小時(shí)尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),糾正失血性休克,積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓 輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90

7、100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,常規(guī)止血藥,止血敏 降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 止血芳酸 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 維生素K1 為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。 去甲腎上腺素 血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。,抑酸藥,H2受體拮抗劑 西咪替?。ㄌ槊溃?雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 蘭索拉唑（達(dá)克普隆） 潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,H對(duì)止血過程

8、的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,PPI與H2拮抗劑作用的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié)) 作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達(dá)穩(wěn)態(tài) 胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無作用 擬酸能力有限 迅速產(chǎn)生耐受性 用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服 胃內(nèi)pH波動(dòng)較大,PPI,H2受體拮抗劑,PPI的作用機(jī)制,降門脈壓藥,

9、血管收縮藥 垂體后葉素 加壓素 血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定 生長(zhǎng)抑素 善寧（人工合成八肽） 施它寧（天然十四肽） 心得安（心率減慢25）,近十余年來，我國(guó)消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降低了死亡率 。,內(nèi)鏡下上消化道出血治療 1.適應(yīng)癥 活動(dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等。 近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。 過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。,2手術(shù)指征 即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有8090%

10、，所以少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。 （1）內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血 （2）嘔血或黑便同時(shí)伴有低血壓的再出血患者 （3）總輸血量超過3200ml,內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備 按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對(duì)于急性出血期病人，應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)。對(duì)于過度緊張或煩躁不合作者，可給予安定510mg肌肉或靜脈注射。但對(duì)嚴(yán)重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動(dòng)過強(qiáng)，可給予解痙劑。,清除胃內(nèi)積血及變換體位 可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時(shí)胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進(jìn)鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談

11、不上治療。 此時(shí)，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無出血病灶及止血治療。,非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療,一消化性潰瘍出血治療 二出血性胃炎 三血管畸形（杜氏?。?四 腫瘤出血,第一部分,1 消化性潰瘍,2 出血性胃炎,3 血管畸形（杜氏?。?4 惡性腫瘤（食道腫瘤）,出血原因,主要方法,局部注射止血 銀夾止血 氬離子激光凝固止血 止血藥物噴灑 微波止血,一消化性潰瘍出血的治療（注射治療) 注射腎上腺素高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點(diǎn)2ml左右，取45點(diǎn)，總量10ml病情需要也可適當(dāng)加量。 2 無水酒精注射 ：出血灶見有血管斷端可在

12、血管斷端周邊取35點(diǎn)同時(shí)在血管內(nèi)注射0.10.2ml總量12ml。 3 1乙氧硬化醇注射：方法同上。每點(diǎn)2ml左右，一般在10ml以內(nèi)。 4 生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無差異。,二出血性胃炎的治療 氬離子激光凝固止血效果較好 微波止血治療 微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過直徑為2.7mm的圓軸導(dǎo)線至組織，首次止血率100。 藥物噴灑止血療法 孟氏液 或 8mg正腎水噴灑,NASIDs所致的糜爛性胃炎,三 血管畸形（杜氏?。?銀夾止血 方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結(jié)扎。 注射止血 如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。,四腫瘤 氬離子激光凝固止血方法 氬激光束直

13、接噴到腫瘤表面病灶止血 微波止血,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊,膽道出血,EST術(shù)后出血,食管賁門粘膜撕裂傷伴出血,靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療,第二部分,一硬化劑注射治療 二套扎治療 三組織粘合劑注射治療,食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，是一個(gè)重要的臨床課題。 近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效 。,一

14、硬化劑注射治療 硬化劑療法的主要作用： 靜脈內(nèi)血栓形成 增厚靜脈管壁 靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。 增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。,硬化劑療法的適應(yīng)癥： 食管靜脈曲張破裂大出血 既往曾接受分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。 重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)者。 硬化劑療法的禁忌癥： 以上胃底靜脈曲張。 (擴(kuò)張的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性成片狀）,常用硬化劑： 1乙氧硬化醇 5魚肝油酸鈉 操作方法：注射方法有3種 1 血管旁硬化法 2 血管內(nèi)硬化法 3 血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法,注射點(diǎn)在賁門連接處上2cm處 ，血管旁注射每點(diǎn)23ml， 靜脈內(nèi)多者達(dá)810ml

15、， 總量不超過30ml 。靜脈旁注射注意不能過深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。,并發(fā)癥： 出血：對(duì)穿刺點(diǎn)出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血?jiǎng)┮话憔涂芍寡?潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無癥狀，34周內(nèi)自愈。 穿孔： 避免注射過深可預(yù)防。 狹窄：避免注射過深、藥物過量可預(yù)防。 其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛， 吞咽困難， 低熱。一般在術(shù)后23天消失。,二、套扎療法 套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后45天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。 適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。

16、,套扎方法： 套扎安全有效，并發(fā)癥少 。 套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動(dòng)式。 多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動(dòng)式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動(dòng)式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進(jìn)行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時(shí)視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。,效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達(dá)98。對(duì)治療食道靜脈曲張，每半月一次，46次，靜脈曲張約85消失。,三、組織粘合劑注射治療 靜脈套扎及硬化對(duì)胃底靜脈瘤破裂出血治療效果差，風(fēng)險(xiǎn)大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。 方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（三明治法） 注意：組織粘合劑注射后，立即用水注射，避免組織粘膜與注射管相連把組織粘合劑從血管內(nèi)帶出，注射時(shí)注意避免對(duì)內(nèi)鏡的損傷。,出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部可見外溢的碘油和組織粘